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Dr Michael Levin

Explorer les options thérapeutiques pour la sclérose en plaques—Commentaire

2017-04-11 Michael C. Levin, MD, Multiple Sclerosis Research Chair, Professor of Neurology, University of Saskatchewan

Pour les médecins comme pour les chercheurs, la sclérose en plaques représente encore un certain nombre de défis. Par exemple, le diagnostic peut être difficile et dépendre des symptômes rapportés par les patients concernant leurs précédents épisodes (exacerbations), et les traitements ne sont pas curatifs. Toutefois, le recours à l’IRM du cerveau et de la moelle épinière a rendu le diagnostic beaucoup plus précis et souvent plus aisé. En outre, de nombreux nouveaux médicaments modificateurs de la maladie ont été développés au cours des dernières dizaines d’années, et la mise à disposition d’autres traitements prometteurs est attendue prochainement.

Il n’existe actuellement aucun traitement ayant prouvé son efficacité dans le cadre de la sclérose en plaques progressive primaire. Cependant, un récent essai de phase III portant sur l’ocrélizumab, un anticorps monoclonal humanisé détruisant de façon sélective les lymphocytes B exprimant l’antigène CD20, a été le premier essai à démontrer une efficacité médicamenteuse dans le cadre de la sclérose en plaques progressive primaire.

La plupart des traitements contre la sclérose en plaques ciblent la sclérose en plaques rémittente-récurrente. Plus d’une douzaine de médicaments sont actuellement disponibles.

Les objectifs de traitement généraux comprennent :

  • Le raccourcissement des exacerbations aiguës
  • La réduction de la fréquence des exacerbations
  • Le soulagement des symptômes
  • La préservation de la capacité à marcher du patient

L’évolution des options thérapeutiques pour la sclérose en plaques

Les traitements immunomodulateurs destinés à repousser et à prévenir la survenue d’exacerbations ont fait leur apparition au début des années 1990 avec des médicaments auto­injectables connus sous le nom de « médicaments de fond », comprenant notamment l’interféron bêta-1a et 1b et l’acétate de glatiramère. Ils sont toujours disponibles et ont démontré une capacité de réduction d’environ un tiers du risque de rechute.

Des médicaments à prise orale tels que le fingolimod ont suivi peu de temps après, représentant une avancée considérable, particulièrement pour les patients ne désirant pas procéder à des auto-injections. Les anticorps administrés par voie intraveineuse représentent un autre groupe principal de médicaments contre la sclérose en plaques, et comprennent notamment le natalizumab et le plus récemment développé alemtuzumab (Lemtrada), un anticorps monoclonal humanisé dirigé contre le CD52. Ces médicaments intraveineux sont administrés moins fréquemment (une fois par an pour l’alemtuzumab), mais peuvent entraîner des effets secondaires considérables, notamment des céphalées, des douleurs articulaires, de la fatigue, des infections des voies urinaires, des douleurs dans les extrémités, de la diarrhée et des rashes. Parmi les effets secondaires potentiels plus graves figurent la leucoencéphalopathie multifocale progressive (pour le natalizumab) et les troubles auto-immuns et cancers (pour l’alemtuzumab).

Les symptômes associés aux exacerbations aiguës (par exemple, la névrite optique) qui provoquent des déficits objectifs et interfèrent avec la fonction du patient sont traités par l’administration de corticoïdes sur une courte durée. Il est important pour les patients de comprendre que les corticoïdes peuvent, dans de nombreux cas, permettre d’écourter et de réduire les exacerbations, mais qu’ils présentent des effets secondaires importants (particulièrement s’ils sont utilisés souvent ou de manière chronique) et qu’ils n’ont que très peu d’effet sur le ralentissement de la progression de la maladie. Dans certains cas, les patients ne présentant aucune réponse à un traitement par corticoïdes peuvent subir un échange plasmatique afin de limiter les exacerbations graves.

« Redémarrer » le système immunitaire des patients

Les recherches récentes suggèrent qu’une greffe de cellules souches hématopoïétiques autologue pourrait s’avérer efficace dans le traitement des cas agressifs à la fois de sclérose en plaques rémittente-récurrente et de sclérose en plaques secondairement progressive. Ce traitement vise à « redémarrer » le système immunitaire par une suppression initiale du système immunitaire (à l’aide de doses importantes de trois ou quatre agents de chimiothérapie cytotoxique), suivie d’une perfusion de cellules souches hématopoïétiques prélevées sur le patient avant la suppression de son système immunitaire. Les cellules souches hématopoïétiques circulent jusqu’à la moelle osseuse et commencent à reconstituer le système immunitaire, l’espoir étant que cette reconstitution ait lieu sans le programme cellulaire déclenchant les réactions auto-immunes responsables de la sclérose en plaques.

Les résultats d’une étude internationale publiée dans la revue JAMA Neurology le mois dernier ont rapporté un taux de survie sans progression de 46 % cinq ans après le traitement pour tous les patients évaluables. Huit décès (2,8 %) ont été signalés dans les 100 jours suivant la greffe et ont été considérés comme liés à la greffe. Les effets secondaires de la greffe restent un obstacle considérable, et les résultats se sont avérés meilleurs chez les patients jeunes atteints de la forme rémittente-récurrente de sclérose en plaques, présentant une invalidité neurologique moins importante et ayant précédemment reçu un plus faible nombre d’immunothérapies. Il est attendu que des essais cliniques de grande envergure menés aux États-Unis et au Canada apportent de plus amples informations sur ce traitement en cours de développement, potentiellement au cours des trois à cinq prochaines années.

Choisir une option thérapeutique en prise de décision partagée

Il n’existe pas de consensus parmi les médecins concernant quel traitement immunomodulateur doit être privilégié. La prise de décision partagée représente une stratégie efficace pour déterminer quel traitement convient le mieux à un patient donné.

Les médecins doivent avoir en tête quelques recommandations en fonction de facteurs tels que le type et la progression de la sclérose en plaques, l’éducation du patient et les préférences de traitement. Parmi les nombreux facteurs à prendre en compte figurent le risque d’effets secondaires à long terme graves, d’inconfort à court terme susceptible d’accompagner certains traitements, la commodité du traitement (par exemple, celle des médicaments par voie orale en comparaison aux médicaments injectables) et le pronostic basé sur les caractéristiques cliniques individuelles du patient. Les médecins peuvent alors s’entretenir avec le patient afin de déterminer quelle serait la meilleure approche. Une quantité croissante de recherches confirme l’attrait et l’efficacité de cette méthode, et de plus en plus de patients en viennent à attendre de leurs médecins qu’ils l’adoptent.

Les suppléments de vitamine D deviennent de plus en plus populaires parmi les patients atteints de sclérose en plaques. Cependant, il n’existe pas de preuves indéniables que la supplémentation en vitamine D représente un traitement efficace pour la sclérose en plaques. De plus, les risques et le rapport bénéfices-effets nuisibles de la supplémentation ne sont pas clairement établis, particulièrement en l’absence d’une déficience en vitamine D.

Les patients ont souvent des questions au sujet d’options thérapeutiques alternatives, qu’il s’agisse de piqûres d’abeilles, de régimes ou de l’administration de faibles doses de naloxone. Durant la prise de décision partagée, les médecins doivent veiller à demander à leurs patients quels traitements alternatifs ils envisagent d’utiliser, et, dans la plupart des cas, les encourager à se concentrer sur l’adoption d’un mode de vie actif et sain associé à un traitement médical approprié, en soulignant qu’il s’agit là de la façon la plus efficace de lutter contre la sclérose en plaques. 

Dr Michael Levin

Explorer les options thérapeutiques pour la sclérose en plaques—Commentaire

2017-04-11 Michael C. Levin, MD, Multiple Sclerosis Research Chair, Professor of Neurology, University of Saskatchewan

Pour les médecins comme pour les chercheurs, la sclérose en plaques représente encore un certain nombre de défis. Par exemple, le diagnostic peut être difficile et dépendre des symptômes rapportés par les patients concernant leurs précédents épisodes (exacerbations), et les traitements ne sont pas curatifs. Toutefois, le recours à l’IRM du cerveau et de la moelle épinière a rendu le diagnostic beaucoup plus précis et souvent plus aisé. En outre, de nombreux nouveaux médicaments modificateurs de la maladie ont été développés au cours des dernières dizaines d’années, et la mise à disposition d’autres traitements prometteurs est attendue prochainement.

Il n’existe actuellement aucun traitement ayant prouvé son efficacité dans le cadre de la sclérose en plaques progressive primaire. Cependant, un récent essai de phase III portant sur l’ocrélizumab, un anticorps monoclonal humanisé détruisant de façon sélective les lymphocytes B exprimant l’antigène CD20, a été le premier essai à démontrer une efficacité médicamenteuse dans le cadre de la sclérose en plaques progressive primaire.

La plupart des traitements contre la sclérose en plaques ciblent la sclérose en plaques rémittente-récurrente. Plus d’une douzaine de médicaments sont actuellement disponibles.

Les objectifs de traitement généraux comprennent :

  • Le raccourcissement des exacerbations aiguës
  • La réduction de la fréquence des exacerbations
  • Le soulagement des symptômes
  • La préservation de la capacité à marcher du patient

L’évolution des options thérapeutiques pour la sclérose en plaques

Les traitements immunomodulateurs destinés à repousser et à prévenir la survenue d’exacerbations ont fait leur apparition au début des années 1990 avec des médicaments auto­injectables connus sous le nom de « médicaments de fond », comprenant notamment l’interféron bêta-1a et 1b et l’acétate de glatiramère. Ils sont toujours disponibles et ont démontré une capacité de réduction d’environ un tiers du risque de rechute.

Des médicaments à prise orale tels que le fingolimod ont suivi peu de temps après, représentant une avancée considérable, particulièrement pour les patients ne désirant pas procéder à des auto-injections. Les anticorps administrés par voie intraveineuse représentent un autre groupe principal de médicaments contre la sclérose en plaques, et comprennent notamment le natalizumab et le plus récemment développé alemtuzumab (Lemtrada), un anticorps monoclonal humanisé dirigé contre le CD52. Ces médicaments intraveineux sont administrés moins fréquemment (une fois par an pour l’alemtuzumab), mais peuvent entraîner des effets secondaires considérables, notamment des céphalées, des douleurs articulaires, de la fatigue, des infections des voies urinaires, des douleurs dans les extrémités, de la diarrhée et des rashes. Parmi les effets secondaires potentiels plus graves figurent la leucoencéphalopathie multifocale progressive (pour le natalizumab) et les troubles auto-immuns et cancers (pour l’alemtuzumab).

Les symptômes associés aux exacerbations aiguës (par exemple, la névrite optique) qui provoquent des déficits objectifs et interfèrent avec la fonction du patient sont traités par l’administration de corticoïdes sur une courte durée. Il est important pour les patients de comprendre que les corticoïdes peuvent, dans de nombreux cas, permettre d’écourter et de réduire les exacerbations, mais qu’ils présentent des effets secondaires importants (particulièrement s’ils sont utilisés souvent ou de manière chronique) et qu’ils n’ont que très peu d’effet sur le ralentissement de la progression de la maladie. Dans certains cas, les patients ne présentant aucune réponse à un traitement par corticoïdes peuvent subir un échange plasmatique afin de limiter les exacerbations graves.

« Redémarrer » le système immunitaire des patients

Les recherches récentes suggèrent qu’une greffe de cellules souches hématopoïétiques autologue pourrait s’avérer efficace dans le traitement des cas agressifs à la fois de sclérose en plaques rémittente-récurrente et de sclérose en plaques secondairement progressive. Ce traitement vise à « redémarrer » le système immunitaire par une suppression initiale du système immunitaire (à l’aide de doses importantes de trois ou quatre agents de chimiothérapie cytotoxique), suivie d’une perfusion de cellules souches hématopoïétiques prélevées sur le patient avant la suppression de son système immunitaire. Les cellules souches hématopoïétiques circulent jusqu’à la moelle osseuse et commencent à reconstituer le système immunitaire, l’espoir étant que cette reconstitution ait lieu sans le programme cellulaire déclenchant les réactions auto-immunes responsables de la sclérose en plaques.

Les résultats d’une étude internationale publiée dans la revue JAMA Neurology le mois dernier ont rapporté un taux de survie sans progression de 46 % cinq ans après le traitement pour tous les patients évaluables. Huit décès (2,8 %) ont été signalés dans les 100 jours suivant la greffe et ont été considérés comme liés à la greffe. Les effets secondaires de la greffe restent un obstacle considérable, et les résultats se sont avérés meilleurs chez les patients jeunes atteints de la forme rémittente-récurrente de sclérose en plaques, présentant une invalidité neurologique moins importante et ayant précédemment reçu un plus faible nombre d’immunothérapies. Il est attendu que des essais cliniques de grande envergure menés aux États-Unis et au Canada apportent de plus amples informations sur ce traitement en cours de développement, potentiellement au cours des trois à cinq prochaines années.

Choisir une option thérapeutique en prise de décision partagée

Il n’existe pas de consensus parmi les médecins concernant quel traitement immunomodulateur doit être privilégié. La prise de décision partagée représente une stratégie efficace pour déterminer quel traitement convient le mieux à un patient donné.

Les médecins doivent avoir en tête quelques recommandations en fonction de facteurs tels que le type et la progression de la sclérose en plaques, l’éducation du patient et les préférences de traitement. Parmi les nombreux facteurs à prendre en compte figurent le risque d’effets secondaires à long terme graves, d’inconfort à court terme susceptible d’accompagner certains traitements, la commodité du traitement (par exemple, celle des médicaments par voie orale en comparaison aux médicaments injectables) et le pronostic basé sur les caractéristiques cliniques individuelles du patient. Les médecins peuvent alors s’entretenir avec le patient afin de déterminer quelle serait la meilleure approche. Une quantité croissante de recherches confirme l’attrait et l’efficacité de cette méthode, et de plus en plus de patients en viennent à attendre de leurs médecins qu’ils l’adoptent.

Les suppléments de vitamine D deviennent de plus en plus populaires parmi les patients atteints de sclérose en plaques. Cependant, il n’existe pas de preuves indéniables que la supplémentation en vitamine D représente un traitement efficace pour la sclérose en plaques. De plus, les risques et le rapport bénéfices-effets nuisibles de la supplémentation ne sont pas clairement établis, particulièrement en l’absence d’une déficience en vitamine D.

Les patients ont souvent des questions au sujet d’options thérapeutiques alternatives, qu’il s’agisse de piqûres d’abeilles, de régimes ou de l’administration de faibles doses de naloxone. Durant la prise de décision partagée, les médecins doivent veiller à demander à leurs patients quels traitements alternatifs ils envisagent d’utiliser, et, dans la plupart des cas, les encourager à se concentrer sur l’adoption d’un mode de vie actif et sain associé à un traitement médical approprié, en soulignant qu’il s’agit là de la façon la plus efficace de lutter contre la sclérose en plaques.