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Infections muqueuses à Chlamydia, Mycoplasma et Ureaplasma

Par

Sheldon R. Morris

, MD, MPH, University of California San Diego

Dernière révision totale déc. 2020| Dernière modification du contenu déc. 2020
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L'urétrite, la cervicite, la rectite et la pharyngite sexuellement transmissibles et non induites par les gonocoques sont principalement provoquées par des chlamydiae et, rarement, par des mycoplasmes ou par Ureaplasma sp. Les chlamydiae sont également responsables de salpingites, épididymites, périhépatites, conjonctivites néonatales et pneumonies du nourrisson. Une salpingite à chlamydiae non traitée peut devenir chronique, provoquant des symptômes minimes, mais qui ont de graves conséquences. Le diagnostic repose sur la culture, les dosages immunoenzymatiques des Ag, ou sur des tests basés sur les acides nucléiques. Le traitement repose sur l'azithromycine en une seule dose, ou l'ofloxacine, la lévofloxacine, l'érythromycine ou la tétracycline pendant 1 semaine.

Plusieurs microrganismes peuvent être responsables de cervicite non gonococcique transmise par voie sexuelle chez la femme et d'urétrite, de rectite et de pharyngite chez les personnes des 2 sexes. Ces microrganismes comprennent

  • Chlamydia trachomatis (responsable d'environ 50% des urétrites et de la plupart des cas de cervicite mucopurulente) peut être la cause d'une lymphogranulomatose vénérienne ([maladie de Nicolas-Favre])

  • Mycoplasma genitalium et M. hominis (qui provoque des infections urogénitales chez les femmes mais pas chez les hommes)

  • Ureaplasma urealyticum

  • Trichomonas vaginalis (trichomonase)

Le terme imprécis «urétrite non spécifique» peut être utilisé, mais seulement si les tests de recherche de chlamydiae et de gonocoques sont négatifs et si aucun autre agent pathogène n'est identifié.

Les Chlamydiae et les mycoplasmes causent également des infections qui ne sont pas transmises sexuellement, dont le trachome et des conjonctivites néonatales (chlamydiae) et des pneumonies (chlamydiae et mycoplasmes).

Symptomatologie

Après une période d'incubation de 7 à 28 jours, les hommes développent une urétrite symptomatique débutant habituellement par une légère dysurie, une gêne au niveau de l'urètre et un écoulement clair à mucopurulent. L'écoulement peut être modéré et les symptômes discrets, mais ils sont fréquemment plus importants le matin; puis, le méat urétral est souvent érythémateux et bloqué par des sécrétions séchées, qui peuvent également tâcher les sous-vêtements. Parfois, le début est plus aigu et sévère, avec une dysurie et une pollakiurie importantes et un écoulement abondant et purulent ressemblant à une urétrite gonococcique. L'infection peut évoluer vers une épididymite. Après un contact rectal ou orogénital avec une personne infectée, une rectite ou une pharyngite peuvent être observées.

La femme est habituellement asymptomatique, bien qu'un écoulement vaginal, une dysurie, une pollakiurie, des douleurs pelviennes, une dyspareunie et des symptômes d'urétrite puissent survenir. Une cervicite avec exsudat jaune, mucopurulent et un ectropion cervical (extension de l'épithélium endocervical sur la partie vaginale du col) est caractéristique. Une maladie pelvienne inflammatoire (salpingite et pelvipéritonite) peut entraîner une gêne abdominale (typiquement bilatérale) et une hypersensibilité à la palpation de l'abdomen, des annexes et du col. Les conséquences à long terme d'une maladie pelvienne inflammatoire comprennent la grossesse extra-utérine et la stérilité. Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (périhépatite) peut entraîner une douleur de l'hypochondre droit, une fièvre et des vomissements.

Les chlamydias peuvent atteindre l'œil, et causer une conjonctivite aiguë.

L'arthrite réactionnelle due à des réactions immunitaires aux pathogènes des organes génitaux et du tube digestif, est une complication peu fréquente des infections chlamydiennes chez l'adulte. L'arthrite réactionnelle est parfois associée à des lésions cutanées et oculaires (conjonctivite et uvéite) et à une urétrite récidivante non infectieuse.

Images d'arthrite réactive à Chlamydia
Kératodermie blénnorragique dans l\u0027arthrite réactive à Chlamydia

Un petit nombre de patients qui ont une arthrite réactive à Chlamydia présentent un syndrome arthritique, des anomalies cutanées des pieds (kératodermie blennorragique), une conjonctivite et une uvéite et une urétrite ou une balanite en réaction à une infection à chlamydia.

Les nourrissons nés de femmes présentant une cervicite à Chlamydia peuvent développer une pneumonie ou une ophtalmie du nouveau-né à Chlamydia (conjonctivite néonatale).

Diagnostic

  • Tests basés sur les acides nucléiques de l'exsudat urétral, pharyngé ou rectal ou les urines

L'infection à Chlamydia, à Mycoplasma et à Ureaplasma est suspectée en cas de symptômes d'urétrite, de salpingite, de cervicite, de rectite inexpliquée mais de tels symptômes peuvent également provenir d'une infection à gonocoques.

Si les données cliniques en faveur de l'urétrite sont équivoques, le 2015 STDs Treatment Guidelines du Center for Disease Control and Prevention (CDC) indique que l'urétrite peut être documentée par un des éléments suivants:

  • Un écoulement mucoïde, mucopurulent ou purulent observé à l'examen

  • ≥ 10 globules blancs par champ à fort grossissement dans l'urine de première miction centrifugée

  • Un test d'estérase leucocytaire positif sur l'urine de la première miction

  • ≥ 2 globules blancs par champ d'immersion dans l'huile dans les sécrétions urétrales colorées au Gram

Des prélèvements de sécrétions cervicales ou vaginales ou urétrales ou rectales sont utilisés pour détecter les Chlamydiae. Les échantillons urinaires peuvent être utilisés comme une alternative aux échantillons cervicaux ou urétraux. Des prélèvements de gorge et rectaux sont nécessaires pour rechercher une infection au niveau de ces sites.

Les tests d'amplification des acides nucléiques disponibles dans le commerce sont très sensibles et spécifiques et peuvent également être effectués sur des prélèvements d'urine ou vaginaux auto-prélevés, éliminant la nécessité de faire un prélèvement inconfortable de l'urètre ou du col de l'utérus. Des plates-formes de test d'amplification des acides nucléiques au lit du malade sont disponibles et peuvent fournir des résultats lors des consultations. D'une manière générale, les échantillons provenant de la gorge et du rectum doivent être testés uniquement dans les laboratoires qui ont vérifié l'utilisation de ces tests pour ces sites anatomiques.

D'autres maladies sexuellement transmissibles (en particulier les infections gonococciques) coexistant souvent, les patients qui présentent une urétrite symptomatique doivent également être testés à la recherche d'une gonorrhée. Tous les patients qui reçoivent un diagnostic de gonorrhée ou de chlamydia doivent être testés pour d'autres maladies sexuellement transmissibles, dont la syphilis et le VIH.

La détection des mycoplasmes et d'Ureaplasma sp est actuellement non disponible en pratique courante; certains tests d'amplification des acides nucléiques sont en cours de développement pour rechercher les mycoplasmes, mais ils peuvent ne pas être largement disponibles.

Aux États-Unis, les cas confirmés d'infection à Chlamydia, gonocoque et syphilis doivent être signalés au système de santé publique.

Dépistage

Les tests urinaires ou sur des prélèvements vaginaux auto-collectés par des tests d'amplification des acides nucléiques sont particulièrement utiles pour le dépistage de sujets asymptomatiques présentant un risque élevé de maladies sexuellement transmissibles, car ils évitent d'avoir recours à un examen génital. Les recommandations de dépistage varient selon le sexe, l'âge, les pratiques sexuelles et le contexte.

Les femmes non enceintes (y compris les femmes qui ont des rapports sexuels avec des femmes) sont dépistées chaque année si elles

  • Sont sexuellement actives et ont < 25 ans

  • Ont des antécédents d'infection sexuellement transmissible

  • Ont des comportements sexuels à haut risque (p. ex., avoir un nouveau partenaire sexuel ou des partenaires sexuels multiples, être un travailleur du sexe, utiliser des préservatifs de manière inconstante)

  • Ont un partenaire qui a des comportements à haut risque

Les femmes enceintes sont dépistées lors de leur première visite prénatale; celles qui ont < 25 ans ou qui ont des facteurs de risque sont dépistées à nouveau au cours du 3e trimestre.

Les hommes hétérosexuels actifs ne sont pas dépistés de façon systématique, sauf dans les environnements à forte prévalence d'infection à chlamydia, dont les partenaires sexuels multiples, les patients dans les cliniques pour adolescents ou les cliniques de maladies sexuellement transmissibles ou les hommes à l'entrée des établissements pénitentiaires.

Les hommes qui ont des rapports homosexuels sont dépistés au moins une fois par an s'ils ont été sexuellement actifs au cours de l'année précédente (pour les rapports insertifs, contrôle des urines; pour les rapports réceptifs, écouvillon rectal, et pour les relations orales, tampon pharyngé). Les sujets qui ont une infection par le VIH, ceux qui ont plusieurs partenaires sexuels, ou ceux dont le partenaire a plusieurs partenaires doivent être dépistés plus fréquemment, à des intervalles de 3 à 6 mois.

(Voir aussi l'US Preventive Services Task Force's summary of recommendations regarding screening for chlamydial infection.)

Traitement

  • Antibiotiques oraux (de préférence l'azithromcyine)

  • Traitement empirique de la gonorrhée si elle n'a pas été exclue

  • Traitement des partenaires sexuels

Les infections à Chlamydia, Ureaplasma ou les infections à mycoplasme non compliquées ou suspectées sont traitées par l'un des traitements suivants:

  • Dose unique d'azithromycine 1 g par voie orale

  • Doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 7 jours

  • Érythromycine base 500 mg par voie orale 4 fois/jour ou sous forme d'éthylsuccinate pendant 800 mg 4 fois/jour pendant 7 jours

  • Ofloxacine 300 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 7 jours

  • Lévofloxacine 500 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 7 jours

L'azithromycine (administrée en une seule dose) est préférée aux médicaments qui nécessitent des doses multiples sur 7 jours, bien qu'il existe des preuves que la doxycycline puisse être préférable pour la chlamydia rectale (1).

Chez la femme enceinte, on utilise l'azithromycine, 1 g par voie orale 1 fois.

Ces traitements ne guérissent pas avec certitude la gonorrhée, qui coexiste chez de nombreux patients qui présentent des infections à Chlamydia. Par conséquent, le traitement doit comprendre une dose unique de 250 mg de ceftriaxone IM si la gonorrhée n'a pas été exclue.

Les patients qui rechutent (environ 10% des cas) sont habituellement coinfectés par des microrganismes qui ne répondent pas au traitement anti-Chlamydia ou ont été réinfectés depuis le traitement.

Ils doivent être à nouveau testés à la recherche d'une infection à chlamydia, d'une gonorrhée et, si possible, d'une trichomonase. Ils doivent être traités par l'azithromycine, à moins qu'ils n'aient déjà été traités par ce médicament. Si l'azithromycine a été inefficace, la moxifloxacine (active contre Mycoplasma ou Ureaplasma spp résistants à l'azithromycine) doit être essayée. Dans les zones où la trichomonase est répandue, le traitement empirique par le métronidazole est recommandé, sauf si la PCR indique que les patients sont négatifs pour la trichomonase.

Les partenaires sexuels actuels doivent également être traités. Le patient doit s'abstenir de rapports sexuels jusqu'à ≥ 1 semaine après le début de son traitement et de celui de ses partenaires.

Sans traitement des infections génitales à Chlamydia, la symptomatologie disparaît en général en 4 semaines chez près des deux tiers des patients. Chez la femme cependant, des infections cervicales chroniques asymptomatiques peuvent persister et entraîner une endométrite chronique, une salpingite ou une pelvipéritonite et à des douleurs séquellaires, pelviennes, une infertilité et un risque accru de grossesse extra-utérine. Les infections à Chlamydia pouvant avoir de graves conséquences à long terme chez la femme, même lorsque les symptômes sont légers ou absents, le dépistage et le traitement de l'infection chez la femme et ses partenaires sexuels est crucial.

Références pour le traitement

  • 1. Kong FYS,  Tabrizi SN,  Fairley CK, et al: The efficacy of azithromycin and doxycycline for the treatment of rectal chlamydia infection: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 70: 1290–1297, 2015. doi: 10.1093/jac/dku574 

Points clés

  • Les infections sexuellement acquises à Chlamydia, Mycoplasma et Ureaplasma peuvent affecter l'urètre, le col utérin, ses annexes, la gorge ou le rectum.

  • Effectuer le diagnostic grâce aux tests d'amplification des acides nucléiques.

  • Effectuer également des tests à la recherche de co-infection par d'autres maladies sexuellement transmissibles, dont la gonorrhée, la syphilis et l'infection par le VIH.

  • Dépister les patients à haut risque, asymptomatiques pour rechercher une infection à chlamydia.

  • Utiliser un traitement antibiotique qui traite également la gonorrhée si elle n'a pas été exclue.

Plus d'information

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