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Candidose (Invasive)

(Candidose; moniliose)

Par

Sanjay G. Revankar

, MD, Wayne State University School of Medicine

Dernière révision totale avr. 2021| Dernière modification du contenu avr. 2021
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La candidose est une infection due à Candida spp (le plus souvent C. albicans), qui se manifeste par des lésions cutanéomuqueuses, une fongémie et parfois une infection focale de divers organes. Les symptômes dépendent du site d'infection et comprennent une dysphagie, des lésions de la peau et des muqueuses, une cécité, des symptômes vaginaux (un prurit, des brûlures, des leucorrhées), de la fièvre, un choc, une oligurie, une insuffisance rénale et une coagulation intravasculaire disséminée. Le diagnostic est affirmé par l'examen histopathologique et les cultures de sites qui sont normalement stériles. Le traitement repose sur l'amphotéricine B, le fluconazole, les échinocandines, le voriconazole ou le posaconazole.

Les Candida spp sont des microrganismes commensaux qui vivent dans le tube digestif et parfois sur la peau (voir étiologie de la candidose cutanéomuqueuse Étiologie La candidose est une infection cutanée et des muqueuses due à Candida spp, le plus souvent Candida albicans. Les infections peuvent se produire n'importe où et sont plus fréquentes au niveau... en apprendre davantage ). Contrairement à d'autres mycoses systémiques, la candidose est le plus souvent due des microrganismes déjà présents endogènes. La plupart des infections sont dues à C. albicans; cependant, C. glabrata (anciennement appelé Torulopsis glabrata), et d'autres espèces non-albicans sont de plus en plus impliquées dans les septicémies fongiques, les infections urinaires et, parfois, d'autres infections localisées. C. glabrata est souvent moins sensible au fluconazole que d'autres espèces; C. krusei est intrinsèquement résistant au fluconazole; la fréquence de la résistance au voriconazole et à l'amphotéricine varie. C. krusei est le plus souvent sensible aux échinocandines. C. auris est une nouvelle espèce multirésistante qui a provoqué des épidémies récentes dans les hôpitaux et qui est difficile à identifier et à traiter.

Candida spp représente environ 80% des infections mycosiques systémiques et est la cause la plus fréquente des infections mycosiques chez les patients immunodéprimés. L'infection candidosique est l'une des causes les plus fréquentes d'infection nosocomiale. La résistance et la transmission de C. auris dans les établissements de santé étant devenues une préoccupation, des special infection control precautions ont été instituées chez les patients qui colonisés ou infectés par C. auris.

Images de candidose buccale

Candidose disséminée

Le patient neutropénique (p. ex., compliquant une chimiothérapie anticancéreuse) présente un risque élevé de développer une candidose disséminée pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

Une candidémie peut survenir chez le patient non neutropénique en cas d'hospitalisation prolongée. L'infection du sang est souvent liée à une ou à plusieurs des causes suivantes:

  • Cathéters veineux centraux

  • Opération chirurgicale majeure

  • Traitement antibactérien à large spectre

  • Hyperalimentation IV

Les cathéters de perfusion IV et le tube digestif en sont les portes d'entrée habituelles.

Une candidémie entraîne souvent une prolongation de l'hospitalisation et augmente la mortalité due à des troubles concomitants. Une candidémie peut survenir dans d'autres formes de candidose invasive, telles qu'une endocardite ou une méningite, ou une atteinte focale de la peau, des tissus sous-cutanés, des os, des articulations, du foie, de la rate, des reins, des yeux et d'autres tissus. L'endocardite est souvent liée à une toxicomanie IV, au remplacement d'une valvule ou à un traumatisme vasculaire dû à des cathéters IV à demeure.

Toutes les formes de candidose disséminée doivent être considérées comme graves, évolutives et potentiellement mortelles.

Symptomatologie de la candidose invasive

L'œsophagite candidosique se manifeste le plus souvent par une dysphagie.

L'endophtalmie candidosique débute par des lésions rétiniennes blanches, initialement asymptomatiques, mais qui peuvent évoluer vers l'opacification du corps vitré en entraînant des cicatrices potentiellement irréversibles et surtout une cécité. Chez les patients neutropéniques, des hémorragies rétiniennes sont parfois observées, mais l'infection vraie de l'œil est rare.

Des lésions cutanées papulonodulaires peuvent également se développer, en particulier chez le patient neutropénique, chez qui elles indiquent une dissémination hématogène avec l'atteinte d'autres organes. Les symptômes des autres infections focales ou invasives dépendent de l'organe atteint.

Diagnostic de la du candidose invasive

  • Examen histopathologique et cultures sur milieux mycosiques

  • Hémocultures

  • Tests sériques du bêta-glucane

  • T2Candida® Panel

Les Candida spp étant commensaux, une seule culture positive à partir d'expectorations, de la cavité orale, du vagin, des urines, des selles ou de la peau ne signifie pas nécessairement une infection invasive évolutive. Une lésion caractéristique du point de vue clinique doit également être visible, ainsi que des signes histopathologiques d'invasion des tissus (p. ex., présence de levures, pseudo-filaments ou filaments dans les tissus) doivent être établis et les autres étiologies doivent être exclues. Des cultures positives d'échantillons prélevés sur des sites normalement stériles, comme le sang, le liquide céphalorachidien, le péricarde, le liquide péricardique ou des tissus, fournissent la preuve définitive de la nécessité d'un traitement systémique.

Le bêta-glucan sérique est souvent positif en cas de candidose invasive; à l'inverse, un résultat négatif indique une faible probabilité d'infection systémique.

Le T2Candida® Panel est un test de résonance magnétique qui détecte directement 5 espèces de Candida (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, et C. glabrata) dans les prélèvements de sang total en 3 à 5 heures. Il est très sensible et a une excellente valeur prédictive négative (1 Référence pour le diagnostic La candidose est une infection due à Candida spp (le plus souvent C. albicans), qui se manifeste par des lésions cutanéomuqueuses, une fongémie et parfois une infection focale de divers organes... en apprendre davantage Référence pour le diagnostic ). D'autres tests diagnostiques moléculaires sont également disponibles, dont la désorption-ionisation laser assistée par matrice (matrix-assisted laser desorption ionization–time of flight [MALDI-TOF Spectroscopie de masse Lorsqu'un microrganisme a été isolé par culture, il doit être identifié. L'identification est importante pour déterminer la prise en charge (p. ex., traitement médicamenteux, mesures d'isolement)... en apprendre davantage ]) et les tests par Polymerase Chain Reaction (PCR).

Un examen ophtalmologique pour vérifier l'absence d'endophtalmie est recommandé chez tous les patients qui ont une candidémie.

Les techniques de laboratoire standard confondent souvent C. auris et C. haemulonii, C. famata, C. sake, ou une autre espèce. La spectrométrie de masse MALDI-TOF est une méthode plus fiable pour une identification correcte. Un test basé sur les acides nucléiques est également disponible.

Référence pour le diagnostic

Traitement de la candidose invasive

  • Une échinocandine si les patients sont gravement malades ou en phase critique ou si une infection par C. glabrata, C. auris ou C. krusei est suspectée

  • Fluconazole si les patients sont cliniquement stables ou en cas de suspicion d'infection par C. albicans ou C. parapsilosis

  • Comme alternative, voriconazole ou amphotéricine B

Candidose invasive

Chez les patients qui présentent une candidose invasive, les facteurs favorisants (p. ex., neutropénie, déficit immunitaire, utilisation d'antibiotiques à large spectre, hyperalimentation et présence de cathéters à demeure), doivent être supprimés ou contrôlés si possible.

Chez les patients non neutropéniques, les cathéters intraveineux doivent être supprimés.

Quand une échinocandine est indiquée (si les patients sont malades, modérément sévèrement ou de manière critique, [la plupart des patients neutropéniques] ou si C. glabrata, C. auris, ou C. krusei sont suspectés), l'un des médicaments suivants peut être utilisé:

  • Caspofungine, dose de charge 70 mg IV, puis 50 mg IV 1 fois/jour

  • Micafungine 100 mg IV 1 fois/jour

  • Anidulafungine, dose de charge 200 mg IV, puis 100 mg IV 1 fois/jour

Si le fluconazole est indiqué (si les patients sont cliniquement stables ou si C. albicans ou C. parapsilosis est suspecté), la dose de charge est de 800 mg (12 mg/kg) par voie orale ou IV une fois, suivi de 400 mg (6 mg/kg) 1 fois/jour.

En cas d'intolérance, de disponibilité limitée ou de résistance à d'autres médicaments antifongiques, on peut utiliser une formulation lipidique d'amphotéricine B à raison de 3 à 5 mg/kg IV 1 fois/jour (1 Références pour le traitement La candidose est une infection due à Candida spp (le plus souvent C. albicans), qui se manifeste par des lésions cutanéomuqueuses, une fongémie et parfois une infection focale de divers organes... en apprendre davantage Références pour le traitement ).

Le traitement de la candidose invasive est poursuivi pendant 14 jours après la dernière hémoculture négative.

Candidose œsophagienne

La candidose œsophagienne est traitée par l'un des produits suivants:

  • Fluconazole 200 à 400 mg par voie orale ou IV 1 fois/jour

  • Itraconazole 200 mg par voie orale 1 fois/jour

Si ces médicaments sont inefficaces ou si l'infection est grave, l'un des moyens suivants peut être utilisé:

  • Voriconazole 4 mg/kg par voie orale ou IV 2 fois/jour

  • Posaconazole 400 mg par voie orale 2 fois/jour

  • Isavuconazole 400 mg j1, puis 100 mg 1 fois/jour ou 200 mg j1, puis 50 mg 1 fois/jour ou 400 mg 1 fois/semaine

  • Une échinocandine

Le traitement de la candidose œsophagienne est poursuivi pendant 14 à 21 jours.

Références pour le traitement

  • 1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al: Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 62(4):e1–e50, 2016. doi: 10.1093/cid/civ933.

Points clés de la candidose invasive

  • Contrairement à d'autres infections mycosiques, la candidose invasive est généralement due à des microrganismes endogènes.

  • L'infection invasive survient généralement chez les patients immunodéprimés et/ou hospitalisés, en particulier les opérés ou les patients qui ont reçu des antibiotiques à large spectre.

  • Les cultures positives de prélèvements provenant de sites normalement stériles (p. ex., sang, liquide céphalorachidien, produits de biopsie tissulaire) sont nécessaires pour distinguer une infection invasive d'une colonisation normale; le bêta-glucane sérique est souvent positif en cas de candidose invasive.

  • Un panel de T2Candida® sur sang total peut être utilisé pour diagnostiquer une infection sanguine par Candida.

  • Administrer une échinocandine si les patients sont gravement malades ou en état critique ou en cas de suspicion d'infection par C. glabrata, C. auris ou C. krusei.

  • Utiliser le fluconazole si les patients sont cliniquement stables ou si l'infection par C. albicans ou C. parapsilosis est suspectée.

Plus d'informations sur la candidose invasive

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