Les tumeurs malignes du bassinet et de l'uretère sont habituellement des carcinomes urothéliaux et occasionnellement des carcinomes malpighiens (épidermoïdes). Les symptômes incluent une hématurie et parfois des douleurs. Le diagnostic repose sur la TDM, la cytologie et parfois la biopsie. Le traitement est chirurgical.
Le carcinome urothélial du bassinet représente environ 7 à 15% de toutes les tumeurs rénales. Les carcinomes urothéliaux des uretères représentent environ 4% des tumeurs du haut appareil (1). Les facteurs de risque sont les mêmes que ceux des cancers de la vessie (tabagisme, consommation excessive de phénacétine, prise de cyclophosphamide à long terme, irritation chronique, exposition à certains produits chimiques). Les habitants des Balkans souffrant de néphropathie endémique familiale sont, de façon inexplicable, prédisposés aux carcinomes urothéliaux du haut appareil. Génétiquement, les carcinomes urothéliaux du haut appareil ont été liés au syndrome de Lynch et peuvent être le cancer révélateur.
Référence
1. Petros FG. Epidemiology, clinical presentation, and evaluation of upper-tract urothelial carcinoma. Transl Androl Urol. 2020;9(4):1794-1798. doi:10.21037/tau.2019.11.22
Symptomatologie des cancers du bassinet et de l'uretère
La plupart des patients présentent initialement une hématurie; une dysurie et une pollakiurie peuvent survenir si la vessie est également atteinte. Des douleurs de type colique peuvent accompagner l'obstruction (voir Uropathie obstructive). Une hydronéphrose résulte rarement d'une tumeur du bassinet.
Diagnostic des cancers du bassinet et de l'uretère
Échographie ou TDM avec injection de produit de contraste
Cytologie ou histologie
En cas de symptomatologie urinaire inexpliquée, une échographie ou une TDM avec injection de produit de contraste est généralement effectuée. Si le diagnostic ne peut être exclu, une analyse cytologique ou histologique est effectuée pour confirmation. L'urétéroscopie est effectuée lorsqu'une biopsie du haut appareil est nécessaire ou lorsque la cytologie urinaire est positive, mais qu'aucun point de départ des cellules malignes n'est évident. Une TDM abdomino-pelvienne et une radiographie thoracique sont effectuées pour déterminer l'étendue de la tumeur et rechercher des métastases.
Traitement des cancers du bassinet et de l'uretère
Exérèse ou ablation
Surveillance post-traitement par cystoscopie
Parfois, une thérapie systémique périopératoire (chimiothérapie ou immunothérapie)
Le traitement habituel consiste en une néphro-urétérectomie radicale, comprenant l'exérèse d'une collerette vésicale et une lymphadénectomie régionale. Une urétérectomie partielle avec ou sans réimplantation est indiquée chez certains patients soigneusement sélectionnés (p. ex., en cas de tumeur urétérale distale, de diminution de la fonction rénale ou de rein unique). Une chimiothérapie intravésicale postopératoire immédiate par gemcitabine et mitomycine C est recommandée pour réduire le risque de récidive intravésicale. La chimiothérapie néoadjuvante avant la néphro-urétérectomie est recommandée pour les lésions de haut grade et de stade élevé car d'autres traitements peuvent diminuer la fonction rénale, empêchant souvent l'utilisation ultérieure de la chimiothérapie adjuvante (1). Les inhibiteurs des points de contrôle PD-1 et/ou PD-L1 sont à présent utilisés dans le cancer urothélial des voies urinaires supérieures et peuvent se révéler être une alternative thérapeutique utile chez les patients non éligibles au cisplatine (souvent utilisé comme chimiothérapie néoadjuvante). Dans l'ensemble, la chimiothérapie périopératoire est fortement recommandée pour les carcinomes urothéliaux des voies urinaires supérieures de haut grade les plus agressifs.
La fulguration au laser est parfois possible pour les tumeurs du bassinet ou les tumeurs urétérales de bas grade, dont le stade a été correctement évalué et qui sont bien visualisées. Parfois, un traitement médicamenteux, tel que la mitomycine C ou le BCG (Bacille Calmette-Guérin), est administré par instillation. Une nouvelle formulation de mitomycine C (JELMYTO) peut être instillée sous une forme liquide qui se solidifie à la température corporelle dans les voies urinaires supérieures des patients atteints de carcinome urothélial non invasif de bas grade (LG) (2). Ce traitement nécessite une surveillance périodique par imagerie (uro-TDM) ou endoscopie des voies supérieures pour s'assurer de l'absence de récidive locale.
Une cystoscopie de surveillance périodique est indiquée car les cancers du bassinet et de l'uretère tendent à récidiver dans la vessie, et une telle récidive, si elle est décelée à un stade précoce, peut être traitée par électrocoagulation, résection transurétrale ou instillations intravésicales. La prise en charge des métastases est la même que pour le cancer métastatique de la vessie.
Références pour le traitement
1. Zahalka AH, Margulis V. Minimizing overtreatment and maximizing oncologic outcomes in upper tract urothelial carcinoma. Curr Opin Urol. 2025;35(1):96-102. doi:10.1097/MOU.0000000000001238
2. Kleinmann N, Matin SF, Pierorazio PM, et al. Primary chemoablation of low-grade upper tract urothelial carcinoma using UGN-101, a mitomycin-containing reverse thermal gel (OLYMPUS): an open-label, single-arm, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2020;21(6):776-785. doi:10.1016/S1470-2045(20)30147-9
Pronostic des cancers du bassinet et de l'uretère
Le pronostic dépend de la profondeur de l'invasion tumorale dans ou à travers la paroi uroépithéliale, ce qui est difficile à déterminer. La probabilité de guérison est > 90% en cas de tumeur localisée superficielle, mais de 10 à 15% en cas de tumeur profondément invasive (1). Si les tumeurs traversent la paroi ou si des métastases distantes apparaissent, les chances de guérison sont faibles.
Référence pour le pronostic
1. National Cancer Institute: Transitional Cell Cancer of the Renal Pelvis and Ureter Treatment (PDQ®)—Health Professional Version. Accessed February 3, 2025.
Points clés
Le risque de cancer du bassinet du rein et de l'uretère augmente avec le tabagisme, l'utilisation de phénacétine ou du cyclophosphamide, l'irritation chronique, ou l'exposition à certains produits chimiques.
Effectuer une échographie ou une TDM avec injection de produit de contraste en cas de symptômes des voies urinaires inexpliqués.
Confirmer le diagnostic histologiquement.
Ablater ou exciser les tumeurs, généralement par néphro-urétérectomie radicale avec chimiothérapie périopératoire (lorsque cela est possible), et surveiller les patients par cystoscopie périodique.
