Les antibiotiques polypeptidiques agissent par rupture des parois cellulaires bactériennes.
La bacitracine est un antibiotique polypeptidique qui inhibe la synthèse de la paroi cellulaire et est active contre les microrganismes Gram positifs.
La colistine (polymyxine E) et la polymyxine B sont des antibiotiques polypeptidiques cationiques qui désorganisent la membrane cellulaire externe des bactéries en se liant à la membrane anionique externe, neutralisant ainsi la toxicité des bactéries et provoquant la mort des cellules bactériennes.
Le méthane sulfonate de colistine (colistiméthate sodique) est une préparation parentérale d'un promédicament qui est transformé en colistine dans le sang et l'urine. Le colistiméthate sodique est moins toxique que la colistine.
Les polypeptides autres que la colistine sont généralement utilisés localement; leur absorption systémique est négligeable.
Résistance
La résistance à la colistine et à la polymyxine B est généralement acquise via des modifications du fragment lipidique A du lipopolysaccharide de la membrane externe; ces modifications induisent une surface cellulaire chargée plus positivement, qui manque d'affinité pour les polymyxines chargées positivement. La résistance acquise peut être véhiculée par des éléments génétiques mobiles (p. ex., le plasmide mcr-1, 2, 3 [plasmid-mediated colistin resistance]), augmentant le risque de transfert horizontal. La résistance croisée entre la colistine et la polymyxine B est proche de 100%.
Indications des antibiotiques polypeptidiques
Les polypeptides sont utilisés dans différents types d'infections (voir tableau Certaines utilisations cliniques des polypeptides).
La bacitracine est principalement utilisée comme un traitement topique pour
Infections cutanées superficielles causées par Staphylococcus aureus
La polymyxine B et la colistine ont une activité bactéricide rapide et concentration-dépendant contre
La plupart des bacilles Gram négatifs aérobies et facultatifs, y compris Pseudomonas aeruginosa et Acinetobacter spp
Ces médicaments ne sont pas actifs contre Proteus, Providencia, Burkholderia, et Serratia spp et certains anaérobies obligatoires, y compris les Bacteroides fragilis et les bactéries à Gram positif (1).
La prévalence croissante des bacilles Gram négatifs extensivement résistants aux médicaments dans les hôpitaux a conduit à une résurgence de l'utilisation de la colistine IV dans les infections systémiques graves (p. ex., la pneumonie associée à la ventilation, les bactériémies). Cependant, la polymyxine B et la colistine IV ne doivent généralement être utilisées que s'il n'existe pas d'options moins toxiques. Lorsque des polymyxines sont utilisées, elles doivent être utilisées en association avec d'autres médicaments tels que le méropénem et non en monothérapie. La colistine est souvent associée à d'autres antibiotiques pour traiter les infections causées par des bactéries multirésistantes; l'efficacité de ces associations n'a pas encore été rigoureusement évaluée dans des essais cliniques. Certains des nouveaux médicaments bêta-lactames combinés plus des inhibiteurs sont préférables à la thérapie à base de polymyxine dans la mesure du possible.
Certaines utilisations cliniques des polypeptides
Préparation | Utilisations | Commentaires |
|---|---|---|
Associations | ||
Une pommade contenant de la bacitracine associée à de la néomycine et/ou à de la polymyxine B | Plaies cutanées surinfectées | — |
Pulvérisation contenant de la néomycine, de la bacitracine et de la polymyxine | Prévention des infections de plaies opératoires | Semble utile |
La polymyxine B est disponible en pommades ophtalmiques, en solutions contenant d'autres antimicrobiens (p. ex., bacitracine, néomycine, triméthoprime/sulfaméthoxazole) et des corticostéroïdes | Usage ophtalmique | Taux significativement améliorés de rémission clinique précoce (bien que la conjonctivite bactérienne aiguë soit souvent autolimitée) |
Suspension otique avec polymyxine B, néomycine et hydrocortisone ou colistine, néomycine et hydrocortisone | Otite externe (souvent due à Pseudomonas aeruginosa) | Cliniquement efficace, mais pourrait ne pas être plus efficace que l'acide acétique à 2% associé à l'hydrocortisone Chez les patients porteurs d'un tube de tympanostomie ou d'une perforation tympanique connue, on doit utiliser une préparation topique non ototoxique (sans aminoside ni alcool) |
Bacitracine | ||
Topique | Éradication du portage nasal de Staphylococcus aureus | Moins efficace que d'autres traitements |
Colistine | ||
Méthane sulfonate de colistine en aérosol (colistiméthate de sodium) | Parfois, pneumopathies nosocomiales à bacilles Gram négatifs multirésistants aux médicaments | Associé à moins d'effets indésirables (p. ex., constriction thoracique, irritation de la gorge, toux) que le sulfate de colistine |
Sulfate de colistine en aérosol | Même que le méthane sulfonate de colistine en aérosol | Peut être bénéfique chez les patients mucoviscidosiques ou dans les pneumonies nosocomiales (sous ventilation assistée ou non) en raison de bactéries Gram négatives multirésistantes |
Colistiméthate de sodium parentéral | Infections graves dues à des bacilles Gram négatifs multi-résistants tels que P. aeruginosa ou Acinetobacter spp | Dose réduite en cas d'insuffisance rénale |
Polymyxine B | ||
Solutions | Irrigation génito-urinaire | — |
Parentéral | Infections graves dues à des bacilles Gram négatifs multi-résistants tels que P. aeruginosa ou Acinetobacter spp | — |
Référence pour les indications
1. Lenhard JR, Bulman ZP, Tsuji BT, Kaye KS: Shifting gears: The future of polymyxin antibiotics. Antibiotics (Basel) 8(2):42, 2019. doi: 10.3390/antibiotics8020042
Contre-indications des antibiotiques polypeptidiques
Tous les polypeptides sont contre-indiqués chez les patients qui y sont allergiques.
Lorsque cela est possible, le colistiméthate de sodium et la polymyxine B ne doivent pas être administrés simultanément avec des médicaments qui bloquent la jonction neuromusculaire (p. ex., rocuronium) ou sont néphrotoxiques (p. ex., aminosides).
Utilisation pendant la grossesse et l'allaitement
La bacitracine peut présenter un risque minime pendant la grossesse et l'allaitement du fait d'une faible absorption systémique; cependant, la sécurité d'utilisation dans ce contexte n'a pas été établie.
La polymyxine B n'a pas été évaluée de manière adéquate dans les études sur la reproduction animale. Aucune étude bien contrôlée n'a été réalisée chez la femme enceinte. La sécurité de la polymyxine B chez la femme enceinte n'a pas été déterminée.
Les études sur la reproduction animale effectuées avec la colistine méthane sulfonate (CMS) ont démontré certains risques. Les données relatives à la grossesse chez la femme sont inadéquates. On ignore si la colistine ou la colistine méthane sulfonate (CMS) pendant l'allaitement est sans danger.
Effets indésirables des antibiotiques polypeptidiques
Les effets indésirables des polypeptides comprennent
La néphrotoxicité
La neurotoxicité centrale et périphérique
Les polymyxines sont néphrotoxiques. Le colistiméthate de sodium et la polymyxine B peuvent provoquer des paresthésies péribuccales et des membres, des vertiges, des troubles de l'élocution, une faiblesse musculaire et des difficultés respiratoires dues à un blocage neuromusculaire, en particulier en cas d'insuffisance rénale.
Considérations posologiques pour les antibiotiques polypeptidiques
La colistine ayant été libérée avant l'avènement des analyses pharmacocinétique/pharmacodynamiques modernes, le dosage approprié n'a pas été étudié de façon aussi rigoureuse que pour de nombreux antibiotiques modernes. En outre, les fabricants n'utilisent pas une méthode uniforme de description de la quantité de médicament; certains utilisent des unités internationales et d'autres utilisent des milligrammes d'activité de base colistine ou des milligrammes de colistiméthate réel.
Quelles que soient les unités utilisées, de nombreux experts estiment que la dose recommandée par le fabricant de 2,5 à 5 mg/kg d'activité colistine base par jour répartis en 2 à 4 doses est trop faible et recommandent des protocoles posologiques plus importants dont l'utilisation d'une dose de charge (1). Cependant, la néphrotoxicité dépend des doses et devient plus préoccupante lorsque ces dernières sont plus élevées. Il faut discuter avec un expert en posologie.
Références pour les dosages
1. Nation RL, Garonzik SM, Thamlikitkul V, et al: Dosing guidance for intravenous colistin in critically-ill patients. Clin Infect Dis 64:565–571, 2017. doi: 10.1093/cid/ciw839
