La blastomycose est une maladie pulmonaire due à l'inhalation des spores du genre fongique dimorphique Blastomyces. Deux espèces principales ont été identifiées : B. dermatitidis et B. gilchristii. Parfois, les champignons se propagent par voie hématogène, provoquant une maladie extrapulmonaire. Les symptômes correspondent soit à une pneumonie, soit à une dissémination à des organes multiples, le plus souvent la peau. Le diagnostic est principalement clinique, et/ou par la radiographie de thorax et confirmé par l'identification des champignons par les examens de laboratoire. En cas d'infections légères à modérées qui n'impliquent pas le système nerveux central et ne nécessitent pas d'hospitalisation, l'itraconazole est le traitement recommandé. En cas d'infection sévère, le traitement débute par une formulation lipidique d'amphotéricine B. Après l'amélioration clinique, les patients peuvent passer à l'itraconazole.
La blastomycose est une maladie rare. Dans un rapport provenant des États-Unis, 240 cas de blastomycose ont été signalés en 2019, et les taux d'hospitalisation étaient élevés (65%) (1). Elle touche principalement les adultes et se caractérise par une prédominance masculine marquée, représentant environ 70% des cas. Cette prédominance reflète probablement des expositions professionnelles et/ou récréatives sélectives (chez les hommes) aux sols humides et à la végétation en décomposition, qui sont les principaux réservoirs. Une variation saisonnière a été observée, avec une légère augmentation des cas pendant les mois d'hiver.
Blastomyces se développe sous forme de moisissure à température ambiante dans un sol enrichi d'excréments d'animaux et dans de la matière organique acide, humide et en décomposition, souvent près des rivières.
En Amérique du Nord, les régions d'endémies de la blastomycose comprennent:
Les vallées de l'Ohio et du Mississippi (s'étendant vers les États du milieu de la côte atlantique et du Sud-est des États-Unis)
Le Nord du Midwest,
Le nord de l'État de New York (vallée de la rivière Mohawk)
Le Sud du Canada
Rarement, l'infection peut survenir au Moyen-Orient et en Afrique.
Des personnes immunocompétentes peuvent contracter cette infection. Bien que la blastomycose puisse être plus fréquente et plus grave chez les patients immunodéprimés que chez les patients immunocompétents, c'est une infection opportuniste moins courante dans l'ensemble que l'histoplasmose ou la coccidioïdomycose.
Deux espèces principales ont été identifiées : B. dermatitidis et B. gilchristii. Bien que ces espèces soient morphologiquement indiscernables, elles sont génétiquement des espèces distinctes. Les deux espèces causent une maladie clinique similaire.
Dans les poumons, les spores inhalées se transforment en grandes (15 à 20 micromètres) levures invasives, qui forment des bourgeons caractéristiques à base large. L'infection peut rester confinée aux poumons ou se disséminer par voie hématogène. L'infection hématogène peut causer des infections focales dans de nombreux organes, dont la peau, la prostate, l'épididyme, les testicules, les vésicules séminales, les reins, les vertèbres, la tête des os longs, les tissus sous-cutanés, le système nerveux central, la muqueuse orale ou nasale, la thyroïde, les ganglions et la moelle osseuse.
(Voir aussi Revue générale des infections mycosiques.)
Référence générale
1. Smith DJ, Williams SL; Endemic Mycoses State Partners Group, Benedict KM, Jackson BR, Toda M. Surveillance for Coccidioidomycosis, Histoplasmosis, and Blastomycosis - United States, 2019. MMWR Surveill Summ. 2022;71(7):1-14. Published 2022 Aug 19. doi:10.15585/mmwr.ss7107a1
Symptomatologie de la blastomycose
Blastomycose pulmonaire
La blastomycose pulmonaire peut être asymptomatique ou entraîner une maladie aiguë, autolimitée, avec une évolution spontanément favorable, qui est rarement décelée. Elle peut également commencer insidieusement et se développer en maladie chronique évolutive. Un épanchement pleural se produit parfois.
Les symptômes comprennent une toux intermittente sèche ou productive, une douleur thoracique, une dyspnée, de la fièvre, des frissons et des sueurs profuses. Certains patients présentent des infections rapidement évolutives et peuvent développer un syndrome de détresse respiratoire aigu.
La présentation clinique non spécifique et les résultats radiologiques de la blastomycose pulmonaire peuvent imiter une pneumonie bactérienne, entraînant des retards diagnostiques et le risque d'un traitement inapproprié ou retardé.
Blastomycose extrapulmonaire disséminée
Dans la blastomycose extrapulmonaire disséminée, les symptômes dépendent de l'organe atteint.
Les lésions cutanées sont le site de dissémination le plus fréquent; elles peuvent être isolées ou multiples et peuvent survenir avec ou sans atteinte pulmonaire cliniquement évidente. Habituellement, les lésions cutanées apparaissent d'abord sous forme de papules ou de papulopustules sur les surfaces découvertes et s'étendent lentement. De petits abcès indolores se développent sur les bords en progression. Des papules verruqueuses irrégulières peuvent apparaître à la surface. Parfois, des bulles peuvent se développer. L'extension de la plaque s'accompagne d'un aspect de cicatrisation centrale atrophique caractéristique. La lésion complètement développée apparaît comme une plaque verruqueuse surélevée, habituellement ≥ 2 cm de largeur habituellement avec un bord abrupt, rouge pourpre, avec de nombreux abcès. Une ulcération peut survenir en cas de surinfection bactérienne.
L'infection hématogène peut causer des infections focales dans de nombreux organes, dont la peau, la prostate, l'épididyme, les testicules, les vésicules séminales, les reins, les vertèbres, la tête des os longs, les tissus sous-cutanés, le système nerveux central, la muqueuse orale ou nasale, la thyroïde, les ganglions et la moelle osseuse.
Cette image montre une lésion cutanée ulcéreuse surélevée, en croûte, irrégulièrement bordée avec de petits micro-abcès à la périphérie de la lésion.
Cette image montre une lésion cutanée ulcéreuse surélevée, en croûte, irrégulièrement bordée avec de petits micro-abcès
© Springer Science+Business Media
La blastomycose extrapulmonaire peut affecter la peau. Les lésions cutanées se manifestent sous forme de papules, de pustules ou de bulles. Cette photo montre une lésion cutanée bulleuse.
La blastomycose extrapulmonaire peut affecter la peau. Les lésions cutanées se manifestent sous forme de papules, de pu
Image courtoisie de the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
La blastomycose extrapulmonaire peut être observée dans la peau ou les organes génitaux. Les lésions cutanées peuvent développer des papilles verruqueuses ou un aspect verruqueux. Cette photo montre une lésion cutanée verruqueuse.
La blastomycose extrapulmonaire peut être observée dans la peau ou les organes génitaux. Les lésions cutanées peuvent d
Image courtoisie de www.doctorfungus.org © 2005.
Cette image montre une lésion cutanée ulcéreuse surélevée, en croûte, irrégulièrement bordée avec de petits micro-abcès à la périphérie de la lésion.
Cette image montre une lésion cutanée ulcéreuse surélevée, en croûte, irrégulièrement bordée avec de petits micro-abcès
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La blastomycose extrapulmonaire peut affecter la peau. Les lésions cutanées se manifestent sous forme de papules, de pustules ou de bulles. Cette photo montre une lésion cutanée bulleuse.
La blastomycose extrapulmonaire peut affecter la peau. Les lésions cutanées se manifestent sous forme de papules, de pu
Image courtoisie de the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
La blastomycose extrapulmonaire peut être observée dans la peau ou les organes génitaux. Les lésions cutanées peuvent développer des papilles verruqueuses ou un aspect verruqueux. Cette photo montre une lésion cutanée verruqueuse.
La blastomycose extrapulmonaire peut être observée dans la peau ou les organes génitaux. Les lésions cutanées peuvent d
Image courtoisie de www.doctorfungus.org © 2005.
Si des lésions osseuses se développent, les zones sus-jacentes peuvent parfois montrer des signes d'inflammation tels que l'œdème, la chaleur et la sensibilité.
Les lésions génitales chez l'homme provoquent le plus souvent une prostatite et une épididymite associées à un œdème douloureux de l'épididyme, une sensation de tension périnéale profonde ou une douleur de la prostate au toucher rectal. Les lésions génitales chez la femme sont moins fréquentes et peuvent provoquer un abcès tubo-ovarien, une endométrite et une salpingite.
L'atteinte du système nerveux central peut se manifester sous la forme d'un abcès cérébral, d'un abcès épidural, ou d'une méningite.
Diagnostic de blastomycose
Radiographie thoracique
Cultures et frottis fongiques
Antigène urinaire et sérique de Blastomyces
Diagnostic moléculaire
Si une blastomycose est suspectée, une radiographie de thorax doit être réalisée. Un infiltrat focal ou diffus peut être présent, parfois sous forme d'une bronchopneumonie qui diffuse à partir du hile. Ces images doivent être différenciées d'autres causes de pneumonie (p. ex., bactéries, autres mycoses, tuberculose pulmonaire, tumeurs).
Les lésions cutanées peuvent être confondues avec la sporotrichose, la tuberculose ou encore le carcinome basocellulaire. L'atteinte génitale peut simuler la tuberculose.
La radiographie de gauche montre une consolidation du lobe inférieur droit qui a été confondue avec une pneumonie bactérienne. La radiographie de droite, prise trois semaines plus tard, montre la progression de la maladie avec des opacités bilatérales de l'espace aérien et une consolidation dense dans le poumon inférieur droit.
Images courtesy of Paschalis Vergidis, MD, MSc.
Le diagnostic peut être établi par culture du matériel infecté ou par visualisation microscopique directe de l'organisme dans des prélèvements cytologiques ou histopathologiques (1). La culture de Blastomyces peut représenter un risque biologique grave pour le personnel de laboratoire, le laboratoire doit donc être informé du diagnostic suspecté. L'aspect caractéristique du microrganisme à l'examen microscopique des tissus ou des expectorations, permet également fréquemment le diagnostic.
La sérologie n'est pas sensible mais est utile si elle est positive (2).
Un test antigénique urinaire est utile, mais la réactivité croisée avec Histoplasma est élevée.
Les tests moléculaires diagnostiques (p. ex., polymérase chain reaction [PCR]) peuvent faciliter le diagnostic.
Références pour le diagnostic
1. Chapman SW, Dismukes WE, Proia LA, et al. Clinical practice guidelines for the management of blastomycosis: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008;46(12):1801-1812. doi:10.1086/588300
2. Martynowicz MA, Prakash UB. Pulmonary blastomycosis: an appraisal of diagnostic techniques. Chest. 2002;121(3):768-773. doi:10.1378/chest.121.3.768
Traitement de la blastomycose
Pour une maladie légère à modérée (y compris l'atteinte cutanée), l'itraconazole
En cas d'infection sévère mettant en jeu le pronostic vital, l'amphotéricine B liposomale
Le traitement de la blastomycose dépend de la gravité de l'infection.
En cas de maladie légère à modérée qui n'implique pas le système nerveux central et ne nécessite pas d'hospitalisation, l'itraconazole par voie orale pendant 6 à 12 mois est utilisé (1). Bien que généralement moins efficace, le fluconazole à haute dose peut être essayé chez les patients intolérants à l'itraconazole présentant une maladie légère.
Pour la maladie cutanée légère à modérée, l'itraconazole est recommandé.
En cas d'infection sévère mettant en jeu le pronostic vital, l'amphotéricine B IV (liposomale) est habituellement efficace (1). Il est administré 1 fois/jour pendant 1 à 2 semaines ou jusqu'à ce qu'une amélioration soit constatée.
Le traitement est remplacé par l'itraconazole par voie orale une fois que les patients s'améliorent.
Les patients atteints de blastomycose du système nerveux central, les patientes enceintes et les patients immunodéprimés doivent être traités par amphotéricine B liposomale IV, en utilisant le même schéma posologique que pour les infections mettant en jeu le pronostic vital.
Le voriconazole, l'isavuconazonium et le posaconazole sont actifs contre Blastomyces, mais les données cliniques sont limitées et le rôle de ces médicaments n'a pas encore été défini.
Le pronostic de la blastomycose cutanée est généralement favorable avec un traitement antifongique approprié. Sans traitement, la blastomycose évolue habituellement lentement et, dans de rares cas, peut être finalement fatale.
Référence pour le traitement
1. Chapman SW, Dismukes WE, Proia LA, et al: Clinical practice guidelines for the management of blastomycosis: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 46(12):1801-1812, 2008. doi: 10.1086/588300
Points clés
L'inhalation de spores du champignon dimorphique Blastomyces peut provoquer une maladie pulmonaire et, moins fréquemment, une infection disséminée (en particulier de la peau).
En Amérique du Nord, la blastomycose est endémique dans la région des Grands Lacs et les vallées de l'Ohio et du Mississippi (s'étendant aux États du middle Atlantic et du Sud-est).
Le diagnostic repose sur les cultures du matériel infecté; les tests sérologiques ne sont pas très sensibles mais utiles s'ils sont positifs.
Les formes légères ou modérées sont traitées par l'itraconazole.
En cas de maladie sévère, administrer de l'amphotéricine B liposomale.
