Rachitisme hypophosphatémique

L'anomalie observée est la diminution de la réabsorption tubulaire rénale proximale du phosphate, ce qui entraîne une perte de l'excrétion rénale et une hypophosphatémie Hypophosphatémie L'hypophosphatémie correspond à un phosphate sérique (phosphate) < 2,5 mg/dL (0,81 mmol/L). Les causes peuvent être l'alcoolisme, les brûlures, le jeûne et les diurétiques. Les signes cliniques... en apprendre davantage . Ce défaut est dû à des facteurs circulants appelés phosphatonines. La principale phosphatonine dans le rachitisme hypophosphatémique héréditaire est la FGF-23 (fibroblast growth factor-23). Une diminution de l'absorption intestinale du phosphore et du calcium existe également. Le défaut de minéralisation osseuse est dû aux taux bas de phosphates et à un dysfonctionnement ostéoblastique plutôt qu'au taux faible de calcium et élevé de parathormone (PTH) du rachitisme calcipénique (Carence et dépendance à la vitamine D Carence et dépendance à la vitamine D L'exposition insuffisante à la lumière solaire prédispose à la carence en vitamine D. La carence induit des troubles de la minéralisation osseuse, entraînant le rachitisme chez l'enfant et l'ostéomalacie... en apprendre davantage ). Les taux de 1,25-dihydroxyvitamine D3 étant normaux ou légèrement abaissés, une anomalie dans la conversion; l’hypophosphatémie devrait normalement entraîner une augmentation des taux de 1,25-dihydroxyvitamine D3.

Il existe plusieurs formes de rachitisme hypophosphatémique (voir tableau Formes de rachitisme hypophosphatémique héréditaire Formes de rachitisme hypophosphatémique héréditaire* ). Une forme de rachitisme hypophosphatémique héréditaire avec hypercalciurie est reconnue comme étant liée à des mutations du cotransporteur sodium-phosphate de type 2c dans le tubule contourné proximal (NaPi2c). Dans ce cas, le transport du phosphate défectueux et l'hypophosphatémie aboutissent à une augmentation appropriée des taux de la 1,25-dihydroxyvitamine D3, ce qui provoque une hypercalciurie.

La maladie se manifeste comme un éventail d'anomalies, allant de l'hypophosphatémie isolée à un retard de croissance avec une petite taille jusqu'à un rachitisme ou une ostéomalacie sévères. Habituellement, la présentation chez les enfants a lieu après le début de la marche, avec une incurvation des jambes et d'autres déformations osseuses, des pseudofractures (c'est-à-dire, des signes rx d'ostéomalacie qui peuvent présenter des zones de fractures de stress antérieures qui ont été remplacées par un tissu ostéoïde insuffisamment minéralisé versus des zones d'érosions osseuses), des douleurs osseuses, et une petite taille. Des excroissances osseuses au niveau des insertions musculaires peuvent limiter les mouvements.

Les lésions rachitiques du rachis ou du bassin, les défauts de l'émail dentaire et la tétanie observés dans les carences alimentaires en vitamine D sont rarement présents dans le rachitisme hypophosphatémique.

Les patients atteints de rachitisme hypophosphatémique héréditaire avec hypercalciurie peuvent présenter des néphrolithiases et/ou une néphrocalcinose.

Les taux sériques de phosphore sont abaissés, alors que l'excrétion urinaire des phosphates est élevée. La calcémie et la PTH sont normales et les phosphatases alcalines sériques sont souvent élevées. La stimulation de la production du calcitriol induite par l'hypophosphatémie ne se produit pas. Généralement, les taux de calcidiol sont normaux, alors que les taux de calcitriol sont normaux à faibles.

Dans les rachitismes par déficit en calcium, une hypocalcémie est présente, l'hypophosphatémie est modérée ou absente et la phosphaturie n'est pas élevée.

Les rx osseuses sont généralement effectuées.

Les différentes formes de rachitisme hypophosphatémique sont diagnostiquées en associant les antécédents familiaux, la présentation clinique, les examens de laboratoire (sang et urine) et l'imagerie (voir tableau Formes de rachitisme hypophosphatémique héréditaire Formes de rachitisme hypophosphatémique héréditaire* ). Les tests génétiques utilisant des panels de gènes spécifiques ou le séquençage de l'exome entier, souvent en consultation avec un spécialiste en génétique, sont utiles pour confirmer le diagnostic.

Les formes avec taux sérique élevé de FGF-23 étant aggravées par une carence en fer Carence en fer Le fer (Fe) est un composant de l'hémoglobine, de la myoglobine et de nombre d'enzymes de l'organisme. Le fer héminique est principalement contenu dans les produits animaux. Il est beaucoup... en apprendre davantage , une numération formule sanguine complète et des tests de dosage du fer sont indiqués chez les patients présentant ces formes.

Les membres de la famille des patients qui ont un rachitisme hypophosphatémique peuvent être porteurs ou touchés. Les frères et sœurs des patients qui ont un trouble autosomique récessif ont 25% de chances d'avoir le trouble. Les garçons nés d'une mère qui a une variante pathogène de PHEX ont une probabilité de 50% d'avoir une hypophosphatémie liée à l'X (XLH), et tous les enfants nés d'un parent atteint de rachitisme hypophosphatémique autosomique dominant ont 50% de chances de présenter ce trouble.

Un dépistage génétique prénatal et préimplantatoire peut être proposé aux familles dont un membre a un rachitisme hypophosphatémique.

Les enfants de sujets qui ont des antécédents familiaux d'hypophosphatémie liée à l'X ou de rachitisme hypophosphatémique autosomique dominant et les frères et sœurs de sujets qui ont des formes autosomiques récessives de rachitisme hypophosphatémique doivent être évalués à la recherche d'antécédents de fractures ainsi que de caractéristiques de croissance médiocre, de déformations osseuses et de rachitisme (qui peut être confirmé par des examens radiologiques). Les taux sériques de calcium et de phosphate doivent également être mesurés. D'autres tests peuvent comprendre la mesure de la vitamine D, de la PTH intacte et des taux de phosphatase alcaline. Des tests urinaires, y compris une mesure aléatoire des taux de calcium, du phosphate et de créatinine ou un recueil d'urine de 24 heures, peuvent également être effectués (voir tableau Formes de rachitisme hypophosphatémique héréditaire Formes de rachitisme hypophosphatémique héréditaire* ).

Le traitement du rachitisme hypophosphatémique repose sur le phosphore neutre en solution ou comprimés. La dose initiale chez l'enfant est de 10 mg/kg (basée en phosphore élément) par voie orale 4 fois/jour. La supplémentation en phosphates abaisse les concentrations du calcium ionisé et inhibe en outre la conversion du calcitriol, induisant une hyperparathyroïdie secondaire et une exacerbation des pertes urinaires de phosphates. Ainsi, la vitamine D orale est administrée sous forme de calcitriol, initialement de 5 à 10 ng/kg par voie orale 2 fois/jour. Cependant, ce n'est pas le cas dans le rachitisme hypophosphatémique héréditaire avec hypercalciurie ou une hypophosphatémie, hypercalcémie et néphrocalcinose, dans lequel les taux de 1,25-dihydroxyvitamine D3 sont élevés et où l'utilisation du calcitriol peut être néfaste.

La dose de phosphate doit parfois être augmentée pour assurer la croissance osseuse ou soulager les douleurs osseuses. Une diarrhée peut limiter la dose orale de phosphate. Une augmentation de la phosphatémie, une diminution de la phosphatase alcaline, la guérison des lésions rachitiques et l'amélioration de la vitesse de croissance se produisent. Une hypercalcémie, une hypercalciurie et une néphrocalcinose avec diminution de la fonction rénale peuvent compliquer le traitement. Les patients suivant ce traitement doivent bénéficier d'évaluations de contrôle fréquentes.

Le burosumab est un anticorps monoclonal anti-FGF-23 qui est devenu le traitement de choix de l'hypophosphatémie liée à l'X (XLH) et a remplacé le traitement conventionnel décrit plus haut (1 Référence pour le traitement Le rachitisme hypophosphatémique est un trouble génétique caractérisé par une hypophosphatémie, une absorption intestinale du calcium défectueuse et un rachitisme ou une ostéomalacie insensibles... en apprendre davantage ). La posologie chez l'enfant de < 10 kg est commencée à 1 mg/kg (arrondie à 1 mg près) par voie sous-cutanée toutes les 2 semaines. Chez l'enfant de 6 mois à < 18 ans et > 10 kg, la dose initiale est de 0,8 mg/kg (arrondie aux 10 mg les plus proches) toutes les 2 semaines. Chez l'adulte ≥ 18 ans, la dose initiale est de 1 mg/kg (arrondie aux 10 mg les plus proches) par voie sous-cutanée toutes les 4 semaines. La dose peut être augmentée en fonction des instructions du fabricant jusqu'à un maximum de 2 mg/kg ou 90 mg selon les besoins pour normaliser le phosphate sérique.

La carence en fer Carence en fer Le fer (Fe) est un composant de l'hémoglobine, de la myoglobine et de nombre d'enzymes de l'organisme. Le fer héminique est principalement contenu dans les produits animaux. Il est beaucoup... en apprendre davantage régule positivement l'expression du FGF-23 osseux et peut aggraver les pathologies qui comportent des taux élevés de FGF-23/altération du clivage de F GF. Par conséquent, une replétion du fer Traitement La carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie et résulte généralement de pertes de sang; la malabsorption, comme cela se produit dans la maladie cœliaque, étant une cause beaucoup... en apprendre davantage est essentielle chez les patients présentant une carence en fer en cas d'hypophosphatémie à FGF-23 élevée.

Les adultes souffrant de rachitisme oncogène peuvent être améliorés de façon spectaculaire par l'exérèse de la tumeur mésenchymateuse responsable de la pathologie. Autrement, le rachitisme oncogène est traité par du calcitriol 5 à 10 ng/kg par voie orale 2 fois/jour et du phosphore élément 250 mg à 1 g par voie orale 3 fois/jour 4 fois/jour.

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