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Nourrisson grand pour l'âge gestationnel

Par

Robert L. Stavis

, PhD, MD,

Dernière révision totale juil. 2019| Dernière modification du contenu juil. 2019
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Ressources liées au sujet

L'enfant dont le poids est > 90e percentile pour l'âge gestationnel est considéré comme macrosome pour l'âge gestationnel. La macrosomie correspond à un poids de naissance > 4000 g chez un nourrisson à terme. Le facteur prédominant est le diabète maternel. Les complications comprennent les traumatismes à la naissance, l'hypoglycémie, l'hyperviscosité et l'hyperbilirubinémie.

L'âge gestationnel est défini de manière imprécise comme le nombre de semaines entre le premier jour de la dernière période menstruelle normale de la mère et le jour de l'accouchement. Plus précisément, l'âge gestationnel est la différence entre 14 jours avant la date de conception et la date d'accouchement. L'âge gestationnel n'est pas l'âge embryologique réel du fœtus, mais c'est la norme universelle chez les obstétriciens et les néonatologistes pour évaluer la maturation fœtale.

Les courbes de croissance de Fenton fournissent une évaluation plus précise de la croissance par rapport à l'âge gestationnel ({blank} Graphique de Fenton de la croissance pour garçons prématurés et {blank} Graphique de Fenton de la croissance des filles prématurées).

Graphique de Fenton de la croissance pour garçons prématurés

Fenton T, Kim J: A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatrics 13:59, 2013; utilisé avec autorisation Disponible à www.biomedcentral.com.

Graphique de Fenton de la croissance pour garçons prématurés

Graphique de Fenton de la croissance des filles prématurées

Fenton T, Kim J: A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatrics 13:59, 2013; utilisé avec autorisation Disponible à www.biomedcentral.com.

Graphique de Fenton de la croissance des filles prématurées

Étiologie

Outre le diabète sucré maternel la taille génétiquement déterminée est la principale cause de macrosomie fœtale. La macrosomie résulte des effets anabolisants du taux élevé d' insuline fœtale produite en réponse à une glycémie excessive pendant la grossesse et parfois augmentation de l'apport calorique par la mère pour compenser la perte de glucose dans l'urine. Moins le diabète maternel est bien contrôlé pendant la grossesse, plus la macrosomie fœtale est sévère.

Les causes rares de macrosomie sont le syndrome de Beckwith-Wiedemann (caractérisé par une macrosomie, une omphalocèle, une macroglossie, et une hypoglycémie) et les syndromes de Sotos, Marshall, et Weaver.

Symptomatologie et traitement

Le nouveau-né macrosome est grand, obèse et pléthorique. Le score d'Apgar à 5 min peut être bas. Ces enfants peuvent être apathiques et hypotoniques et s'alimenter avec difficulté. Des complications de l'accouchement peuvent survenir chez tout nouveau-né macrosome. Les complications congénitales et certaines complications métaboliques et cardiaques sont spécifiques aux nouveau-nés macrosomes de mère diabétique.

Complications de l'accouchement:

Du fait de la taille excessive de l'enfant, l'accouchement par voie basse peut être difficile et entraîner un traumatisme obstétrical, qui comprend en particulier

D'autres complications surviennent lorsque le poids est > 4000 g. L'augmentation proportionnelle de la morbidité et de la mortalité est due aux éléments suivants:

Nouveau-nés de mère diabétique:

Les nouveau-nés de mère diabétique courent les risques suivants

Une hypoglycémie est très probable dans les premières heures suivant l'accouchement du fait de l'hyperinsulinisme et de l'arrêt brutal de l'apport de glucose maternel au moment du clampage du cordon. L'hypoglycémie néonatale peut être diminuée grâce à une surveillance prénatale stricte du diabète maternel et une alimentation fractionnée précoce. Il faut surveiller étroitement la glycémie au lit du patient de la naissance aux 24 premières heures. Un traitement oral par du gel de glucose à 40% peut être essayé en premier, mais en cas d'hypoglycémie persistante, du glucose IV est administré.

Une hypocalcémie et une hypomagnésémie peuvent se produire, mais sont généralement transitoires et asymptomatiques. Un bon contrôle glycémique prénatal diminue le risque d'hypocalcémie néonatale. L'hypocalcémie ne nécessite généralement pas de traitement, sauf en présence de signes cliniques d'hypocalcémie ou d'un taux < 7 mg/dL chez les nourrissons à terme. Le traitement est généralement administré avec une supplémentation IV en gluconate de calcium. L'hypomagnésémie peut perturber la sécrétion de l'hormone parathyroïdienne, ainsi l'hypocalcémie peut ne pas répondre au traitement jusqu'à ce que le taux de magnésium soit corrigé.

La polyglobulie est légèrement plus fréquente chez les nouveau-nés de mère diabétique. Les taux élevés d'insuline augmentent le métabolisme du fœtus et donc la consommation d'oxygène. Si le placenta ne peut répondre à l'augmentation des besoins en oxygène, une hypoxémie fœtale se produit, provoquant une augmentation de l'érythropoïétine et donc de l'hématocrite.

L'hyperbilirubinémie peut avoir plusieurs causes. Les nouveau-nés de mère diabétique ont souvent une tolérance moindre à l'alimentation orale (en particulier en cas de naissance prématurée) lors des premiers jours, ce qui accroît la circulation entérohépatique de la bilirubine. En cas de polyglobulie, la charge de bilirubine augmente.

Un syndrome de détresse respiratoire peut se produire parce que des taux élevés d'insuline diminuent la production de surfactant; la maturation pulmonaire peut donc être retardée jusqu'à la fin de la gestation. Le syndrome de détresse respiratoire peut se développer même si l'enfant est accouché avant terme tardif ou à terme. Le traitement du syndrome de détresse respiratoire est décrit ailleurs.

La tachypnée transitoire du nouveau-né est 2 à 3 fois plus probable chez le nouveau-né de mère diabétique en raison d'un retard d'élimination du liquide pulmonaire fœtal.

Les anomalies congénitales sont plus fréquentes chez les nouveau-nés de mère diabétique parce l'hyperglycémie maternelle au moment de l'organogenèse est préjudiciable. Les anomalies spécifiques comprennent

  • Maladie congénitale cardiaque (cardiomyopathie hypertrophique, communication interventriculaire, transposition des gros vaisseaux, et sténose aortique)

  • Syndrome de régression caudale

  • Syndrome du petit côlon gauche

Des taux d'insuline élevés persistants peuvent également conduire à une augmentation des dépôts de glycogène et de graisse dans les cardiomyocytes. Ce dépôt peut causer une cardiomyopathie hypertrophique transitoire, principalement du septum.

Points clés

  • Le diabète sucré maternel est la principale cause de macrosomie fœtale.

  • Une grande taille augmente en elle-même le risque de traumatisme obstétrical (p. ex., fracture de la clavicule ou des os longs des membres) et d'asphyxie périnatale.

  • Les nouveau-nés de mère diabétique peuvent aussi présenter des complications métaboliques immédiatement après l'accouchement, dont une hypoglycémie, une hypocalcémie et une polyglobulie.

  • Les nouveau-nés de mère diabétique sont également à risque de syndromes de détresse respiratoire et d'anomalies congénitales.

  • Un bon contrôle de la glycémie maternelle minimise les risques de complications.

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