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Infections par le virus herpes simplex (HSV)

(Gingivostomatite herpétique)

Par

Kenneth M. Kaye

, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Dernière révision totale oct. 2019| Dernière modification du contenu oct. 2019
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Les virus herpes simplex (herpesvirus humains de types 1 et 2) entraînent souvent des infections récidivantes touchant la peau, la bouche, les lèvres, les yeux et les organes génitaux. Les infections sévères fréquentes comprennent l'encéphalite, la méningite, l'herpès néonatal et, chez le patient immunodéprimé, une infection disséminée. Les infections cutanéomuqueuses entraînent l'apparition de groupes de petites vésicules douloureuses sur une base érythémateuse. Le diagnostic est clinique; on peut procéder à une confirmation par examens de laboratoire, cultures, Polymerase Chain Reaction (PCR), immunofluorescence directe ou sérologie. Le traitement est symptomatique; un traitement antiviral par acyclovir, valacyclovir ou famciclovir est utile dans les infections sévères et, s'il est débuté suffisamment tôt, dans la récidive ou la primo-infection.

Huit types d'herpèsvirus infectent les humains, dont deux sont des virus herpes simplex (HSV). Les deux types de virus herpes simplex, HSV-1 et HSV-2, peuvent être responsables d'une infection orale ou génitale. Le HSV-1 entraîne le plus souvent une gingivostomatite, un herpès labial et une kératite herpétique. Le HSV-2 entraîne habituellement des lésions génitales.

La transmission d'HSV résulte d'un contact étroit avec un individu qui excrète du virus. L'excrétion virale se fait à partir de lésions, mais peut être observée même lorsque les lésions ne sont pas apparentes.

Après l'infection initiale, l'HSV reste latent dans les ganglions nerveux sensitifs à partir desquels il peut périodiquement se réactiver pour déclencher des symptômes. Les éruptions herpétiques récidivantes sont déclenchées par les événements suivants

  • Surexposition à la lumière du soleil

  • Maladies fébriles

  • Stress physique ou émotionnel

  • Immunosuppression

  • Stimuli inconnus

Les éruptions récidivantes sont en général moins sévères et surviennent souvent moins fréquemment avec le temps.

Maladies causées par le virus herpes simplex

Les maladies comprennent

L'HSV déclenche rarement une hépatite fulminante en l'absence de lésions cutanées.

En cas d'infection par le VIH, les infections herpétiques peuvent être particulièrement sévères. Une œsophagite, une colite, des ulcérations péri-anales, une pneumonie, une encéphalite et une méningite, évolutives et persistantes peuvent survenir.

Les infections à HSV peuvent être suivies d'un érythème polymorphe probablement dû à une réaction immunitaire contre le virus.

L'eczéma herpétiforme est une complication de l'infection par HSV qui se traduit par une atteinte herpétique sévère des lésions eczémateuses.

Infection mucocutanée par herpès simplex

Des lésions peuvent atteindre toutes les zones cutanées ou muqueuses, mais elles sont particulièrement fréquentes au niveau des sites suivants:

  • Bouche ou lèvres (infection périorale)

  • Organes génitaux

  • Conjonctive et cornée

Généralement, après une courte phase prodromique (en général < 6 h dans le cas du HSV-1) récidivant de fourmillements ou de prurit désagréables, des bouquets de petites vésicules à base érythémateuse apparaissent. La taille des bouquets varie de 0,5 à 1,5 cm, mais ils peuvent confluer. Les lésions qui touchent le nez, les oreilles, les yeux, les doigts ou les organes génitaux peuvent être très douloureuses.

Généralement, les vésicules persistent pendant quelques jours, puis se rompent, se dessèchent avec formation d'une fine croûtelle jaunâtre.

La guérison se produit dans les 10 à 19 jours suivant le début de l'infection primaire ou dans les 5 à 10 jours suivant la récidive de l'infection. Les lésions guérissent habituellement complètement, mais les lésions récidivant au même endroit peuvent causer une atrophie et laisser une cicatrice. Des lésions cutanées peuvent entraîner le développement d'infections bactériennes secondaires. En cas d'immunodépression à médiation cellulaire liée à une infection à VIH ou à d'autres maladies, les lésions durables ou évolutives peuvent persister des semaines ou plus. Les infections localisées peuvent se propager, en particulier, et souvent sous une forme très sévère, chez le patient immunodéprimé.

La gingivostomatite herpétique aiguë est habituellement due à une primo-infection par le HSV-1, habituellement chez l'enfant. La pharyngite herpétique peut survenir chez les adultes ainsi que les enfants. Parfois, par transmission orogénitale, le virus responsable est HSV-2. Les vésicules endobuccales et gingivales se rompent, habituellement au bout de quelques heures à 1 à 2 jours et forment des ulcères. La fièvre et des douleurs apparaissent souvent. Les difficultés à s'alimenter et surtout à boire peuvent entraîner une déshydratation. Après résolution, le virus reste latent dans le ganglion de Gasser.

L'herpès labial correspond habituellement à une récidive d'HSV. Il se développe comme des ulcères (bouton de fièvre) sur le bord vermillon de la lèvre ou, moins couramment, comme des ulcérations de la muqueuse du palais dur.

L'herpès génital est la maladie ulcérative sexuellement transmissible la plus fréquente dans les pays développés. L'herpès génital peut être provoqué par le HSV-1 ou HSV-2.

Kératite herpétique

La kératite herpétique (infection de l'épithélium cornéen par l'HSV) entraîne des douleurs, une lacrimation, une photophobie et des ulcères de la cornée qui ont souvent un aspect ramifié.

Panaris herpétique

Le panaris herpétique est une lésion enflée, douloureuse et érythémateuse du doigt distale, résultant de l'inoculation d'HSV au niveau cutané et se produit très fréquemment chez les praticiens médicaux.

Herpès néonatal

L'infection néonatale par l'HSV se développe chez le nouveau-né, y compris celui dont la mère ne présente aucun signe d'infection herpétique présente ou passée. Elle est le plus souvent transmise pendant l'accouchement par contact avec les sécrétions vaginales contenant d'HSV et implique habituellement le HSV-2.

L'infection néonatale par le HSV se développe habituellement entre la 1ère et la 4e semaine de vie, provoquant souvent des vésicules cutanéomuqueuses ou une atteinte du système nerveux central. Elle constitue une cause importante de morbidité et de mortalité.

Infection du système nerveux central par le virus herpes simplex

L'encéphaliteherpétique est sporadique et peut être sévère. Des convulsions précoces et multiples sont caractéristiques.

Une méningite virale peut résulter d'une infection par HSV-2. Elle est habituellement autolimitée.

La myéloradiculite lombosacrée, généralement provoquée par le HSV-2, peut survenir lors de la primo-infection et entraîner une rétention urinaire ou une constipation urinaire.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Parfois, confirmation par des examens de laboratoire

  • Polymerase Chain Reaction (PCR) du liquide céphalorachidien (LCR) et IRM pour l'encéphalite à HSV

Le diagnostic de l'infection à HSV est souvent clinique, et basé sur des lésions caractéristiques.

La confirmation par le laboratoire peut être utile, en particulier si l'infection est grave, si le patient est immunodéprimé ou enceinte ou si les lésions sont atypiques. Un test de Tzanck (grattage superficiel à la base d'une vésicule fraîchement rompue avec une coloration de Wright-Giemsa) met souvent en évidence des cellules géantes multinucléées dans les infections à HSV ou à virus varicelle-zona.

Le diagnostic de certitude repose sur les cultures, la séroconversion impliquant le sérotype approprié (dans les infections primaires), une PCR et la détection des Ag. Le liquide et le matériel biologique pour la culture doivent être prélevés à la base d'une vésicule ou d'une lésion fraîchement ulcérée. L'HSV peut parfois être identifié par immunofluorescence directe du produit de grattage des lésions. Une PCR à partir du LCR et une IRM permettent de diagnostiquer une encéphalite à HSV.

L'HSV doit être différencié du zona (herpes zoster), mais ce dernier est rarement récurrent et il entraîne habituellement des douleurs plus intenses et des lésions plus étendues distribuées le long du trajet d'un dermatome et ne traversent généralement pas la ligne médiane.

Des groupes de vésicules ou d'ulcérations sur une base érythémateuse sont inhabituels dans les ulcérations génitales autres que l'infection par le HSV.

Si les infections herpétiques récidivent fréquemment, ne guérissent pas ou ne répondent pas aux antiviraux comme elles le devraient, on doit suspecter une immunodépression qui peut être due à une infection par le VIH.

Traitement

  • Habituellement, acyclovir, valacyclovir ou famciclovir

  • En cas de kératite, trifluridine topique (généralement en consultation avec un ophtalmologiste)

Traiter la primo-infection par HSV par des médicaments, même précocement, n'empêche pas la récidive.

Infection mucocutanée par herpès simplex

Souvent, on peut ne pas traiter les infections isolées, sans que cela ait de conséquence.

L'acyclovir, le valacyclovir et le famciclovir peuvent être utilisés dans le traitement d'une infection, en particulier une primo-infection. Une infection à HSV résistant à l'acyclovir est rare et se manifeste presque exclusivement chez le patient immunodéprimé. Le foscarnet peut être efficace dans les infections résistantes à l'acyclovir.

Les infections bactériennes secondaires sont traitées au moyen d'antibiotiques locaux (p. ex., mupirocine ou néomycine-bacitracine) ou, si l'infection est sévère, par des antibiotiques systémiques (p. ex., bêta-lactamines résistantes aux pénicillinases). Les antalgiques par voie systémique peuvent apporter une amélioration.

La gingivostomatite et la pharyngite ne nécessite habituellement qu'un soulagement des symptômes avec des anesthésiques locaux (p. ex., dyclonine, benzocaïne, lidocaïne visqueuse). (NOTE: la lidocaïne ne doit pas être déglutie car elle anesthésie l'oropharynx, l'hypopharynx et parfois l'épiglotte. Les enfants doivent être étroitement surveillés à la recherche d'une inhalation.) Les cas sévères peuvent être traités par acyclovir, valacyclovir ou famciclovir.

L'herpès labial répond à l'acyclovir oral et local. La durée d'une éruption récidivante peut être réduite après environ 1 jour d'application d'une pommade au penciclovir à 1% toutes les 2 h pendant 4 jours, en débutant au cours des prodromes ou à l'apparition de la première lésion. La toxicité semble minime. Le famciclovir 1500 mg en une seule dose ou le valacyclovir 2 g par voie orale toutes les 12 h pendant 1 jour peuvent être utilisés pour traiter l'herpès labial récurrent. Les souches résistantes à l'acyclovir sont résistantes au penciclovir, au famciclovir et au valacyclovir. Le docosanol en crème à 10% peut être efficace lorsqu'il est administré 5 fois/jour.

Le panaris herpétique guérit en 2 à 3 semaines sans traitement. L'acyclovir topique n'a pas montré de réelle efficacité. L'acyclovir par voie orale ou IV peut être utilisé chez les patients immunodéprimés et les personnes qui ont une infection grave.

Pièges à éviter

  • Traiter la primo-infection herpétique par des médicaments, même précocement, n'empêche pas la récidive.

Kératite herpétique

Le traitement de la kératite à herpes simplex repose sur des antiviraux locaux, tels que la trifluridine, et doit être supervisé par un ophtalmologiste.

Herpès néonatal

L'acyclovir 20 mg/kg IV toutes les 8 h pendant 14 à 21 jours doit être utilisé en cas de fonction rénale normale. Une dose de 20 mg/kg IV toutes les 8 h pendant au moins 21 jours est indiquée dans les infections disséminées par l'HSV et celles touchant le système nerveux central.

Infection du système nerveux central par le virus herpes simplex

L'encéphalite est traitée par l'acyclovir 10 mg/kg IV toutes les 8 h pendant 14 à 21 jours si la fonction rénale est normale. Un traitement de 14 à 21 jours est préférable afin de prévenir une rechute potentielle. Des doses plus importantes jusqu'à 20 mg/kg IV toutes les 8 h sont utilisées chez l'enfant.

La méningite virale est habituellement traitée par l'acyclovir IV. L'acyclovir est généralement très bien toléré. Cependant, les effets indésirables peuvent comprendre des phlébites, une insuffisance rénale et, rarement, une neurotoxicité (léthargie, confusion, convulsions, coma).

Points clés

  • Le HSV provoque généralement une infection muco-cutanée, mais il provoque parfois une kératite, et une infection grave du système nerveux central peut se produire chez le nouveau-né et l'adulte.

  • Après l'infection initiale, l'HSV reste latent dans les ganglions nerveux sensitifs à partir desquels il peut périodiquement se réactiver pour déclencher des symptômes.

  • Diagnostiquer les infections cutanéo-muqueuses cliniquement, mais effectuer une culture virale, une PCR ou une détection des antigènes si les patients sont des nouveau-nés, des sujets immunodéprimés, des femmes enceintes ou des patients qui ont une infection du système nerveux central ou une maladie grave.

  • Administrer de l'acyclovir IV aux patients atteints d'infections graves.

  • Pour les infections cutanéo-muqueuses, envisager l'acyclovir, le valacyclovir, ou le famciclovir par voie orale; pour l'herpès labial, une alternative est le penciclovir ou le docosanol topique.

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VIROPTIC
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ZOVIRAX
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