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Revue générale des maltraitances à enfant

(Abus des enfants; négligence envers les enfants)

Par

Alicia R. Pekarsky

, MD, State University of New York Upstate Medical University, Upstate Golisano Children's Hospital

Vérifié/Révisé nov. 2022
Voir l’éducation des patients
Ressources liées au sujet

La maltraitance des enfants comprend tous les types de maltraitance et de négligence d'un enfant de moins de 18 ans par un parent, un soignant ou une autre personne qui a un rôle de garde (p. ex., un membre du clergé, un entraîneur, un enseignant) qui entraînent un préjudice, un risque potentiel ou une menace de préjudice à un enfant. Quatre types de maltraitance sont généralement répertoriés: maltraitance physique, maltraitance sexuelle, maltraitance émotionnelle (maltraitance psychologique) et manque de soins. Les causes des maltraitances à enfants sont multiples. Maltraitance et manque de soins sont souvent associés à des blessures physiques, une croissance et un développement retardés et des troubles mentaux. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen clinique, et parfois les examens de laboratoire et l'imagerie à visée diagnostique. La prise en charge comprend le diagnostic et le traitement de toutes les blessures et maladies physiques ou mentales urgentes, la déclaration aux autorités compétentes et parfois l'hospitalisation et/ou d'autres mesures telles qu'un placement en foyer pour assurer la sécurité de l'enfant.

En 2020, 3,9 millions d'allégations de mauvais traitements à enfants ont été adressées aux services de protection de l'enfance aux États-Unis, impliquant 7,1 millions d'enfants. Environ 2,1 millions de ces rapports ont été étudiés en détail et environ 618 000 enfants maltraités ont été identifiés (1 Références générales La maltraitance des enfants comprend tous les types de maltraitance et de négligence d'un enfant de moins de 18 ans par un parent, un soignant ou une autre personne qui a un rôle de garde (p... en apprendre davantage  Références générales ). Les taux de maltraitance étaient plus élevés chez les filles (8,9 pour 1000 filles) que chez les garçons (7,9 pour 1000 garçons). Plus l’enfant est jeune, plus le taux de victimisation est important (environ 29% étaient âgés de 2 ans ou moins) (1 Références générales La maltraitance des enfants comprend tous les types de maltraitance et de négligence d'un enfant de moins de 18 ans par un parent, un soignant ou une autre personne qui a un rôle de garde (p... en apprendre davantage  Références générales ).

Environ deux tiers des faits rapportés auprès des services de protection de l'enfance l'ont été par des professionnels en contact avec la population (p. ex., éducateurs, personnel de police, travailleurs sociaux, hommes de loi, personnes effectuant des soins à domicile, des soins médicaux ou psychiatriques, personnes travaillant en foyer d'accueil).

Parmi les cas certifiés aux États-Unis en 2020, 76,1% impliquaient une négligence (dont une négligence médicale), 16,5% des abus physiques, 9,4% des abus sexuels et 0,2% un trafic sexuel (1 Références générales La maltraitance des enfants comprend tous les types de maltraitance et de négligence d'un enfant de moins de 18 ans par un parent, un soignant ou une autre personne qui a un rôle de garde (p... en apprendre davantage  Références générales ). Un grand nombre d'enfants sont victimes de plusieurs types de maltraitances.

Environ 1750 enfants sont décédés aux États-Unis à la suite de mauvais traitements en 2020, dont environ la moitié avaient < 1 ans. Environ 73% de ces enfants ont été victimes de négligence et 43% ont été victimes de violence physique avec ou non d'autres formes de mauvais traitements. Environ 80% des auteurs étaient des parents agissant seuls ou avec d'autres individus (1 Références générales La maltraitance des enfants comprend tous les types de maltraitance et de négligence d'un enfant de moins de 18 ans par un parent, un soignant ou une autre personne qui a un rôle de garde (p... en apprendre davantage  Références générales ).

Les auteurs potentiels de maltraitance à enfants sont définis légèrement différemment dans les différents États des États-Unis, mais en général, pour être considérés légalement comme des abus, les actions doivent être effectuées par une personne responsable du bien-être de l'enfant. Ainsi, les parents et autres parents, les personnes vivant au domicile de l'enfant qui ont des responsabilités occasionnelles, les enseignants, les chauffeurs de bus, les conseillers, et ainsi de suite peuvent être des auteurs. Les personnes qui commettent des violences contre des enfants avec lesquelles elles n'ont aucun lien ou responsabilité (p. ex., cdans les fusillades à l'école) sont coupables de voies de fait, de meurtre, etc., mais légalement ne commettent pas de maltraitance.

Références générales

  • 1. US Department of Health & Human Services, Administration for Children and Families, Administration on Children, Youth and Families, Children's Bureau: Child Maltreatment 2020 (2022). Available at the Children's Bureau web site.

  • 2. Waehrer GM, Miller TR, Silverio Marques SC, et al: Disease burden of adverse childhood experiences across 14 states. PLoS One 15(1):e0226134, 2020. doi: 10.1371/journal.pone.0226134

Classification des maltraitances à enfant

Différentes formes de maltraitance coexistent souvent et les chevauchements sont nombreux. Les 4 formes principales comprennent

  • Violences physiques

  • Abus sexuels

  • Maltraitance psychologique

  • Manque de soins

De plus, feindre, simuler ou exagérer intentionnellement des symptômes médicaux chez un enfant, ce qui entraîne des interventions médicales potentiellement dangereuses est considéré comme une forme de maltraitance (maltraitance infantile en milieu médical).

Violences physiques

On parle de maltraitance lorsque le soignant inflige des sévices physiques ou effectue une action qui impliquent un risque important d'atteinte. Les voies de fait commises par un sujet qui n'est pas un soignant ou qui ne se trouve pas dans une position de responsabilité envers l'enfant (p. ex., un tireur lors d'un massacre de masse dans une école) ne sont pas considérés des mauvais traitements. Les formes les plus fréquentes sont les chutes, les coups, les morsures et les brûlures (p. ex., par eau bouillante ou cigarette).

Les nourrissons et les enfants en bas âge sont les plus vulnérables parce que les stades de développement au travers desquels ils peuvent passer (p. ex., coliques, modèles anormaux de sommeil, crises de colère, apprentissage de la propreté) peuvent frustrer les soignants. Les sujets de ce groupe d'âge sont également à risque accru car ils ne peuvent pas signaler les abus dont ils sont victimes. Les violences sont la cause la plus fréquente de blessure grave de la tête chez le nourrisson. Chez l'enfant en bas âge, les lésions abdominales sont également fréquentes. Les enfants de ces classes d'âge sont également à risque accru de lésions du cerveau et de la colonne vertébrale en raison de la taille relative de leur tête par rapport à leur corps et parce qu'ils ont des muscles du cou plus faibles.

Le risque d'abus physique diminue au cours des premières années d'école.

Abus sexuels

Tout acte impliquant un enfant et réalisé dans un but de satisfaction sexuelle par un adulte ou un enfant plus âgé (sur le plan du développement ou chronologique) constitue des sévices sexuels (Trouble pédophile Trouble pédophile Le trouble pédophile est caractérisé par des fantasmes, des pulsions ou des comportements sexuels récurrents, intenses, sexuellement stimulants impliquant des enfants prépubères (généralement... en apprendre davantage ). Les lignes directrices qui différencient les abus sexuels du jeu varient d'un État à l'autre, mais en général, le contact sexuel entre personnes ayant une différence d'âge > 4 ans (chronologiquement, ou en développement mental ou physique) est considéré comme inapproprié.

Les formes d'abus sexuels comprennent

  • Les rapports sexuels, c'est-à-dire la pénétration orale, anale ou vaginale

  • Attouchements, c'est-à-dire un contact génital sans rapport sexuel

  • Formes qui n'impliquent pas de contact physique par l'auteur, qui comprennent l'exposition des organes génitaux de l'auteur, la présentation de matériel sexuellement explicite à un enfant, le sextage (qui consiste à envoyer et à recevoir des photos, des messages et des vidéos sexuellement explicites, sous forme de texte, par courrier électronique ou sur des sites de réseaux sociaux) ou la publication de photos d'un enfant et le fait de forcer un enfant à participer à un acte sexuel avec une autre personne ou à participer à la production de matériel sexuel

Les sévices sexuels ne comprennent pas les jeux sexuels, dans lesquels les enfants d'âges et de développement proches se montrent ou se touchent les parties génitales sans y être forcés ou contraints.

Maltraitance psychologique

La maltraitance psychologique consiste à infliger des sévices psychologiques par des paroles ou des actes.

Les formes spécifiques comprennent

  • Gronder un enfant en criant

  • Rabaisser les capacités et les réalisations de l'enfant

  • Intimider et terroriser par des menaces

  • Exploiter ou corrompre en encourageant des comportements déviants ou criminels

Une maltraitance psychologique peut également survenir lorsque les mots ou les actes sont omis ou retenus, devenant ainsi en fait de la négligence psychoaffective (p. ex., en ignorant ou rejetant un enfant ou en l'isolant de tout échange avec les autres enfants ou les adultes).

Manque de soins

Le manque de soins est l'incapacité à satisfaire les besoins physiques, psychoaffectifs, scolaires et médicaux d'un enfant. Le manque de soins diffère de la maltraitance en ce qu'il se produit habituellement sans intention de blesser.

Différents types de négligence peuvent être définis

  • La négligence physique comprend l'incapacité à se procurer une alimentation, des vêtements, un hébergement adapté, ainsi qu'une surveillance et une protection contre des risques potentiels.

  • La négligence psychoaffective est l'incapacité à faire preuve d'affection ou d'amour ou d'autres types de soutien psychoaffectif.

  • La négligence éducative est l'incapacité à inscrire un enfant à l'école, à s'assurer de son assiduité ou à fournir une scolarisation à domicile.

  • La négligence médicale est l'incapacité à assurer à un enfant les soins appropriés ou les traitements nécessaires de ses blessures ou de ses troubles physiques ou mentaux.

Cependant, l'absence de soins préventifs (p. ex., vaccinations, examens dentaires de routine) n'est généralement pas considérée comme une négligence.

Considérations spéciales

Abus infantile dans un cadre médical

La maltraitance des enfants dans un cadre médical (précédemment appelé syndrome de Munchausen par procuration, à présent appelé trouble factice imposé à un autre Trouble factice imposé à soi-même Un trouble factice est la falsification de symptômes physiques ou psychologiques sans motivation externe évidente; ce comportement vise à se faire passer pour un malade. Les symptômes peuvent... en apprendre davantage dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinquième édition [DSM-5]) se produit lorsque les soignants produisent ou falsifient intentionnellement des symptômes physiques ou psychologiques chez un enfant. L'aidant peut rendre l'enfant malade en lui donnant des médicaments ou d'autres produits, ajouter du sang aux urines ou les contaminer avec ds bactéries pour simuler une maladie.

Les victimes de ce type de maltraitance reçoivent des évaluations, des tests et/ou des traitements inutiles et potentiellement dangereux, y compris des procédures et des chirurgies.

Facteurs culturels

Des châtiments corporels sévères (p. ex., fouetter, brûler) constituent clairement des maltraitances physiques, mais des degrés moindres de châtiment physique et émotionnel, la limite entre un comportement socialement accepté et des maltraitances varie selon les différentes cultures. De même, les pratiques qui sont acceptées par certaines cultures constituent des abus aux États-Unis (p. ex., mutilations génitales féminines Mutilations génitales féminines Les mutilations génitales féminines sont une pratique traditionnelle dans certaines cultures de certaines régions d'Afrique (habituellement en Afrique du Nord ou centrale). Elle est également... en apprendre davantage ). Cependant, certains remèdes populaires (p. ex., ventouses Ventouses Ventouses (une pratique manipulatrice et corporelle) utilisées en médecine traditionnelle chinoise. On estime que les ventouses augmentent le flux sanguin vers le site d'application, améliorant... en apprendre davantage , cataplasmes irritants) peuvent créer souvent des lésions (p. ex., ecchymoses, pétéchies, brûlures mineures), qui peut faire penser à des pratiques ou à des abus culturels acceptables.

Les membres de certains groupes religieux n'ont parfois pu bénéficier d'un traitement vital (p. ex., dans l'acidocétose diabétique ou la méningite), ce qui a pu entraîner la mort d'un enfant. Un tel échec est généralement considéré comme une négligence quelles que soient les croyances des parents ou des soignants. En outre, aux États-Unis, certains soignants refusent de faire vacciner leurs enfants, invoquant des préoccupations de sécurité (Hésitation vaccinale Hésitation vaccinale Malgré les systèmes de sécurité des vaccins rigoureux en place aux États-Unis, certains parents restent préoccupés par la sécurité de l'utilisation et le calendrier des vaccins chez les enfants... en apprendre davantage ). On ne peut affirmer que ce refus de la vaccination est une vraie négligence médicale. Cependant, face à la maladie, le refus d'un traitement médicalement accepté nécessite parfois une enquête plus approfondie et une intervention juridique.

Étiologie de la maltraitance des enfants

Mauvais traitement

En règle générale, les sévices peuvent être attribués à une disparition brutale du contrôle de l'impulsivité chez le parent ou le soignant. Plusieurs facteurs peuvent y contribuer.

Le caractère et les caractéristiques de la personnalité des parents peuvent jouer un rôle. Les parents peuvent avoir, dans leur propre enfance, manqué d'affection et de chaleur humaine, leur enfance peut ne pas avoir été favorable à un bon développement de l'estime de soi ou de la maturité émotionnelle et dans de nombreux cas, ils ont été victimes, dans leur enfance, de formes de maltraitance. Les parents responsables de sévices peuvent voir leurs enfants comme source d'affection illimitée et inconditionnelle et comme le substitut affectif qu'ils n'ont jamais reçu. Par conséquent, ils peuvent concevoir des attentes irréalistes sur ce que leur enfant peut leur apporter; ils sont facilement frustrés, perdent le contrôle d’eux-mêmes; et peuvent être incapables de donner ce qu’ils n'ont jamais connu. La drogue ou l'alcool peuvent entraîner des comportements impulsifs et non contrôlés envers les enfants. Les pathologies psychiatriques non traitées des parents augmentent le risque de mauvais traitement.

Un parent peut atteindre son seuil de frustration et d'actions abusives ultérieures plus facilement et fréquemment dans le cas des enfants qui ont des besoins spéciaux et/ou des difficultés de comportements (1 Référence pour l'étiologie La maltraitance des enfants comprend tous les types de maltraitance et de négligence d'un enfant de moins de 18 ans par un parent, un soignant ou une autre personne qui a un rôle de garde (p... en apprendre davantage Référence pour l'étiologie ). Ce manque de lien se produit plus souvent chez le prématuré ou le nourrisson malade séparé de ses parents tôt au cours de la petite enfance, ou chez un enfant sans relation de parenté biologique (p. ex., beau-fils, belle-fille), ce qui augmente le risque de maltraitance.

Le stress circonstanciel peut déclencher les sévices, en particulier en l'absence de soutien affectif de la famille, des amis, des voisins ou des pairs.

Tous les types de maltraitances, dont les sévices sexuels, peuvent se produire dans tous les groupes socio-économiques. Le stress socio-économique (p. ex., stress financier, isolement social, jeune ou monoparentalité) est associé à un risque accru. La maltraitance physique et psychoaffective et le manque de soins peuvent être associés à la pauvreté et à un niveau socio-économique médiocre.

Manque de soins

Le défaut de soins résulte habituellement d'une association de facteurs tels qu'une difficulté à assumer le rôle parental, de mauvaises capacités à gérer les difficultés, des systèmes familiaux non solidaires et des difficultés stressantes de la vie. Le manque de soins se manifeste souvent chez des familles socialement défavorisées, en particulier les parents souffrant également de pathologies psychiatriques non traitées (généralement dépression, anxiété, trouble bipolaire ou schizophrénie), de toxicomanie ou qui ont une capacité intellectuelle limitée. Les enfants de familles monoparentales peuvent présenter plus de risques de négligence en raison d'un niveau faible niveau économique.

Référence pour l'étiologie

  • 1. Austin AE, Lesak AM, Shanahan ME: Risk and protective factors for child maltreatment: A review. Curr Epidemiol Rep 7(4):334–342, 2020. doi: 10.1007/s40471-020-00252-3

Symptomatologie de la maltraitance des enfants

La symptomatologie dépend de la nature et de la durée des sévices et des manques de soins.

Violences physiques

Les lésions cutanées sont les signes les plus fréquents. Les signes cutanés sont habituellement subtils (p. ex., une petite ecchymose, des pétéchies sur le visage et/ou le cou) (1 Référence pour la symptomatologie La maltraitance des enfants comprend tous les types de maltraitance et de négligence d'un enfant de moins de 18 ans par un parent, un soignant ou une autre personne qui a un rôle de garde (p... en apprendre davantage Référence pour la symptomatologie ).

Des signes plus graves peuvent comprendre

  • Marques de mains ou marques de doigts ovales causées par des gifles ou des secousses

  • Ecchymoses longues et en bandes causées par des coups de ceinture

  • Contusions étroites arquées causées par des coups de fouet

  • Multiples brûlures rondes de petite taille causées par les cigarettes

  • Brûlures symétriques des membres supérieurs ou inférieurs ou des fesses provoquées par des immersions volontaires

  • Marques de morsures

  • Épaississements ou cicatrices cutanés au niveau des coins de la bouche causés par un baillon

  • Alopécie en plaques, avec des longueurs capillaires variables, causée par l'arrachement des cheveux

Les fractures très révélatrices d'abus physique comprennent les lésions métaphysaires classiques (habituellement causées par le secouage d'un nourrisson ou d'un enfant en bas âge), les fractures des côtes et les fractures des apophyses épineuses. Les fractures le plus souvent associées à des sévices physiques comprennent les fractures du crâne, les fractures des os longs et les fractures des côtes. Chez l'enfant < 1 an, environ 75% des fractures sont infligées par des tiers.

La confusion et des anomalies neurologiques localisées peuvent se présenter avec des blessures du système nerveux central. L'absence de lésions visibles de la tête n'exclut pas une lésion cérébrale traumatique, en particulier chez le nourrisson soumis à des secousses violentes. Ces nourrissons peuvent devenir comateux ou stuporeux du fait de lésions cérébrales, ne présentent pourtant pas de signes visibles de lésion (à l'exception fréquente d'hémorragies rétiniennes) ou bien, ils peuvent présenter des signes initiaux non spécifiques comme une irritabilité et des vomissements. Les traumatismes touchant les organes situés dans le thorax ou la région abdominale/pelvienne peuvent également survenir sans signes visibles.

Les enfants plus âgés qui sont fréquemment maltraités sont souvent anxieux et irritables et dorment peu. Ils peuvent avoir des symptômes de dépression Troubles dépressifs chez l'enfant et l'adolescent Les troubles dépressifs sont caractérisés par une tristesse ou une irritabilité suffisamment sévères ou persistantes pour perturber le fonctionnement ou entraîner une souffrance considérable... en apprendre davantage , des réactions de stress post-traumatique Trouble de stress aigu et post-traumatique chez les enfants et les adolescents Le trouble de stress aigu et le trouble de stress post-traumatique sont des réactions à des événements traumatisants. Les réactions comprennent des pensées ou des rêves intrusifs, l'évitement... en apprendre davantage ou de l' anxiété Revue générale des troubles anxieux chez l'enfant et l'adolescent Les troubles anxieux sont caractérisés par un état de peur, d'inquiétude ou de terreur affectant grandement la capacité de l'enfant à se conduire normalement et qui est totalement disproportionné... en apprendre davantage . Parfois, les victimes d'abus présentent des symptômes similaires à ceux du trouble de déficit d'attention/hyperactivité Trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel Le déficit de l'attention/hyperactivité est un syndrome associant inattention, hyperactivité et impulsivité. Les 3 types de déficit de l'attention/hyperactivité sont à dominante d'inattention... en apprendre davantage (TDAH) et ce trouble peut être diagnostiqué par erreur. Des comportements violents ou suicidaires peuvent survenir.

Pièges à éviter

  • L'absence de lésions visibles de la tête n'exclut pas une lésion cérébrale traumatique chez les enfants qui ont été maltraités.

Abus sexuels

Dans la plupart des cas, les enfants ne révèlent pas spontanément les sévices sexuels et n'en présentent pas toujours les signes, qu'ils soient cliniques ou comportementaux. Si l'enfant se confie, cela intervient généralement de nombreux jours voire de nombreuses années après les sévices. Dans certains cas, des modifications du comportement subites ou extrêmes peuvent survenir. De l'agressivité ou une mise en retrait peuvent survenir, ainsi que des phobies ou des troubles du sommeil. Certains enfants agissent de façon sexuellement non conforme à leur âge.

Les signes cliniques d'abus sexuels avec pénétration peuvent comprendre

  • Difficulté pour marcher ou s'asseoir

  • Ecchymoses ou déchirures autour des organes génitaux, de l'anus ou de la bouche

  • Écoulement, saignement, ou prurit vaginal

D'autres manifestations comprennent des infections transmises sexuellement ou une grossesse. Quelques jours après de tels actes, les organes génitaux, de l'anus, et de la bouche peuvent apparaître comme normaux, mais l'examinateur peut trouver des cicatrisations ou des anomalies discrètes.

Maltraitance psychologique

Dans la petite enfance, une maltraitance psychoaffective peut affecter la capacité émotionnelle et réduire l'intérêt pour l'environnement social. La maltraitance psychoaffective entraîne généralement un retard de croissance et fait porter à tort un diagnostic de handicap intellectuel ou de maladie organique. Un retard dans le développement des compétences sociales et linguistiques peut être le signe d'une stimulation et d'une interaction parentales inadéquates.

Les enfants subissant des maltraitances psychoaffectives sont parfois méfiants, anxieux, passifs ou exagérément préoccupés de faire plaisir aux adultes et leurs relations interpersonnelles peuvent être superficielles. Des enfants qui sont repoussés présentent une très faible estime d'eux-mêmes. Les enfants qui sont terrorisés ou menacés peuvent sembler timorés et repliés sur eux-mêmes.

L'impact sur la vie émotionnelle des enfants devient habituellement apparente à l'âge scolaire, alors qu'apparaissent des difficultés pour établir des relations avec les professeurs et les autres enfants. Souvent, les conséquences émotionnelles ne sont décelables qu'une fois l'enfant placé dans un autre environnement ou qu'après que les comportements aberrants ont disparu et sont remplacés par des comportements plus acceptables. Les enfants qui sont exploités peuvent commettre des crimes ou développer un trouble de toxicomanie.

Manque de soins

La dénutrition, la fatigue, le manque d'hygiène ou un habillement inadapté et le retard de croissance Retard de croissance chez les enfants Un retard de croissance chez les enfants correspond à un poids inférieur au 3e jusqu’au 5e percentile en fonction de l’âge et du sexe, à une diminution progressive du poids en dessous du 3e... en apprendre davantage sont des signes fréquents de manque de soins, que ce soit pour la nourriture, l'habillement ou les conditions d'habitation. Un retard de croissance et la mort résultant de la privation de nourriture ou d'une exposition à des températures ou une météo extrêmes peuvent se produire. Le manque de soins impliquant une surveillance inadéquate peut entraîner des maladies ou des blessures évitables.

Référence pour la symptomatologie

  • 1. Pierce MC, Kaczor K, Douglas JL, et al: Validation of a clinical decision rule to predict abuse in young children based on bruising characteristics. JAMA Netw Open 4(4):e215832, 2021. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.5832

Diagnostic de maltraitance des enfants

  • Nécessite une grande attention (p. ex., anamnèse qui ne correspond pas aux constatations physiques ou dévoilant des types de blessures atypiques)

  • Questions ouvertes et de soutien

  • Parfois, l'imagerie et les examens de laboratoire

Le bilan des blessures et des carences alimentaires Revue générale de la dénutrition La dénutrition est une forme de malnutrition. (La malnutrition comprend également la suralimentation). La dénutrition peut être due à un apport inadéquat de nutriments, à une malabsorption,... en apprendre davantage est décrit ailleurs dans LE MANUEL. L'identification de la maltraitance comme étant la cause peut être difficile à déterminer et une grande prudence doit être exercée. En raison de préjugés sociaux, la violence est souvent moins envisagée chez l’enfant vivant dans un ménage à 2 parents avec un revenu de niveau au moins médian. Cependant, la maltraitance des enfants peut se produire indépendamment de la composition de la famille ou du statut socio-économique.

Parfois, des questions directes procurent des réponses. Les enfants qui ont été maltraités peuvent décrire les événements et l'auteur de ces actes, mais certains enfants, en particulier ceux qui ont subi des sévices sexuels, peuvent être contraints au secret, menacés ou tellement traumatisés qu'ils refusent de parler (et peuvent même nier les sévices sexuels lorsqu'ils sont interrogés à ce sujet).

Une anamnèse médicale comprenant une anamnèse des événements doit être obtenue des enfants (s'ils sont en mesure de la fournir) et de leurs soignants non fautifs dans un environnement détendu. Des questions ouvertes (p. ex., "Peux-tu me dire ce qui est arrivé?") sont particulièrement importantes dans ces cas car les questions auxquelles on peut répondre par oui ou non (p. ex., "Papa a-t-il fait cela?", "T’a-t-il touché ici?") peuvent facilement fabriquer une histoire fausse chez les jeunes enfants.

L'examen comprend l'observation des interactions entre la victime et les soignants chaque fois que possible. L'anamnèse et l'examen clinique doivent être aussi exhaustifs et précis que possible, en incluant des enregistrements des questions posées à l'enfant durant l'anamnèse et des photos des blessures.

Souvent, il n'est pas certain après la première évaluation que les faits se soient réellement produits. Dans de tels cas, une déclaration obligatoire des faits supposés de maltraitance permet aux autorités compétentes et les organismes sociaux d’enquêter en profondeur; si leurs conclusions confirment la maltraitance, des actions juridiques et sociales peuvent être engagées.

Violences physiques

L'anamnèse et l'examen clinique procurent tous les deux des indices évocateurs de mauvais traitements.

Les faits évocateurs de violences sont les suivants

  • Réticence ou incapacité des parents à expliquer une blessure importante

  • Anamnèse incompatible avec la blessure (p. ex., ecchymoses sur le dos des jambes attribué à une chute vers l'avant) ou le stade de cicatrisation apparent (p. ex., d'anciennes blessures décrites comme récentes)

  • Anamnèse qui varie en fonction de la source d'information ou au fil du temps (il faut reconnaître que certaines anomalies peuvent être attribuées à la façon dont l'information a été documentée par le médecin)

  • Anamnèse de la blessure incompatible avec le stade de développement de l'enfant (p. ex., blessures attribuées à une chute du lit d'un nourrisson trop jeune pour se retourner, ou dans les escaliers chez un nourrisson trop jeune pour ramper)

  • Réponse inadaptée des parents devant la gravité de la blessure, soit exagérément inquiets, soit indifférents

  • Retard à faire traiter la blessure

Les principaux indicateurs de maltraitance sont les suivants

  • Blessures atypiques

  • Blessures incompatibles avec l'anamnèse déclarée

Les blessures de l'enfance résultant de chutes sont généralement uniques et localisées sur le front, le menton ou la bouche ou sur les prolongements des membres, en particulier les coudes, les genoux, les avant-bras et les tibias. Des ecchymoses sur les fesses et l'arrière des jambes sont extrêmement rares en cas de chute. Les fractures, à l'exception des fractures de la clavicule, tibiales (des petits enfants) et du radius distal (de Pouteau-Colles), sont moins fréquentes dans les chutes caractéristiques des jeux ou d'escaliers. Aucune fracture n'est spécifique de maltraitance, mais des lésions métaphysaires classiques, des fractures de côte (en particulier de la côte postérieure et la 1ère côte) et un enfoncement de la boîte crânienne ou de multiples fractures crâniennes (causées par des traumatismes apparemment mineurs), des fractures de l'omoplate, du sternum et des apophyses épineuses vertébrales doivent éveiller les soupçons de maltraitance.

Une maltraitance doit être évoquée lorsqu'un nourrisson qui ne marche pas encore ou marche grâce au soutien d'objets de l'environnement présente une grave lésion. Les nourrissons qui ont des blessures apparemment mineures doivent également être évalués. Le jeune nourrisson peut sembler normal malgré un traumatisme cérébral majeur, et le traumatisme crânien aigu doit faire partie du diagnostic différentiel de tout nourrisson léthargique. Les autres signes évocateurs sont des blessures multiples à différents stades de résolution ou de développement; des lésions cutanées dont les profils évoquent des causes de blessure particulières (Violences physiques Violences physiques Violences physiques ); et des blessures répétées, évoquant des violences ou une surveillance défaillante.

Un examen de l'œil dilaté et une neuro-imagerie sont recommandés chez tous les enfants de < 1 an en cas de suspicion de maltraitance. Une hémorragie rétinienne se produit chez 85 à 90% des nourrissons secoués contre < 10% dans les traumatismes accidentels. Cependant, les hémorragies rétiniennes ne sont pas pathognomoniques d'abus (1 Références pour le diagnostic La maltraitance des enfants comprend tous les types de maltraitance et de négligence d'un enfant de moins de 18 ans par un parent, un soignant ou une autre personne qui a un rôle de garde (p... en apprendre davantage Références pour le diagnostic ). Elle peut également survenir dès l'accouchement et persister jusqu'à 4 semaines ou plus. Quand une hémorragie rétinienne résulte d'un traumatisme accidentel, le mécanisme est habituellement évident et met en jeu le pronostic vital (p. ex., accident grave de véhicule motorisé), et les hémorragies sont habituellement peu nombreuses et confinées au pôle postérieur.

Les enfants de < 36 mois (auparavant la recommandation était de 24 mois) présentant une suspicion de maltraitance doivent subir un examen du squelette à la recherche d'éventuels antécédents de lésions osseuses (fractures à différents stades de consolidation ou surélévations sous-périostées des os longs). Des enquêtes sont rarement effectuées sur les enfants de > 3 ans. L'enquête standard comprend des images du

  • Squelette appendiculaire: humérus, avant-bras, mains, fémurs, jambes et pieds

  • Squelette axial: thorax (y compris des incidences obliques), bassin, colonne lombo-sacrée, colonne cervicale, et crâne

Abus sexuels

Les infections sexuellement transmissibles Revue générale des infections sexuellement transmissibles Une infection sexuellement transmissible correspond à une infection par un agent pathogène transmis par le sang, le sperme, les sécrétions vaginales ou d'autres liquides corporels pendant les... en apprendre davantage (2 Références pour le diagnostic La maltraitance des enfants comprend tous les types de maltraitance et de négligence d'un enfant de moins de 18 ans par un parent, un soignant ou une autre personne qui a un rôle de garde (p... en apprendre davantage Références pour le diagnostic ) chez un enfant de < 12 ans sont presque toujours le résultat d'abus sexuels. En cas de sévices sexuels, le changement de comportement chez l'enfant (p. ex., irritabilité, peur, insomnie) peut être, au début, le seul indice. Si des sévices sexuels sont suspectés, les régions péribuccales et anales et les organes génitaux externes doivent être examinés à la recherche de lésions. Si les faits de maltraitance sont supposés avoir récemment eu lieu (≤ 96 heures), des preuves médico-légales doivent être recueillies à l'aide d'un kit approprié et elles doivent être manipulées conformément aux normes juridiques requises (Examens complémentaires et recueil des preuves Examens complémentaires et recueil des preuves L'agression sexuelle correspond à tout type d'activité sexuelle ou de contact auquel une personne ne consent pas. Les agressions sexuelles, dont le viol, peuvent entraîner des blessures ou une... en apprendre davantage ). Un examen impliquant l'utilisation d'une source lumineuse grossissante au moyen d'une caméra, comme avec un coloscope spécialement équipé, peut être utile à l'examinateur et pour la recherche de preuves à des fins légales.

Sévices psychologiques et défaut de soins

Le bilan se concentre sur l'aspect général et le comportement afin de déterminer si l'enfant ne se développe pas normalement. Les enseignants et les assistants sociaux sont souvent les premiers à reconnaître les manques de soins. Le médecin peut observer des rendez-vous manqués et des vaccinations qui ne sont pas à jour. La négligence médicale de maladies qui mettent la vie en danger, ou de maladies chroniques, telles que l'asthme ou le diabète, peuvent entraîner une augmentation ultérieure des consultations chez le médecin généraliste ou aux services d'urgences et une mauvaise observance des traitements préconisés.

Références pour le diagnostic

Traitement de la maltraitance des enfants

  • Traitement des blessures

  • Signalement à l'organisme compétent

  • Création d'un plan de sécurité

  • Conseil et support familial

  • Parfois, placement hors de la famille

Le traitement cible en premier lieu les urgences médicales (dont d'éventuelles MST) et la sécurité immédiate de l'enfant. La consultation d'un dermatologue compétent et spécialisé en maltraitances infantiles est recommandée. Aussi bien dans les cas de sévices que dans les cas de manque de soins, les familles doivent être abordées dans une optique d'aide plutôt que d'une manière répressive.

Sécurité immédiate

Les médecins et autres professionnels en contact avec des enfants (p. ex., infirmières, enseignants, travailleurs à domicile, policiers) sont des rapporteur mandatés légalement tenus de signaler, et ce dans tous les États des États Unis, des incidents ou toute suspicion de défaut de soins ou de maltraitance (voir Mandatory Reporters of Child Abuse and Neglect). Chaque États des États-Unis a ses propres lois dans ce domaine. Le public est encouragé à dénoncer toute suspicion de maltraitance.

Toute personne qui fait une déclaration de maltraitance basée sur des faits plausibles et de bonne foi est dégagée de toute responsabilité pénale et civile. Une personne dépositaire de l'autorité qui ne dénonce pas peut être soumise à des sanctions pénales et civiles. Les compte-rendus sont faits auprès des services de protection de l'enfance ou de tout autre service de protection de l'enfance approprié ainsi qu'auprès des autorités judiciaires en cas de délits avérés. Dans la plupart des situations, les professionnels de santé doivent dire aux aidants/soignants qu'un signalement a été établi conformément à la loi et qu'ils seront interrogés et probablement visités à leur domicile, si la dénonciation est accueillie. Dans certains cas, le professionnel peut estimer qu'informer le parent ou le tuteur avant que la police ou les services sociaux ne soient saisis augmente le risque de blessure pour l'enfant et/ou pour le sujet lui-même. Dans ces circonstances, le professionnel de santé peut choisir d'informer plus tard le parent ou la personne s'occupant de l'enfant.

Les représentants des agences de protection de l'enfance et les assistants sociaux procèdent à une évaluation des événements et de la situation de l'enfant et peuvent aider le médecin ou un autre professionnel à déterminer la probabilité de lésions ultérieures et ainsi identifier la meilleure solution immédiate pour l'enfant. Les options comprennent

  • L'hospitalisation protectrice

  • Le placement chez des parents ou en foyer temporaire (parfois une famille entière est placée hors du domicile du partenaire violent), le placement temporaire en famille d'accueil et un retour à domicile avec une surveillance étroite des services sociaux

  • Le foyer d'accueil temporaire

  • Le retour à la maison avec suivi des services sociaux et un suivi médical

Un enfant dénutri suspecté d'être victime de négligence doit être hospitalisé et recevoir une nutrition adaptée à son âge avant tout autre traitement nutritionnel de support (p. ex., sonde de gastrostomie). Un enfant qui commence à se développer pendant son hospitalisation est une preuve puissante de négligence (ou de pauvreté avec manque de nourriture).

Le médecin joue un rôle important en liaison avec les services sociaux pour conseiller la meilleure et la plus sûre des solutions pour l'enfant. Les professionnels de santé aux États-Unis sont souvent invités à rédiger une déclaration d'impact; il s'agit d'une lettre généralement adressée à un assistant social des services de protection de l'enfance (qui peuvent alors alerter le système judiciaire) sur le cas d'un enfant que l'on suspecte être victime de mauvais traitements. La lettre doit contenir une explication claire des signes, de l'anamnèse et de l'examen clinique (en termes simples) et une opinion quant à la probabilité que l'enfant soit maltraité.

Suivi

L'accès à des soins médicaux de base est fondamental. Cependant, les familles des enfants victimes de sévices et de manque de soins déménagent souvent, rendant le suivi difficile. Les rendez-vous interrompus sont fréquents; des visites de proximité et à domicile par des assistants sociaux et/ou des infirmières de santé publique peuvent être utiles. Un centre d'aide à l'enfance peut aider les organismes de surveillance, les professionnels de santé et les instances judiciaires à travailler en équipe pluridisciplinaire d'une manière plus coordonnée, adaptée aux enfants, et d'une plus grande efficacité.

Un examen minutieux du milieu familial, des contacts préalables avec différents organismes concernés et des besoins des aidants est essentiel. Un assistant social peut effectuer ces examens et les aider par des entretiens et des conseils familiaux. Les assistants sociaux fournissent également une aide concrète aux personnels de soins en les aidant à obtenir des aides publiques, des services de garde des enfants et des services de répit (ce qui peut diminuer le stress des aidants). Ils peuvent également permettre de coordonner les services de santé mentale destinés aux aidants. Il est généralement nécessaire qu'il y ait des contacts périodiques ou un suivi assuré par les travailleurs sociaux.

Des programmes d'aide aux parents, qui emploient un personnel non médical formé pour aider les parents responsables de sévices et de négligence et fournir un exemple de bonne parentalité, sont disponibles dans certaines communautés. D'autres groupes de soutien de parents ont également donné de bons résultats.

Les sévices sexuels peuvent avoir des conséquences durables sur le développement de l'enfant et sur son adaptation sexuelle, notamment parmi les enfants plus âgés et les adolescents. Le conseil familial ou la psychothérapie aussi bien de l'enfant que de l'adulte permettent de diminuer ces effets. La maltraitance et les traumatismes crâniens particulièrement importants peuvent également avoir des effets durables sur le développement. Si les médecins ou les aidants craignent que les jeunes enfants puissent être handicapés ou aient un retard de développement, ils peuvent demander une évaluation par le système d'intervention précoce de leur État (voir Early Intervention Services), c'est un programme d'évaluation et de traitement des enfants chez qui on suspecte un handicap ou des retards de développement.

Placement hors de la famille

Bien que le placement d'urgence temporaire jusqu'à ce que le bilan soit complet et la sécurité de l'enfant assurée est parfois pratiqué, le but final des services de protection de l'enfance est de maintenir l'enfant avec sa famille dans un environnement sûr et sain. Souvent, les familles se voient proposer des services pour réhabiliter les soignants, afin que les enfants qui leur ont été retirés puissent être réunis avec leur famille.

Si les interventions décrites plus haut ne sont pas suffisantes, un placement à long terme voire éventuellement la déchéance de l'autorité parentale doivent être envisagés. Cette étape importante nécessite une décision de justice, sur requête du département juridique des services de santé concernés. La procédure varie d'un État des États-Unis à l'autre, mais elle implique habituellement le témoignage d'un médecin. Lorsque la justice décide de retirer l'enfant à ses parents, des dispositions sont prises, typiquement un placement temporaire dans une famille d'accueil. Pendant que l'enfant est en placement temporaire, le médecin généraliste ou l'équipe médicale qui s'occupe de l'enfant doit, si possible, rester en contact avec les parents et s'assurer que tout est fait pour les aider. Il n'est pas impossible que les enfants soient de nouveau victimes de sévices lorsqu'ils sont placés en famille d'accueil. Le médecin doit être conscient de cette possibilité.

À mesure que l'environnement familial s'améliore, l'enfant peut retourner sous la responsabilité de ses parents ou tuteurs originels. Cependant, les récidives de mauvais traitements sont fréquentes.

Prévention de la maltraitance des enfants

La prévention de la maltraitance doit faire partie de toute visite d'un enfant bien portant par l'éducation des parents, des personnes ayant la responsabilité de l'enfant et des enfants, ainsi que par l'identification des facteurs de risques. Les familles à risque doivent être orientées vers des services appropriés.

Les parents qui ont été victimes de mauvais traitements ont plus de risques de maltraiter leurs propres enfants. Ces parents font parfois état de leur anxiété par rapport à leur passé de victimes de sévices et peuvent être amenés à être aidés.

Les néo-parents et les parents adolescents, ainsi que les parents ayant plusieurs enfants de < 5 ans, sont également à risque augmenté de maltraitance de leurs enfants.

Souvent, les facteurs de risque maternels d'abus sont identifiés avant la naissance (p. ex., une mère qui fume, a un trouble de toxicomanie, a des antécédents de violence domestique). Les problèmes médicaux pendant la grossesse, l'accouchement ou la petite enfance qui peuvent affecter la santé de la mère et/ou du nourrisson peuvent affaiblir le lien parent-nourrisson (Soins des nouveau-nés malades Soins des nouveau-nés malades Les difficultés surgissent quand un nourrisson malade ou prématuré doit être éloigné de sa famille après la naissance du fait d'une maladie. Les parents peuvent ne pas être en mesure de voir... en apprendre davantage ). C'est au cours de ces périodes qu'il est important de permettre aux parents d'exprimer ce qu'ils pensent d'eux-mêmes pour le bien-être du nourrisson. Comment peuvent-ils supporter un nourrisson et ses nombreux besoins ou exigences liés à la santé? Existe-t-il une relation de soutien moral et physique réciproque entre les parents? Les membres de la famille ou les amis peuvent-ils les aider en cas de besoin? Le praticien attentif aux indices et en mesure d'apporter son aide a un rôle majeur à jouer pour la famille et éventuellement prévenir la maltraitance à enfant.

Plus d'information

Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.

Voir l’éducation des patients
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