Les troubles héréditaires de la fonction plaquettaire sont rares et se traduisent par une tendance aux hémorragies durant toute la vie. Le diagnostic est confirmé par les tests d'agrégation plaquettaire. La transfusion plaquettaire est habituellement nécessaire pour contrôler une hémorragie grave.
Le diagnostic des troubles de la fonction plaquettaire nécessite habituellement l'assistance de médecins experts en troubles de la coagulation. Une grande variété de ces troubles peut survenir, avec ou sans thrombopénie.
Une hémostase normale nécessite:
Adhésion plaquettaire
Activation plaquettaire
L'adhésion plaquettaire se produit lorsque les plaquettes se lient au sous-endothélium vasculaire exposé, un processus qui nécessite le facteur de von Willebrand (VWF) et le complexe glycoprotéique plaquettaire Ib/IX (1).
L'activation plaquettaire favorise l'agrégation plaquettaire et la liaison du fibrinogène et nécessite le complexe glycoprotéique plaquettaire IIb/IIIa. L'activation se produit lorsque les plaquettes libèrent de l'adénosine diphosphate (ADP) à partir des granules denses de stockage des plaquettes et convertissent l'acide arachidonique en thromboxane A2 via une réaction médiée par la cyclo-oxygénase. L'ADP libéré agit sur le récepteur P2Y12 d'autres plaquettes, les activant et les recrutant ainsi au niveau du site de la blessure. En outre, l'ADP (et le thromboxane A2) favorise alors les modifications du complexe des glycoprotéines plaquettaires IIb/IIIa, qui à son tour augmente la liaison du fibrinogène, permettant ainsi l'agrégation des plaquettes.
Les troubles héréditaires de la fonction plaquettaire sont suspectés chez les patients présentant des troubles hémorragiques depuis l'enfance, dont la numération plaquettaire et le bilan de coagulation sont normaux, et qui ont parfois des antécédents de saignements chez d'autres membres de la famille. Le diagnostic repose habituellement sur des tests d'agrégation et de sécrétion plaquettaires; cependant, les résultats de ces tests peuvent être très variables et l'interprétation des résultats est souvent peu concluante (voir tableau ). Les tests d'agrégation plaquettaire évaluent la capacité d'agrégation des plaquettes en réponse à l'ajout de divers activateurs (p. ex., collagène, adrénaline, ADP, ristocétine).
Les tests de sécrétion plaquettaire mesurent la libération du contenu des granules denses de stockage après stimulation par ces différents activateurs plaquettaires.
Les études d'agrégométrie plaquettaire ne sont pas fiables lorsque les numérations plaquettaires sont < 100 000/mcL (< 100 × 109/L).
Des panels génétiques sont désormais disponibles pour déterminer lesquelles des centaines de mutations pourraient être impliquées.
Résultats des tests d'agrégation dans les troubles héréditaires de la fonction plaquettaire
Trouble | Collagène, adrénaline, et faible dose d'ADP | ADP à forte dose | Ristocétine |
|---|---|---|---|
Troubles de l'adhésion plaquettaire (p. ex., syndrome de Bernard-Soulier, maladie de von Willebrand) | Normale | Normale | Altérée |
Troubles de l'amplification de l'activation plaquettaire | Altérée | Normale | Normale |
Thrombasthénie (p. ex., perte du récepteur de la glycoprotéine IIb/IIIa) | Absentes | Absentes | Normale ou altérée |
ADP = adénosine diphosphate. | |||
Troubles de l'adhésion plaquettaire
Le syndrome de Bernard-Soulier est un trouble autosomique récessif rare. Il provoque une thrombopénie et réduit l'adhésion plaquettaire via une anomalie du complexe glycoprotéique Ib-IX qui se lie au VWF (facteur von Willebrand) endothélial. Les saignements peuvent être graves. Les plaquettes sont anormalement grandes. Elles ne s'agrègent pas à la ristocétine, mais s'agrègent normalement à l'ADP, au collagène et à l'adrénaline.
De grandes plaquettes associées à des anomalies fonctionnelles surviennent également dans l'anomalie de May-Hegglin, un trouble thrombocytopénique avec des inclusions anormales dans les globules blancs, et dans le syndrome de Chédiak-Higashi.
La transfusion plaquettaire est nécessaire pour contrôler une hémorragie grave dans tous ces troubles.
La maladie de von Willebrand est due à un déficit ou à un défaut du facteur de von Willebrand, qui est nécessaire à l'adhésion des plaquettes. Elle est souvent traitée par la desmopressine ou par le remplacement du facteur von Willebrand par un concentré de facteur VIII inactivé viralement de pureté intermédiaire ou du facteur von Willebrand recombinant. Pour les interventions mineures, telles que les soins dentaires, l'utilisation de l'acide tranexamique suffit souvent à prévenir ou à traiter le saignement.
Troubles de l'activation plaquettaire
Les troubles de l'amplification de l'activation plaquettaire sont les troubles plaquettaires héréditaires les plus fréquents et entraînent des hémorragies de faible abondance. Ils peuvent être dus à un déficit en ADP dans les granules denses plaquettaires (déficit du pool de stockage), à une incapacité à produire du thromboxane A2 à partir de l'acide arachidonique ou à une incapacité des plaquettes à s'agréger entre elles en réponse au thromboxane A2.
Les études d'agrégation plaquettaire montrent des réponses altérées au collagène, à l'adrénaline et à de faibles doses d'ADP, avec une agrégation conservée en réponse à la ristocétine et à de fortes doses d'ADP. Le même tableau peut résulter de l'emploi des AINS ou de l'aspirine, dont l'effet peut persister plusieurs jours. Par conséquent, les tests d'agrégation plaquettaire ne doivent pas être effectués chez les patients qui ont pris ces médicaments au cours des 10 jours précédents.
Thrombasthénie
La thrombasthénie (de Glanzmann) est un trouble autosomique récessif rare qui consiste en une anomalie du récepteur glycoprotéique plaquettaire IIb-IIIa; les plaquettes ne peuvent s'agréger. Les patients peuvent présenter des hémorragies muqueuses graves (p. ex., épistaxis ne cédant qu'après méchage nasal et transfusions de concentrés plaquettaires). Le diagnostic est confirmé par la constatation d'une absence d'agrégation plaquettaire à l'adrénaline, au collagène ou même à des taux élevés d'ADP, mais avec une agrégation transitoire à la ristocétine. La transfusion plaquettaire est habituellement nécessaire pour contrôler une hémorragie grave.
Référence
1. Hayward CPM, Tasneem S. When it's not Glanzmann thrombasthenia or Bernard-Soulier syndrome: diagnosing other qualitative platelet disorders. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2025;2025(1):137-146. doi:10.1182/hematology.2025000699
