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Infection à cytomégalovirus (CMV)

(Maladie des inclusions cytomégaliques)

Par

Kenneth M. Kaye

, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Dernière révision totale oct. 2019| Dernière modification du contenu oct. 2019
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Le cytomégalovirus (CMV, human herpesvirus type 5) peut entraîner des infections dont la sévérité est variable. Un syndrome de mononucléose infectieuse, mais sans pharyngite sévère, est fréquent. Une maladie focale sévère, y compris une rétinite, peut se développer chez le patient porteur du VIH et, chez un receveur d'organe ou tout autre patient immunodéprimé. Une maladie systémique sévère peut être observée chez le nouveau-né et chez le patient immunodéprimé. Le diagnostic biologique, utile dans les atteintes sévères, peut comprendre une culture, une sérologie, une biopsie ou la détection d'Ag ou d'acide nucléique. Le ganciclovir et d'autres antiviraux sont utilisés pour traiter une atteinte sévère, en particulier une rétinite.

Le CMV (herpès humain type 5) se transmet par le sang, les liquides corporels ou les organes transplantés. L'infection peut être contractée par voie transplacentaire ou au moment de la naissance.

La prévalence augmente avec l'âge; 60 à 90% des adultes ont eu une infection à CMV (ce qui provoque une infection latente à vie). Les groupes de niveau socio-économique inférieur tendent à avoir une prévalence plus élevée.

Une infection congénitale peut être asymptomatique ou peut entraîner un avortement, une mort fœtale tardive ou un décès postnatal. Les complications comprennent des lésions étendues du système nerveux central et hépatique.

Les infections acquises sont souvent asymptomatiques.

Une maladie fébrile aiguë, nommée mononucléose à CMV, peut entraîner une hépatite avec augmentation des aminotransférases (habituellement infra-clinique sans ictère), et une lymphocytose atypique semblable à une mononucléose infectieuse due au virus Epstein-Barr (EBV).

Le syndrome/post-transfusion/post-perfusion peut se développer 2 à 4 semaines après une transfusion de produits sanguins contenant du CMV. Il provoque une fièvre qui se maintient 2 à 3 semaines et des manifestations similaires à celles de la mononucléose à CMV.

Chez le patient immunodéprimé, le CMV représente une importante cause de morbidité et de mortalité. La maladie résulte souvent de la réactivation d'un virus latent. Les poumons, le tractus gastro-intestinal ou le système nerveux central peuvent être touchés. Dans la phase terminale du SIDA, une infection à CMV entraîne une rétinite chez jusqu'à 40% des patients et provoque des anomalies rétiniennes visibles à l'examen du fond de l'œil. Une maladie ulcérante du côlon (avec des douleurs abdominales et une hémorragie gastro-intestinale) ou de l'œsophage (avec l'odynophagie) peut survenir.

Diagnostic

  • Détection de l'antigène ou de l'ADN du CMV

  • ECBU chez le nourrisson

  • Souvent une biopsie chez les patients immunodéprimés

  • Tests sérologiques

L'infection à CMV est suspectée chez

  • Les sujets en bonne santé présentant des syndromes de type mononucléosique

  • Les patients immunodéprimés et présentant des symptômes gastro-intestinaux, du système nerveux central ou de la rétine

  • Nouveau-nés présentant une maladie systémique

La mononucléose à CMV peut être différenciée de la mononucléose infectieuse à EBV par l'absence habituelle de pharyngite, un test négatif des anticorps hétérophiles et par des tests sérologiques du CMV. L'infection à CMV peut être distinguée de l'hépatite virale par une sérologie des hépatites virales. La confirmation au laboratoire d'une primo-infection à CMV n'est nécessaire que pour la différencier d'autres maladies, en particulier des maladies pour lesquelles un traitement existe ou en cas de pathologie sévère telle qu'une infection primaire par le HIV.

La séroconversion peut être affirmée par l'identification des Ac anti-CMV et indique une nouvelle infection CMV. Cependant, la maladie à CMV provient souvent d'une réactivation d'une maladie latente chez l'hôte immunodéprimé. La réactivation du CMV peut entraîner la présence de virus dans les urines, dans d'autres liquides ou dans les tissus corporels, mais la présence du CMV dans les liquides et tissus corporels n'évoque pas toujours la maladie et peut juste représenter une excrétion. Ainsi, une biopsie montrant les anomalies induites par le CMV est souvent nécessaire pour mettre en évidence une maladie invasive. La détection quantitative de l'Ag ou de l'ADN du CMV dans le sang périphérique peut également être très utile parce qu'une charge virale en CMV élevée ou en augmentation peuvent être évocateurs d'une maladie invasive.

Le diagnostic de l'infection à CMV chez le nourrisson peut être fait par l'ECBU.

Traitement

  • Pour les maladies graves, antiviraux (p. ex., ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidofovir)

La rétinite à CMV, qui apparaît surtout chez le patient qui souffre du SIDA, est traitée par antiviraux systémiques.

Les médicaments anti-CMV sont utilisés dans le traitement des atteintes sévères autres que la rétinite, mais leur efficacité est moins évidente que dans la rétinite.

Rétinite à CMV

Les médicaments utilisés pour traiter la rétinite à CMV dans des schémas d'induction et d'entretien comprennent

  • Ganciclovir ou valganciclovir

  • Foscarnet, avec ou sans ganciclovir

  • Cidofovir

La plupart des patients reçoivent un traitement d'induction par l'un des produits suivants:

  • Ganciclovir 5 mg/kg IV toutes les 12 h pendant 2 à 3 semaines

  • Valganciclovir 900 mg par voie orale toutes les 12 h pendant 21 jours

En cas d'échec de l'induction plus d'1 fois, il faut administrer un autre médicament.

Un traitement de maintenance (suppressif) par l'un des suivants est administré après l'induction:

  • Ganciclovir 5–7 mg/kg IV 1 fois/jour

  • Valganciclovir 900 mg par voie orale 1 fois/jour

Il est également possible d'administrer du foscarnet avec ou sans ganciclovir. Posologie

  • Induction: foscarnet 60 mg/kg IV toutes les 8 h pendant 2 à 3 semaines

  • Entretien: Foscarnet 90 à 120 mg/kg IV 1 fois/jour

Les effets indésirables du foscarnet IV sont importants et comprennent la néphrotoxicité, l'hypocalcémie symptomatique, l'hypomagnésémie, l'hyperphosphatémie, l'hypokaliémie ainsi que des effets sur le système nerveux central. Le traitement associant le ganciclovir et le foscarnet augmente l'efficacité, mais également les effets indésirables.

Le traitement par le cidofovir est une autre alternative qui consiste en

  • Induction: cidofovir 5 mg/kg IV 1 fois/semaine pendant 2 semaines

  • Entretien: cidofovir 5 mg/kg IV une fois toutes les deux semaines

L'efficacité du cidofovir est comparable à celle du ganciclovir ou du foscarnet. Ses effets indésirables importants, dont l'insuffisance rénale, limitent son utilisation. Le cidofovir peut entraîner une iritis ou une hypotonie oculaire (pression intraoculaire ≤ 5 mmHg). Le risque de néphrotoxicité peut être réduit par l'administration de probénécide et une pré-hydratation à chaque dose. Cependant, les effets indésirables du probénécide qui comprennent des éruptions, des céphalées et de la fièvre peuvent en éviter l'utilisation.

Selon l'un des protocoles d'entretien, les médecins peuvent envisager d'arrêter le traitement d'entretien après 3 mois de traitement du CMV chez les patients infectés par le VIH qui reçoivent un traitement antirétroviral (ART) et ont eu une numération des CD4 ≥ 100 cellules/mcL pendant 3 mois.

Un traitement antiviral intravitréen doit être institué en association avec un traitement systémique en cas de rétinite à CMV qui menace immédiatement la vue (c'est-à-dire une maladie touchant ou proche du nerf optique ou de la macula). Même le patient recevant des injections oculaires a besoin d'un traitement systémique pour éviter une infection à CMV dans l'œil controlatéral et les tissus extra-oculaires.

Prévention

Le traitement prophylactique ou préemptif (surveillance active des patients par la charge virale et l'administration de médicaments antiviraux en cas de signes d'infection) permet de prévenir la maladie à CMV des organes solides chez les receveurs de greffes de cellules hématopoïétiques infectés par le CMV et à risque de maladie à CMV. Les médicaments utilisés comprennent le ganciclovir, le valganciclovir et le foscarnet.

Points clés

  • 60 à 90% des adultes ont eu une infection à CMV latente.

  • Les enfants et les adultes en bonne santé peuvent avoir des symptômes non spécifiques, légers ou parfois un syndrome mononucléosique lorsqu'ils sont infectés pour la première fois par le CMV.

  • Une infection congénitale peut entraîner une mort fœtale tardive parfois des complications postnatales mortelles comme des lésions étendues hépatiques ou du système nerveux central.

  • Les patients très immunodéprimés peuvent avoir une maladie grave de la rétine, des poumons, du tractus gastro-intestinal ou du système nerveux central.

  • Les médicaments antiviraux peuvent permettre de traiter la rétinite, mais sont moins efficaces lorsque d'autres organes sont touchés.

  • Les patients greffés à risque d'infection à CMV exigent des antiviraux prophylactiques ou une surveillance étroite des indications précoces de l'infection.

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