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Infections clostridiennes intra-abdominales et pelviennes

Par

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Dernière révision totale sept. 2019| Dernière modification du contenu sept. 2019
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Les clostridium, surtout Clostridium perfringens, sont fréquents dans des infections mixtes extra-abdominales dues à une rupture des viscères ou à une maladie pelvienne inflammatoire. Les symptômes de l'infection abdominale peuvent comprendre de la fièvre, une douleur et une sensibilité; les symptômes de l'infection pelvienne peuvent comprendre un écoulement nauséabond. Le diagnostic repose sur la coloration de Gram et la culture. Le traitement repose sur la pénicilline et la mise à plat chirurgicale.

Les infections clostridiennes de l'abdomen et du bassin sont graves et parfois mortelles.

Clostridium spp est un saprophyte fréquent de l'appareil digestif et est présent dans de nombreuses infections abdominales, généralement associé à d'autres microrganismes entériques. Les clostridia sont souvent les agents primitifs dans les conditions suivantes:

  • Cholécystite emphysémateuse

  • Gangrène gazeuse de l'utérus (qui peut se produire après l'accouchement et qui était auparavant fréquente après un avortement septique)

  • Certaines autres infections des voies génitales féminines (abcès tubo-ovariens, pelviens et utérins)

  • Infection après la perforation dans le carcinome du côlon

Les principaux microrganismes sont C. perfringens et dans le cas du cancer du côlon, C. septicum. Le microrganisme produit des exotoxines (lécithinases, hémolysines, collagénases, protéases, lipases) qui peuvent provoquer une nécrose. La formation de gaz est fréquente. La septicémie clostridienne peut entraîner une anémie hémolytique car la lécithinase (alpha-toxine) perturbe les membranes des globules rouges. L'hémolyse sévère, la nécrose musculaire et les effets toxiques peuvent entraîner une insuffisance rénale aiguë.

Symptomatologie

Les symptômes des infections clostridiennes sont semblables à d'autres infections abdominales (p. ex., douleur, fièvre, douleur abdominale et manifestations toxiques). Les patientes qui ont une infection de l'utérus peuvent avoir des pertes vaginales sanglantes et nauséabondes et parfois des gaz s'échappent du col de l'utérus. Exceptionnellement, une nécrose tubulaire aiguë se développe.

Sepsis

Le sepsis peut être une complication d'infections clostridiennes intra-abdominales ou utérines. Les premiers symptômes peuvent inclure de la fièvre, des frissons, des vomissements, une diarrhée, des douleurs abdominales, de l'hypotension, une tachycardie, un ictère, une cyanose et une oligurie.

Chez 7 à 15% des patients présentant un sepsis dû à C. perfringens survient une hémolyse intravasculaire aiguë massive. Ces patients présentent un ictère et le sérum et l'urine sont teintés de rouge. Des sphérocytes, des cellules fantômes, et parfois C. perfringens, peuvent être observés dans un frottis sanguin coloré. Les hémocultures sont positives C. perfringens.

Le sepsis à Clostridium peut entraîner une défaillance multiviscérale, souvent fatale et souvent dans les 24 h suivant l'hospitalisation.

Diagnostic

  • Coloration de Gram et culture

Un diagnostic précoce des infections à Clostridium nécessite une grande attention. Des colorations de Gram précoces et répétées et des cultures du site infectieux, du pus, des leucorrhées et du sang sont indiquées. La coloration de Gram de l'écoulement de la plaie montre des bacilles Gram-positifs; les cellules polynucléaires sont absentes.

C. perfringens pouvant parfois être isolé à partir du vagin ou de lochies saines, les cultures ne sont pas spécifiques.

Les rx peuvent montrer une production locale de gaz (p. ex., dans l'arbre biliaire, la paroi vésiculaire ou l'utérus).

Traitement

  • Débridement chirurgical

  • Pénicilline à forte dose (ou carbapénèmes, bêta-lactames/inhibiteurs de la bêta-lactamase, métronidazole ou clindamycine)

Le traitement des infections abdominales et pelviennes à Clostridium consiste en une mise à plat chirurgicale et de la pénicilline G 5 millions d'unités IV toutes les 6 h pendant au moins 1 semaine. Comme alternative, des carbapénèmes, des inhibiteurs de bêta-lactame/bêta-lactamase, du métronidazole ou de la clindamycine peuvent être utilisés. L'exérèse d'un organe (p. ex., hystérectomie) peut être nécessaire et salvatrice si le débridement par curetage s'avère insuffisant.

Si une nécrose tubulaire aiguë se manifeste, la dialyse est nécessaire.

L'utilité de l'oxygène hyperbare n'a pas été établie.

Points clés

  • Les infections clostridiennes de l'abdomen et du bassin sont graves et parfois mortelles.

  • Comme d'autres infections abdominales, les infections abdominales à Clostridium provoquent des douleurs, de la fièvre et les patients ont un aspect toxique.

  • Les patientes qui ont une infection clostridiale de l'utérus peuvent avoir des pertes vaginales sanglantes et nauséabondes et parfois des gaz s'échappent du col de l'utérus.

  • Le diagnostic précoce des infections à Clostridium nécessite d'y penser, ainsi que des cultures des prélèvements au niveau du site, des prélèvements de pus, des lochies et des hémocultures.

  • Traiter par un débridement chirurgical et de la pénicilline à haute dose ou d'autres antibiotiques (carbapénèmes, bêta-lactames/inhibiteurs de bêta-lactamase, métronidazole, clindamycine).

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