La chirurgie réfractive permet de modifier la courbure cornéenne pour rétablir la focalisation des rayons lumineux incidents dans le plan de la rétine (1). (Voir Revue générale des troubles de la réfraction.) L'objectif de la chirurgie réfractive est d'améliorer la vision en réduisant la dépendance aux lunettes ou aux lentilles de contact. La plupart des patients opérés de chirurgie réfractive atteignent cet objectif; > 95% d'entre eux n'ont plus besoin de correction optique pour la vision de loin (2).
Le candidat idéal pour une chirurgie réfractive est âgé de 18 ans et plus, n'a pas de pathologie oculaire et n'est pas satisfait des lunettes ou des lentilles.
Les contre-indications à la chirurgie réfractive comprennent:
Les pathologies oculaires évolutives dont la sécheresse oculaire sévère
Maladies auto-immunes (p. ex., syndrome de Sjögren) ou maladies du tissu conjonctif (p. ex., polyarthrite rhumatoïde), qui peuvent compromettre la cicatrisation des plaies
La réfraction doit être stable depuis au moins 1 an avant la chirurgie. Un virus herpes simplex latent peut être réactivé après la chirurgie; le patient doit en être informé en conséquence.
Les effets indésirables de la chirurgie réfractive comprennent des symptômes temporaires de:
Sensation de corps étranger
Eblouissement
Halos
Sécheresse
Parfois, ces symptômes persistent.
Les complications potentielles comprennent:
Surcorrection
Hypocorrection
Infection
Astigmatisme irrégulier
Dans les procédures de photoablation de surface sur le stroma cornéen superficiel au laser excimer (PKR), une cicatrisation inflammatoire avec opacification cornéenne (haze) peut survenir. En cas d'infection, d'astigmatisme irrégulier ou de formation de haze entraînant des modifications permanentes de la cornée centrale, la meilleure acuité visuelle corrigée peut être altérée. Le taux global de complications est extrêmement faible; le risque global de perte de la vision est < 1% si le patient a été sélectionné en pré-opératoire comme bon candidat à la chirurgie réfractive.
Types de chirurgie réfractive
Les procédures de chirurgie réfractive cornéenne les plus fréquentes sont:
Laser In Situ Keratomileusis (LASIK)
Kerato-lenticule extraction (KLEx)
Implant phaque intraoculaire
Photokératectomie réfractive (PRK)
Les autres chirurgies réfractives comprennent:
Lensectomie à cristallin clair ou échange de cristallin à visée réfractive (ECR)
Kératotomie radiaire
Kératotomie astigmatique
Références générales
1. Kim TI, Alió Del Barrio JL, Wilkins M, et al. Refractive surgery. Lancet. 2019;393(10185):2085-2098. doi:10.1016/S0140-6736(18)33209-4
2. Kamiya K, Igarashi A, Hayashi K, et al. A Multicenter Retrospective Survey of Refractive Surgery in 78,248 Eyes. J Refract Surg. 2017;33(9):598-602. doi:10.3928/1081597X-20170621-01
Laser In Situ Keratomileusis (LASIK)
Dans la procédure LASIK, un volet de tissu cornéen est créé avec un laser femtoseconde ou un microkératome manuel. Le rabat est retourné et le lit du stroma sous-jacent est sculpté (par photoablation) avec le laser excimer. Le lambeau est ensuite remplacé sans suture. Puisque l'épithélium central n'est pas pelé, la récupération visuelle est très rapide. La plupart des sujets remarquent une amélioration significative le jour suivant et peuvent généralement reprendre le travail ou d'autres activités. Le LASIK peut être utilisé pour traiter la myopie, l'hypermétropie et l'astigmatisme.
Les avantages du LASIK par rapport à la photokératectomie réfractive (PRK), sont l'absence de réaction stromale de cicatrisation (l'épithélium central n'est pas pelé, réduisant le risque de survenue d'un haze cicatriciel), un délai de récupération visuelle plus court, ainsi qu'une douleur post-opératoire minime.
Les inconvénients comprennent les éventuelles complications per- et post-opératoires liées au volet cornéen, telles qu'une découpe irrégulière et une luxation de la découpe. Les complications liées au volet cornéen peuvent parfois être corrigées par une autre intervention (p. ex., un repositionnement du volet). Une ectasie cornéenne peut se produire à long terme lorsque la cornée est devenue si mince que la pression intra-oculaire provoque une instabilité et un bombement d'un stroma cornéen aminci et fragilisé. Un flou visuel, une augmentation de la myopie et un astigmatisme irrégulier peuvent en résulter.
Kerato-Lenticule Extraction (KLEx)
Plusieurs lasers femtosecondes ont été conçus pour effectuer la KLEx. Dans KLEx, un laser femtoseconde crée un lenticule mince intrastromal de tissu, qui est ensuite enlevé par une petite incision laser cornéenne périphérique (2 à 4 mm). KLEx est disponible pour traiter la myopie et l'astigmatisme myopique aux États-Unis.
L'efficacité, la prévisibilité et l'innocuité de KLEx sont similaires à celles du kératomileusis in situ au laser (LASIK), avec l'avantage supplémentaire d'éliminer la création de lambeau et les risques associés. Un autre avantage de KLEx est la réduction de la dénervation cornéenne postopératoire et une vitesse accélérée de régénération des nerfs cornéens par rapport au LASIK.
Les inconvénients comprennent une augmentation de l'incidence de la perte d'aspiration de l'anneau de stabilisation (qui peut nécessiter l'abandon de la procédure) et des difficultés lors des chirurgies de correction des anomalies résiduelles de la réfraction.
Implants phaques
Les lentilles phaques sont des implants cristalliniens qui sont utilisés pour traiter une myopie modérée à élevée (p. ex., 4 à 20 dioptries) avec ou sans astigmatisme chez les patients comme alternative à la correction de la vision au laser. Les lentilles phaques permettent d'obtenir une qualité visuelle supérieure à celle de la correction de la vision par laser en cas de myopie modérée à élevée, car elles ne modifient pas la courbure cornéenne. En outre, il n'y a pas de risque d'ectasie cornéenne secondaire car il s'agit d'une technologie additive et aucun tissu stromal cornéen n'est éliminé. Contrairement à la chirurgie de la cataracte, le cristallin naturel du patient n'est pas retiré. L'implant phaque est inséré directement en avant ou en arrière de l'iris, par une incision cornéenne. Cette procédure est une chirurgie intraoculaire et doit être effectuée dans un environnement stérile tel qu'une salle d'opération.
Les risques sont globalement faibles mais comprennent la formation d'une cataracte, d'un glaucome, l'infection, l'inflammation et la perte de cellules endothéliales cornéennes, avec ensuite un œdème cornéen chronique qui peut finalement devenir symptomatique. De nombreuses complications peuvent être évitées par un dimensionnement approprié et en utilisant des implants conçus pour être placés dans le sillon (juste postérieur à l'iris).
Photokératectomie réfractive (PRK)
Dans la photokératectomie réfractive, contrairement au laser in situ keratomileusis (LASIK), aucun volet cornéen n'est créé. Dans la photokératectomie réfractive, l'épithélium cornéen est enlevé, puis le laser à excimer sculpte la courbure antérieure du lit stromal cornéen. La photokératectomie réfractive est utilisée pour traiter la myopie, l'hypermétropie et l'astigmatisme. L'épithélium nécessite généralement en moyenne 3 à 4 jours pour se régénérer; pendant ce temps, une lentille pansement est laissée en place.
La photokératectomie réfractive peut être plus appropriée en cas de cornées minces ou de dystrophie de la membrane basale épithéliale.
Les avantages de la photokératectomie réfractive par rapport au LASIK comprennent une épaisseur globalement plus importante du lit stromal résiduel, qui réduit sans cependant éliminer le risque d'ectasie, et l'absence de complications liées à la découpe d'un capot cornéen.
Les inconvénients comprennent le risque potentiel de formation de haze cornéen (si une grande quantité de tissu cornéen est ablatée) et la nécessité de gouttes de glucocorticoïdes postopératoires pendant plusieurs semaines à plusieurs mois.
Certains chirurgiens utilisent la mitomycine C pour réduire le taux de formation de voile cornéen (haze) après une PKR, ce qui permet l'utilisation de glucocorticoïdes topiques pendant une période plus courte (1).
Référence pour la photokératectomie réfractive
1. Chang YM, Liang CM, Weng TH, et al. Mitomycin C for the prevention of corneal haze in photorefractive keratectomy: a meta-analysis and trial sequential analysis. Acta Ophthalmol. 2021;99(6):652-662. doi:10.1111/aos.14704
Lensectomie à cristallin clair/Échange de cristallin à visée réfractive (ECR)
La lensectomie à cristallin clair peut être envisagée chez les patients presbytes qui ne présentent pas de risque élevé de décollement de la rétine postopératoire. Cette procédure est la même que celle d'une chirurgie de cataracte sénile classique, si ce n'est que le cristallin n'est pas opacifié mais clair. Un implant trifocal, multifocal, à profondeur de champ étendue ou accommodatif peut être inséré, permettant au patient de faire la mise au point à une large gamme de distances sans avoir besoin de lunettes.
Les principaux risques d'une ablation d'un cristallin clair sont l'infection, un gonflement de la rétine, un décollement de la rétine et la rupture de la capsule postérieure du cristallin, ce qui nécessiterait une nouvelle intervention chirurgicale. L'ablation du cristallin clair doit être effectuée avec extrême prudence chez les jeunes patients myopes parce qu'ils présentent un risque plus élevé de décollement de la rétine post-opératoire que les patients âgés qui ont une myopie et une cataracte.
Kératotomies radiaire et astigmatique
La technique de kératotomie radiaire modifie la forme de la cornée par des incisions radiaires profondes de la cornée pratiquées avec une lame en diamant ou en acier inoxydable ou un laser femtoseconde.
La kératotomie radiaire a été remplacée par la correction de la vision au laser et est rarement utilisée car elle n'offre pas d'avantages clairs par rapport à la correction de la vision au laser, nécessite davantage de retraitements ultérieurs, peut conduire à des résultats visuels et réfractifs fluctuants au cours de la journée, affaiblit la cornée et peut induire une hypermétropie à long terme.
La kératotomie astigmatique est encore couramment effectuée au moment de la chirurgie de la cataracte pour traiter de faibles degrés d'astigmatisme. Les incisions sont également dites incisions de relaxation limbique car la zone optique est beaucoup plus grande et plus proche du limbe.
