Hémofiltration et hémodialyse continues

Les procédures d'hémofiltration et d'hémodialyse continues filtrent et dialysent le sang sans interruption. (Voir Revue générale des traitements de suppléance rénale pour d'autres traitements de suppléance rénale.) L'avantage principal est la capacité à enlever de grands volumes de liquide tout en évitant des épisodes d'hypotension provoqués par une hémodialyse intermittente et l'élimination intermittente de grands volumes de liquides. Ces procédures sont donc indiquées pour la prise en charge des patients qui présentent une lésion rénale aiguë et qui sont hémodynamiquement instables, qui doivent recevoir de grands volumes de liquide (p. ex., les patients présentant une défaillance multiviscérale ou un choc nécessitant une hyperalimentation ou des perfusions de vasopresseurs), ou les deux.

Dans l'hémofiltration continue, l'eau et les solutés sont filtrés du sang par convection à travers une membrane perméable; le filtrat est rejeté, et le patient doit recevoir des perfusions d'eau et d'électrolytes physiologiquement équilibrées. Un circuit de dialyse peut être ajouté au filtre pour augmenter la clairance du soluté. Les procédures peuvent être

• Artérioveineuses

• Veinoveineuses

Dans les procédures artérioveineuses, l'artère fémorale est cathétérisée, et la pression artérielle pousse le sang à travers le filtre jusque dans la veine fémorale. Les taux de filtration sont généralement bas, en particulier chez le patient hypotendu. (Voir Fistule artérioveineuse.)

Dans les méthodes veinoveineuses continues, une pompe est nécessaire pour pousser le sang d'une grande veine (fémorale, sous-clavière ou jugulaire interne) à travers le circuit de dialyse et le réinjecter dans la circulation veineuse. En utilisant un cathéter à double lumière, le sang est aspiré dans une veine et retourne dans la même veine.

La voie artérioveineuse a l'avantage d'être un système simple ne nécessitant pas de pompe mais peut produire des flux sanguins peu fiables chez les patients hypotendus. Les avantages de la voie veinoveineuse comprennent un meilleur contrôle de la pression artérielle et du taux de filtration avec une élimination plus douce de liquide. De plus, la voie veinoveineuse nécessite la cathétérisation d'un seul vaisseau. Aucune procédure n'a démontré une meilleure efficacité par rapport à l'autre.

Les deux procédures nécessitent une anticoagulation, le plus souvent régionale plutôt que systémique. Dans le cas de l'anticoagulation régionale par citrate, le sang qui quitte le patient est infusé avec du citrate, qui se lie au calcium pour empêcher la coagulation; le calcium est alors réinjecté lorsque le sang repasse de la machine au patient. Cette méthode permet d'éviter les complications d'une héparinisation systémique. Cependant, tous les patients ne peuvent pas recevoir de citrate; en particulier ceux qui ont une insuffisance hépatique aiguë, en raison d'une diminution du métabolisme hépatique du citrate qui augmente le risque d'intoxication par le citrate (1).