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Dr Thomas Cascino et Dr Michael Shea

Le cœur continue de battre 5 ans plus tard : Le pontage aortocoronaire avec pontage cardiopulmonaire préférable pour la majorité des patients — Commentaire

2017-11-02 Thomas Cascino, MD, Cardiology fellow, Division of Cardiovascular Medicine, Michigan Medicine at the University of Michigan; Michael J. Shea, MD, Professor of Internal Medicine, Michigan Medicine at the University of Michigan

Un récent essai randomisé multicentrique de grande envergure, publié dans la revue New England Journal of Medicine, a examiné les résultats à 5 ans après une chirurgie de pontage dans l’essai nommé Randomized On/Off Bypass (ROOBY). Les résultats viennent appuyer davantage l’utilisation du pontage de l’artère coronaire (pontage aortocoronaire) avec circulation extracorporelle comme technique chirurgicale privilégiée chez les patients pour qui un pontage cardiopulmonaire (PCP) n’est pas autrement considéré comme à haut risque (1).

Effectuer un pontage aortocoronaire avec un PCP et un arrêt cardiaque, une procédure également connue sous le nom de pontage aortocoronaire avec circulation extracorporelle, est la technique la plus fréquemment utilisée pour cette procédure depuis sa création dans les années 1960. Bien que le pontage aortocoronaire avec un PCP et un arrêt cardiaque soit extrêmement efficace en termes de revascularisation, il comporte des risques de dysfonctionnement cognitif et d’accident vasculaire cérébral en raison de la manipulation et du clampage nécessaires de l’aorte.

Dans un effort visant à réduire ces risques, le pontage aortocoronaire sans circulation extracorporelle à cœur battant a été utilisé comme technique alternative de revascularisation (2). Les résultats de recherches précédentes présentant des durées de suivi plus limitées, notamment un suivi à 1 an de l’essai ROOBY, n’ont pas démontré la réduction attendue des complications, et un examen systématique Cochrane a observé, de façon surprenante, une augmentation de la mortalité toutes causes confondues chez les patients ayant subi un pontage aortocoronaire sans circulation extracorporelle (3, 4). Venant compliquer encore davantage le choix de technique chirurgicale, un récent essai mené chez des patients à plus haut risque chirurgical a montré qu’après un pontage aortocoronaire sans circulation corporelle, les patients tendaient à davantage nécessiter une revascularisation à 1 an, tendance qui ne persistait pas lors d’un suivi plus long (5, 6).  

 

Qu’a montré cette étude ?

Les résultats du suivi à 5 ans de l’essai ROOBY viennent clarifier davantage les bonnes pratiques en termes de choix du pontage aortocoronaire avec ou sans circulation extracorporelle. Parmi les 2 203 patients randomisés pour subir un pontage aortocoronaire avec ou sans circulation extracorporelle dans 18 centres médicaux du département des Anciens combattants des États-Unis, le taux de décès à 5 ans était plus élevé de 3,3 % dans le groupe sans circulation extracorporelle que dans le groupe avec circulation extracorporelle (15,2 % contre 11,9 % ; risque relatif [RR] de 1,28 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % de 1,03 à 1,58 ; p = 0,02). En outre, le taux du critère d’évaluation combiné comportant décès toutes causes confondues, nouvelle revascularisation ou infarctus du myocarde non fatal était de 31,0 % dans le groupe sans circulation extracorporelle, contre 27,1 % dans le groupe avec circulation extracorporelle (RR de 1,14 ; IC à 95 % de 1,00 à 1,30 ; p = 0,046)(1).

 

Que doit-on retenir ?

Le pontage aortocoronaire sans circulation extracorporelle doit-il par conséquent être relégué aux manuels chirurgicaux ? Cet essai randomisé de grande envergure bien conçu, pris en compte avec les précédentes études, continue sans aucun doute de diminuer l’enthousiasme précédemment exprimé par les chirurgiens envers le pontage aortoconaire sans circulation extracorporelle dont la technique est plus complexe. Le nombre sans cesse grandissant de meilleurs résultats, notamment en termes de mortalité réduite, soutient l’utilisation du pontage aortocoronaire avec circulation extracorporelle pour la majorité des patients. Il y a cependant des exceptions. Dans le cadre de la préparation pour la chirurgie de pontage, les patients subissent souvent une évaluation du degré d’athérosclérose de leur aorte. Si un patient présente une importante calcification aortique, fréquemment appelée « aorte porcelaine », le risque élevé d’accident vasculaire cérébral provoqué par la manipulation de l’aorte contrebalance les avantages potentiels du pontage aortocoronaire avec circulation extracorporelle, et l’approche sans circulation extracorporelle demeure une alternative raisonnable si elle est effectuée par un chirurgien expérimenté.

La poursuite du suivi sur le long terme des essais comparatifs aura sans aucun doute une influence sur la pratique médicale, mais les travaux devraient à l’avenir viser à mieux identifier les patients à risque élevé de complications avec un pontage aortocoronaire avec circulation extracorporelle, pour lesquels un pontage aortocoronaire sans circulation extracorporelle pourrait s’avérer bénéfique. Dans l’intervalle, le pontage aortocoronaire avec circulation extracorporelle s’avère être la meilleure option pour la plupart des patients.

 

Références

 

1. Shroyer AL, Hattler B, Wagner TH, et al: Five-year outcomes after on-pump and off-pump coronary-artery bypass. N Engl J Med 377(7):623–632, 2017.

2. Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al: 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 58(24):e123–210,2011.

3. Shroyer AL, Grover FL, Hattler B, et al: On-pump versus off-pump coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 361(19):1827–1837, 2009.

4. Moller CH, Penninga L, Wetterslev J, Steinbruchel DA, Gluud C: Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting for ischaemic heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012(3):Cd007224.

5. Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, et al: Effects of off-pump and on-pump coronary-artery bypass grafting at 1 year. N Engl J Med 368(13):1179–1188. 2013

6. Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, et al: Five-year outcomes after off-pump or on-pump coronary-artery bypass grafting. N Engl J Med 375(24):2359–2368, 2016.

Dr Thomas Cascino et Dr Michael Shea

Le cœur continue de battre 5 ans plus tard : Le pontage aortocoronaire avec pontage cardiopulmonaire préférable pour la majorité des patients — Commentaire

2017-11-02 Thomas Cascino, MD, Cardiology fellow, Division of Cardiovascular Medicine, Michigan Medicine at the University of Michigan; Michael J. Shea, MD, Professor of Internal Medicine, Michigan Medicine at the University of Michigan

Un récent essai randomisé multicentrique de grande envergure, publié dans la revue New England Journal of Medicine, a examiné les résultats à 5 ans après une chirurgie de pontage dans l’essai nommé Randomized On/Off Bypass (ROOBY). Les résultats viennent appuyer davantage l’utilisation du pontage de l’artère coronaire (pontage aortocoronaire) avec circulation extracorporelle comme technique chirurgicale privilégiée chez les patients pour qui un pontage cardiopulmonaire (PCP) n’est pas autrement considéré comme à haut risque (1).

Effectuer un pontage aortocoronaire avec un PCP et un arrêt cardiaque, une procédure également connue sous le nom de pontage aortocoronaire avec circulation extracorporelle, est la technique la plus fréquemment utilisée pour cette procédure depuis sa création dans les années 1960. Bien que le pontage aortocoronaire avec un PCP et un arrêt cardiaque soit extrêmement efficace en termes de revascularisation, il comporte des risques de dysfonctionnement cognitif et d’accident vasculaire cérébral en raison de la manipulation et du clampage nécessaires de l’aorte.

Dans un effort visant à réduire ces risques, le pontage aortocoronaire sans circulation extracorporelle à cœur battant a été utilisé comme technique alternative de revascularisation (2). Les résultats de recherches précédentes présentant des durées de suivi plus limitées, notamment un suivi à 1 an de l’essai ROOBY, n’ont pas démontré la réduction attendue des complications, et un examen systématique Cochrane a observé, de façon surprenante, une augmentation de la mortalité toutes causes confondues chez les patients ayant subi un pontage aortocoronaire sans circulation extracorporelle (3, 4). Venant compliquer encore davantage le choix de technique chirurgicale, un récent essai mené chez des patients à plus haut risque chirurgical a montré qu’après un pontage aortocoronaire sans circulation corporelle, les patients tendaient à davantage nécessiter une revascularisation à 1 an, tendance qui ne persistait pas lors d’un suivi plus long (5, 6).  

 

Qu’a montré cette étude ?

Les résultats du suivi à 5 ans de l’essai ROOBY viennent clarifier davantage les bonnes pratiques en termes de choix du pontage aortocoronaire avec ou sans circulation extracorporelle. Parmi les 2 203 patients randomisés pour subir un pontage aortocoronaire avec ou sans circulation extracorporelle dans 18 centres médicaux du département des Anciens combattants des États-Unis, le taux de décès à 5 ans était plus élevé de 3,3 % dans le groupe sans circulation extracorporelle que dans le groupe avec circulation extracorporelle (15,2 % contre 11,9 % ; risque relatif [RR] de 1,28 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % de 1,03 à 1,58 ; p = 0,02). En outre, le taux du critère d’évaluation combiné comportant décès toutes causes confondues, nouvelle revascularisation ou infarctus du myocarde non fatal était de 31,0 % dans le groupe sans circulation extracorporelle, contre 27,1 % dans le groupe avec circulation extracorporelle (RR de 1,14 ; IC à 95 % de 1,00 à 1,30 ; p = 0,046)(1).

 

Que doit-on retenir ?

Le pontage aortocoronaire sans circulation extracorporelle doit-il par conséquent être relégué aux manuels chirurgicaux ? Cet essai randomisé de grande envergure bien conçu, pris en compte avec les précédentes études, continue sans aucun doute de diminuer l’enthousiasme précédemment exprimé par les chirurgiens envers le pontage aortoconaire sans circulation extracorporelle dont la technique est plus complexe. Le nombre sans cesse grandissant de meilleurs résultats, notamment en termes de mortalité réduite, soutient l’utilisation du pontage aortocoronaire avec circulation extracorporelle pour la majorité des patients. Il y a cependant des exceptions. Dans le cadre de la préparation pour la chirurgie de pontage, les patients subissent souvent une évaluation du degré d’athérosclérose de leur aorte. Si un patient présente une importante calcification aortique, fréquemment appelée « aorte porcelaine », le risque élevé d’accident vasculaire cérébral provoqué par la manipulation de l’aorte contrebalance les avantages potentiels du pontage aortocoronaire avec circulation extracorporelle, et l’approche sans circulation extracorporelle demeure une alternative raisonnable si elle est effectuée par un chirurgien expérimenté.

La poursuite du suivi sur le long terme des essais comparatifs aura sans aucun doute une influence sur la pratique médicale, mais les travaux devraient à l’avenir viser à mieux identifier les patients à risque élevé de complications avec un pontage aortocoronaire avec circulation extracorporelle, pour lesquels un pontage aortocoronaire sans circulation extracorporelle pourrait s’avérer bénéfique. Dans l’intervalle, le pontage aortocoronaire avec circulation extracorporelle s’avère être la meilleure option pour la plupart des patients.

 

Références

 

1. Shroyer AL, Hattler B, Wagner TH, et al: Five-year outcomes after on-pump and off-pump coronary-artery bypass. N Engl J Med 377(7):623–632, 2017.

2. Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al: 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 58(24):e123–210,2011.

3. Shroyer AL, Grover FL, Hattler B, et al: On-pump versus off-pump coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 361(19):1827–1837, 2009.

4. Moller CH, Penninga L, Wetterslev J, Steinbruchel DA, Gluud C: Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting for ischaemic heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012(3):Cd007224.

5. Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, et al: Effects of off-pump and on-pump coronary-artery bypass grafting at 1 year. N Engl J Med 368(13):1179–1188. 2013

6. Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, et al: Five-year outcomes after off-pump or on-pump coronary-artery bypass grafting. N Engl J Med 375(24):2359–2368, 2016.