La paracoccidioïdomycose est une mycose évolutive des poumons, de la peau, des muqueuses, des ganglions et des organes, due à Paracoccidioides brasiliensis. Les symptômes comprennent des ulcérations cutanées, une adénite et une douleur due à l'atteinte d'organes abdominaux. Le diagnostic est clinique et microscopique, confirmé par la culture. Le traitement repose sur les dérivés azolés (p. ex., l'itraconazole), l'amphotéricine B ou les sulfamides.
(Voir aussi Revue générale des infections mycosiques.)
La paracoccidioïdomycose survient principalement dans des foyers discrets en Amérique du Sud et Centrale, le plus souvent chez les hommes âgés de 40 à 50 ans, en particulier les travailleurs agricoles des régions endémiques rurales, notamment au Brésil (1). Elle est rare aux États-Unis.
Bien qu'il s'agisse d'une infection opportuniste relativement rare, la paracoccidioïdomycose est parfois observée chez les patients immunodéprimés, mais elle survient rarement chez ceux qui ont une infection VIH avancée.
Bien que les sources environnementales de Paracoccidioides brasiliensis restent inconnues, on suppose qu'il se développe dans la terre sous forme de moisissure, les infections étant dues à l'inhalation des conidies (spores produites par la forme mycélienne du champignon). Les conidies se transforment en levures invasives dans les poumons et diffusent vers les autres localisations par voie hématogène et lymphatique.
Référence générale
1. Blotta MH, Mamoni RL, Oliveira SJ, et al. Endemic regions of paracoccidioidomycosis in Brazil: a clinical and epidemiologic study of 584 cases in the southeast region. Am J Trop Med Hyg. 1999;61(3):390-394. doi:10.4269/ajtmh.1999.61.390
Symptomatologie de la paracoccidioïdomycose
La plupart des personnes qui inhalent des conidies de P. brasiliensis développent une infection pulmonaire asymptomatique.
La maladie symptomatique se manifeste généralement par une pneumonie aiguë, qui peut se résoudre spontanément. Les infections cliniquement apparentes peuvent devenir chroniques et évolutives mais sont habituellement non mortelles. Il existe 3 formes:
Cutanéomuqueuse: les infections atteignent le plus souvent le visage, fréquemment au niveau des limites cutanéomuqueuses du nez et de la bouche. Les levures sont habituellement abondantes à l'intérieur de lésions en tête d'épingle sur les bases granuleuses d'ulcères, qui évoluent lentement. Les ganglions lymphatiques régionaux s'hypertrophient, se nécrosent et fistulisent à travers la peau.
Lymphatique: les ganglions cervicaux, supraclaviculaires ou axillaires s'hypertrophient mais sont indolores.
Viscérale: habituellement, les lésions focales entraînent principalement une hypertrophie du foie, de la rate et des ganglions abdominaux, causant parfois une douleur abdominale.
Les infections peuvent être mixtes, impliquant des combinaisons des 3 types.
La paracoccidioïdomycose peut se manifester sous:
Une forme aiguë/subaiguë qui affecte habituellement les patients < 30 ans et se manifeste comme une maladie disséminée (impliquant les ganglions lymphatiques, le foie, la rate et la moelle osseuse)
Une forme chronique qui affecte principalement les patients > 30 ans en raison d'une réactivation qui peut causer une maladie pulmonaire chronique avec fibrose pulmonaire, emphysème et bulles pulmonaires
L'infection par Paracoccidioides brasiliensis devient cliniquement apparente sous forme d'ulcères cutanéomuqueux, en particulier autour du nez (en haut) et de la bouche, y compris la langue, le pharynx et les gencives (en bas).
L'infection par Paracoccidioides brasiliensis devient cliniquement apparente sous forme d'ulcères cutanéomuqueux, en pa
Images courtesy of www.doctorfungus.org © 2005.
Dans l'infection par Paracoccidioides brasiliensis, les ganglions lymphatiques régionaux peuvent devenir nécrotiques.
Dans l'infection par Paracoccidioides brasiliensis, les ganglions lymphatiques régionaux peuvent devenir nécrotiques.
Image courtoisie de www.doctorfungus.org © 2005.
La personne sur cette photo a une atteinte faciale et auriculaire gauche. Cette photo montre deux plaques verruqueuses grises sur une base érythémateuse, des nodules érythémateux et des plaques violacées.
La personne sur cette photo a une atteinte faciale et auriculaire gauche. Cette photo montre deux plaques verruqueuses
Image courtoisie de Karen McKoy, MD.
L'infection par Paracoccidioides brasiliensis devient cliniquement apparente sous forme d'ulcères cutanéomuqueux, en particulier autour du nez (en haut) et de la bouche, y compris la langue, le pharynx et les gencives (en bas).
L'infection par Paracoccidioides brasiliensis devient cliniquement apparente sous forme d'ulcères cutanéomuqueux, en pa
Images courtesy of www.doctorfungus.org © 2005.
Dans l'infection par Paracoccidioides brasiliensis, les ganglions lymphatiques régionaux peuvent devenir nécrotiques.
Dans l'infection par Paracoccidioides brasiliensis, les ganglions lymphatiques régionaux peuvent devenir nécrotiques.
Image courtoisie de www.doctorfungus.org © 2005.
La personne sur cette photo a une atteinte faciale et auriculaire gauche. Cette photo montre deux plaques verruqueuses grises sur une base érythémateuse, des nodules érythémateux et des plaques violacées.
La personne sur cette photo a une atteinte faciale et auriculaire gauche. Cette photo montre deux plaques verruqueuses
Image courtoisie de Karen McKoy, MD.
Diagnostic de la paracoccidioïdomycose
Culture et/ou histopathologie
Méthodes sérologiques
Imagerie
Les signes cliniques suggèrent le diagnostic de paracoccidioïdomycose. Le diagnostic est établi par identification directe des espèces de Paracoccidioides dans les échantillons cliniques par microscopie, histopathologie ou culture. Les études d'imagerie peuvent détecter une atteinte tissulaire plus profonde.
La culture permet d'affirmer le diagnostic, bien que la présence de grandes levures (souvent > 15 micromètres) qui forment des bourgeons multiples caractéristiques (ayant l'aspect d'une roue de bateau) dans les prélèvements soit un argument de forte présomption. Les tests sérologiques, en particulier la double immunodiffusion, constituent un complément précieux, offrant une sensibilité de 90% et une spécificité de 100% (1).
La culture de P. brasiliensis peut représenter un risque biologique grave pour le personnel de laboratoire, le laboratoire doit donc être informé du diagnostic suspecté.
Les examens d'imagerie, tels que les radiographies thoraciques ou la TDM thoracique, peuvent identifier une atteinte pulmonaire.
Référence pour le diagnostic
1. Moreto TC, Marques ME, de Oliveira ML, Moris DV, de Carvalho LR, Mendes RP. Accuracy of routine diagnostic tests used in paracoccidioidomycosis patients at a university hospital. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2011;105(8):473-478. doi:10.1016/j.trstmh.2011.03.001
Traitement de la paracoccidioïdomycose
Itraconazole
(Voir aussi Médicaments antifongiques.)
Les dérivés azolés sont très efficaces. L'itraconazole par voie orale est généralement envisagé comme le médicament de choix, surtout parce qu'il coûte moins cher que d'autres dérivés azolés qui sont disponibles dans les zones où les maladies sont endémiques.
L'amphotéricine B IV peut également être efficace et est souvent utilisée dans les cas graves.
Les sulfamides (p. ex., sulfaméthoxazole/triméthoprime), qui sont largement utilisés dans certains pays parce qu'ils sont peu coûteux, peuvent supprimer la croissance de Paracoccidioides et faire régresser les lésions. Ils peuvent nécessiter d'être administrés pendant de longues périodes, souvent dépassant 2 ans (1).
Référence pour le traitement
1. Nery AF, Crepaldi NP, Rossi SBRS, et al. Therapeutic Response in Adult Patients with Nonsevere Chronic Paracoccidioidomycosis Treated with Sulfamethoxazole-Trimethoprim: A Retrospective Study. Am J Trop Med Hyg. 2017;97(2):556-562. doi:10.4269/ajtmh.16-0255
