Chez une personne saine, un équilibre homéostatique existe entre les mécanismes procoagulants (coagulation) et les mécanismes anticoagulants et fibrinolytiques. De nombreux facteurs génétiques, acquis et environnementaux peuvent modifier l'équilibre en faveur de la coagulation, provoquant la formation pathologique de thrombus dans les veines (p. ex., une thrombose veineuse profonde), les artères (p. ex., infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique) ou les cavités cardiaques. Les thrombus peuvent empêcher le passage du flux sanguin à leurs niveaux ou se détacher et emboliser pour obstruer un vaisseau sanguin à distance (p. ex., embolie pulmonaire, accident vasculaire cérébral ischémique).
Étiologie des troubles thrombotiques
Les anomalies génétiques qui augmentent le risque de thrombose veineuse comprennent les suivantes
Mutation du facteur V Leiden qui entraîne une résistance à la protéine C activée (APC)
La protéine Z, une protéine vitamine K dépendante, facilite l'inactivation du facteur de coagulation Xa. Un déficit ou un dysfonctionnement de la protéine Z prédispose à la thrombose veineuse (principalement chez les patients qui ont aussi d'autres anomalies de la coagulation). Cependant, la mesure de son activité n'est pas disponible dans la plupart des laboratoires.
Les défauts acquis prédisposent également à la thrombose veineuse et artérielle (voir tableau Causes acquises de thromboembolie).
D'autres anomalies et facteurs environnementaux peuvent augmenter le risque thrombotique, en particulier s'ils sont associés avec l'une des anomalies génétiques mentionnées plus haut.
Symptomatologie des troubles thrombotiques
Les manifestations courantes d'un trouble thrombotique comprennent la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire inexpliquées. Une thrombophlébite superficielle peut également se développer. D'autres conséquences peuvent être une thrombose artérielle (p. ex., provoquant un accident vasculaire cérébral ou une ischémie mésentérique). Les symptômes dépendent de la localisation du thrombus, comme dans les exemples suivants:
Douleur thoracique et dyspnée: possible embolie pulmonaire ou infarctus du myocarde
Chaleur, rougeur et augmentation de volume d'une jambe: thrombose veineuse profonde
Faiblesse/engourdissement d'un côté du corps, problèmes pour parler, et problèmes d'équilibre et de marche: possible accident vasculaire cérébral ischémique
Douleurs abdominales: possible thrombose splanchnique artérielle ou veineuse
La plupart des troubles héréditaires ne provoque un risque accru de thrombose qu'à l'âge adulte, bien que des caillots puissent se former à tout âge. Les femmes peuvent avoir une anamnèse de plusieurs avortements spontanés.
Diagnostic des troubles thrombotiques
Les bilans diagnostiques des troubles thrombotiques sont résumés ailleurs dans LE MANUEL en fonction de la localisation du thrombus (p. ex., thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, accident vasculaire ischémique). Les patients qui font un événement thromboembolique en l'absence d'explication clinique évidente peuvent avoir l'une des entités prédisposantes génétiques ou acquises décrites ci-dessous. Il est souvent utile de faire appel à un hématologue pour trier dans le tableau impressionnant des possibilités diagnostiques.
Facteurs prédisposants
La présence de facteurs prédisposants doit toujours être recherchée. Dans certains cas, l'existence d'un facteur prédisposant est cliniquement évidente (p. ex., chirurgie ou traumatisme récent, immobilisation prolongée, tumeurs malignes, infection, maladie médicale, athérosclérose généralisée). Si aucun facteur prédisposant n'est évident, un bilan plus approfondi doit être envisagé en cas de
Des antécédents familiaux de thrombose veineuse (parent au premier degré ayant eu une thromboembolie veineuse avant l'âge de 50 ans)
Répétition des thromboses veineuses
Thrombose veineuse ou artérielle avant l'âge de 50 ans
Sites inhabituels de thrombose veineuse (p. ex., sinus caverneux, veines splanchniques)
Plus de la moitié des patients qui présentent une thrombose veineuse profonde spontanée sont porteurs d'une prédisposition génétique. Cependant, dans de nombreux cas, l'identification d'un état thrombophilique héréditaire n'influence pas le traitement. Par conséquent, les lignes directrices de la société suggèrent des tests ciblés chez les patients à haut risque de thrombophilie héréditaire (1, 2).
Les examens permettant la mise en évidence de facteurs constitutionnels et acquis prédisposants comprennent des tests spécifiques qui mesurent la quantité ou l'activité des anticoagulants physiologiques présents dans le plasma et la recherche des anomalies génétiques spécifiques, comme suit:
Test de coagulation pour l'anticoagulant lupique
Test de coagulation pour la résistance à la protéine C activée
Test génétique pour le facteur V Leiden
Test génétique de recherche de la mutation du gène de la prothrombine (G20210A)
Activité des facteurs VIII, IX et XI
Dosage fonctionnel de l'antithrombine
Analyse fonctionnelle de la protéine C
Analyse fonctionnelle de la protéine S
Tests antigéniques de la protéine S totale ou libre.
Mesure des taux plasmatiques d'homocystéïne
Tests immunoenzymatiques pour doser les anticorps antiphospholipides
Références pour le diagnostic
1. National Institute on Health and Care Excellence (NICE): Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. NICE guideline [NG 158]. 26 mars 2020.
2. Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020;4(19):4693-4738. doi:10.1182/bloodadvances.2020001830
Traitement des troubles thrombotiques
Le traitement des thromboses est vu ailleurs dans LE MANUEL, selon la topographie de la thrombose.
Une anticoagulation est souvent nécessaire. Chez les patients nécessitant une hospitalisation, l'anticoagulation commence généralement par de l'héparine non fractionnée ou de l'héparine de bas poids moléculaire (1, 2). Chez les patients qui peuvent être traités en ambulatoire, des anticoagulants oraux directs ou la warfarine sont utilisés (1, 2, 3).
Les anticoagulants oraux à action directe comprennent les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) et un inhibiteur direct de la thrombine (dabigatran). Contrairement à la warfarine, les anticoagulants oraux à action directe ne nécessitent pas de surveillance biologique régulière et certains de ces médicaments (apixaban, rivaroxaban) peuvent être utilisés dans le traitement aigu sans anticoagulation parentérale initiale. Contrairement à la warfarine, les anticoagulants oraux à action directe ont un potentiel moindre d'interactions médicamenteuses et leur efficacité n'est pas influencée par l'alimentation.
En cas de saignement mettant en jeu le pronostic vital, les agents d'inversion des anticoagulants oraux à action directe comprennent des antidotes ciblés (idarucizumab pour le dabigatran; andexanet alfa pour les inhibiteurs du facteur Xa) ainsi que des agents prohémostatiques non spécifiques tels que les concentrés de complexes de prothrombine qui contiennent les facteurs VII, IX, X et de la prothrombine (1, 4, 5). La warfarine est inversée par la vitamine K et le concentré de complexe prothrombinique.
Un inconvénient majeur des anticoagulants oraux directs est leur coût.
Références pour le traitement
1. Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report [published correction appears in Chest 2022 Jul;162(1):269]. Chest 2021;160(6):e545-e608. doi:10.1016/j.chest.2021.07.055
2. Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020;4(19):4693-4738. doi:10.1182/bloodadvances.2020001830
3. National Institute on Health and Care Excellence (NICE): Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. NICE guideline [NG 158]. 26 mars 2020.
4. Cuker A, Burnett A, Triller D, et al: Reversal of direct oral anticoagulants: Guidance from the Anticoagulation Forum. Am J Hematol 94:697–709, 2019.
5 Frontera JA, Lewin JJ 3rd, Rabinstein AA, et al. Guideline for Reversal of Antithrombotics in Intracranial Hemorrhage: A Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society and Society of Critical Care Medicine. Neurocrit Care. 2016;24(1):6-46. doi:10.1007/s12028-015-0222-x
