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Troubles dépressifs chez l'enfant et l'adolescent

Par

Josephine Elia

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Dernière révision totale mai 2019| Dernière modification du contenu mai 2019
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Les troubles dépressifs sont caractérisés par une tristesse ou une irritabilité suffisamment sévères ou persistantes pour perturber le fonctionnement ou entraîner une souffrance considérable. Le diagnostic repose sur l'anamnèse et l'examen clinique. Le traitement repose sur les antidépresseurs, la thérapie de soutien et la thérapie cognitivo-comportementale ou une association de ces modalités.

(Voir aussi la discussion sur les Troubles dépressifs chez l'adulte.)

Les troubles dépressifs chez l'enfant et l'adolescent comprennent

  • Trouble disruptif avec dysrégulation de l'humeur

  • Trouble dépressif majeur

  • Trouble dépressif persistant (dysthymie)

Le terme de dépression est souvent utilisé pour décrire une humeur triste ou découragée, résultat de déceptions (p. ex., une maladie grave) ou une perte (p. ex., la mort d'un être cher). Cependant, ces humeurs dépressives, contrairement à la dépression, se produisent par vagues qui ont tendance à être liées à des pensées ou à des rappels de l'événement déclencheur, se résolvent lorsque les circonstances ou les événements s'améliorent, peuvent être entrecoupées de périodes d'émotion positive et d'humour, et ne sont pas accompagnées de sentiments omniprésents d'inutilité ou de dégoût de soi. L'humeur triste dure habituellement quelques jours plutôt que des semaines ou des mois et les idées suicidaires et l'altération du fonctionnement sont beaucoup moins fréquentes. Ces humeurs noires sont appelées de façon plus appropriée démoralisation ou chagrin. Cependant, les événements et les facteurs de stress responsables de la démoralisation et de la douleur peuvent aussi déclencher un épisode dépressif majeur.

L'étiologie de la dépression de l'enfant et de l'adolescent est inconnue mais est similaire à l'étiologie de l'adulte; on estime qu'elle est liée à des interactions entre des facteurs de risque génétiquement déterminés et un stress environnemental (en particulier une privation ou une perte à un stade précoce de la vie).

Symptomatologie

Les manifestations fondamentales des troubles dépressifs chez les enfants et les adolescents sont semblables à celles de l'adulte mais elles sont liées aux préoccupations des enfants, telles que l'école et le jeu. Les enfants peuvent ne pas être en mesure d'exprimer leurs sentiments ou leurs humeurs. Une dépression doit être suspectée lorsqu'un enfant jusqu'alors performant a de moins bons résultats à l'école, se replie sur lui-même ou commet des actes de délinquance.

Chez certains de ces enfants, l'humeur prédominante est l'irritabilité plus que la tristesse (différence importante entre la forme infantile et adulte). L'irritabilité associée à la dépression chez l'enfant peut prendre la forme d'une hyperactivité et d'un comportement antisocial agressif.

Les troubles de l'humeur chez des enfants atteints de handicap intellectuel peuvent se manifester par des symptômes somatiques et des troubles du comportement.

Trouble disruptif avec dysrégulation de l'humeur

Le trouble disruptif avec dysrégulation de l'humeur comprend une irritabilité persistante et de fréquents épisodes de comportements très incontrôlables, avec un début à l'âge de 6 à 10 ans. De nombreux enfants ont aussi d'autres troubles, un trouble oppositionnel avec provocation (notamment), un déficit d'attention/hyperactivité ou un trouble anxieux. Le diagnostic n'est pas posé avant l'âge de 6 ans ou après l'âge de 18 ans. Comme les adultes, les patients peuvent développer une dépression unipolaire (plutôt que bipolaire) ou un trouble anxieux.

Les manifestations comprennent la présence des éléments suivants pendant ≥ 12 mois (sans période de ≥ 3 mois sans aucun d'entre eux):

  • Des accès de colère récurrents sévères (p. ex., rage verbale et/ou agression physique contre les personnes ou les biens) qui sont manifestement hors de proportion avec la situation et qui se produisent ≥ 3 fois/semaine en moyenne

  • Accès de colère qui sont incompatibles avec le niveau de développement

  • Une irritabilité, une mauvaise humeur présentes tous les jours et pendant la majeure partie de la journée, observées par les autres (p. ex., les parents, les enseignants, les pairs)

Les crises de colère et l'humeur colérique doivent se produire dans 2 de 3 environnements (à la maison ou à l'école, avec des pairs).

Trouble dépressif majeur

Le trouble dépressif majeur est un épisode dépressif discret d'une durée ≥ 2 semaines. La dépression majeure est observée dans une proportion allant jusqu'à 2% des enfants et 5% des adolescents. Un syndrome dépressif majeur peut survenir pour la première fois à n'importe quel âge, mais il est plus fréquent après la puberté. Non traitée, la dépression majeure peut disparaître en 6 à 12 mois. Le risque de récidive est plus élevé chez les patients qui ont des épisodes sévères, qui sont plus jeunes, ou qui ont eu plusieurs épisodes. La persistance de symptômes dépressifs pendant la rémission, même légers, est un important facteur prédictif de la récidive.

Pour le diagnostic, ≥ 1 des éléments suivants doivent être présents une grande partie de la journée, presque tous les jours, sur une période de 2 semaines:

  • Se sentir triste ou être observé par les autres lorsqu'on est triste (p. ex., en pleurs) ou irritable

  • Perte d'intérêt ou de plaisir dans quasiment toutes les activités (souvent exprimée comme un ennui profond)

De plus, ≥ 4 des critères suivants doivent être présents:

  • Diminution du poids (chez l'enfant, prise de poids espérée non atteinte) ou diminution ou augmentation de l'appétit

  • Insomnie ou hypersomnie

  • Agitation ou ralentissement psychomoteur observés par des tiers (non auto-déclarés)

  • Fatigue ou manque d'énergie

  • Diminution de la capacité à penser, à se concentrer, et à faire des choix

  • Pensées de mort récurrentes (pas seulement peur de mourir) et/ou idées ou planification suicidaires

  • Sentiment de dévalorisation (c'est-à-dire, se sentir rejetés et mal-aimés) ou de culpabilité excessive ou inappropriée

La dépression majeure de l'adolescent est un facteur de risque d'échec scolaire, d'abus de substances et de comportements suicidaires. Pendant qu'ils souffrent de dépression, les enfants et les adolescents tendent à perdre pied à l'école, à perdre d'importantes relations avec leurs camarades. Dans la dépression très sévère, des symptômes psychotiques peuvent apparaître.

Trouble dépressif persistant (dysthymie)

La dysthymie est une humeur dépressive ou irritable persistante, sur une grande partie de la journée, la plupart des jours, pendant ≥ 1 an, plus ≥ 2 éléments parmi ceux qui suivent:

  • Perte d'appétit ou suralimentation

  • Insomnie ou hypersomnie

  • Faible énergie ou fatigue

  • Faible estime de soi

  • Mauvaise concentration

  • Sentiments de désespoir

Les symptômes peuvent être plus ou moins intenses que ceux d'un trouble dépressif majeur.

Un épisode dépressif majeur peut se produire avant le début ou au cours de la première année (c'est-à-dire, avant que le critère de durée soit établi pour permettre le diagnostic de trouble dépressif persistant).

Diagnostic

  • Bilan clinique

Le diagnostic des troubles dépressifs repose sur la symptomatologie, dont les critères listés ci-dessus.

Les sources d'information comprennent une entrevue avec l'enfant ou l'adolescent et des informations provenant des parents et des enseignants. Plusieurs questionnaires brefs sont disponibles pour le dépistage. Ils aident à identifier certains symptômes dépressifs, mais ne peuvent pas être utilisés seuls pour le diagnostic. Des questions fermées spécifiques aident à déterminer si les patients ont les symptômes diagnostiques requis pour le diagnostic de dépression majeure selon les critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5).

L'anamnèse doit rechercher des facteurs étiologiques tels que des violences domestiques, des sévices sexuels et la prostitution et les effets indésirables des médicaments. Des questions sur les comportements suicidaires (p. ex., idées, gestes et tentatives) doivent être posées.

Une étude soigneuse de l'anamnèse et des examens appropriés sont nécessaires pour éliminer d'autres troubles (p. ex., une mononucléose infectieuse, un dysfonctionnement thyroïdien, une toxicomanie), causes de symptômes similaires.

D'autres troubles psychiatriques pouvant augmenter le risque et/ou modifier le cycle de symptômes dépressifs (p. ex., l'anxiété et les troubles bipolaires) doivent être envisagés. Certains enfants qui développeront un trouble bipolaire ou une schizophrénie souffrent initialement de dépression majeure.

Après le diagnostic de la dépression, une bonne connaissance du cadre familial et social est nécessaire pour identifier les stress qui peuvent avoir déclenché la maladie.

Traitement

  • Mesures simultanées visant la famille et l'école

  • Chez l'adolescent, habituellement les antidépresseurs plus la psychothérapie

  • Chez le pré-adolescent, psychothérapie suivie, si nécessaire, par des antidépresseurs

Des mesures appropriées visant la famille et l'école doivent accompagner le traitement direct de l'enfant afin de renforcer son suivi et mettre en place des structures éducatives adaptées. Une brève hospitalisation peut être nécessaire dans les crises aiguës, en particulier lorsqu'un comportement suicidaire est mis en évidence.

Chez l'adolescent (comme chez l'adulte), une association de psychothérapie et d'antidépresseurs est généralement beaucoup plus performante que chacun de ces deux traitements utilisés seul. Chez le pré-adolescent, la situation est beaucoup moins évidente. La plupart des médecins optent pour une psychothérapie chez les jeunes enfants; cependant, les médicaments peuvent être utilisés chez les jeunes enfants (la fluoxétine peut être utilisée chez l'enfant de 8 ans), en particulier lorsque la dépression est sévère ou n'a pas déjà répondu à la psychothérapie.

Habituellement, un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (voir tableau Médicaments pour le traitement à long terme de l'anxiété de la dépression et des troubles similaires) est le premier choix lorsqu'un antidépresseur est indiqué. La survenue d'effets indésirables comportementaux doit être étroitement surveillée (p. ex., désinhibition, activation comportementale), ils sont fréquents mais sont généralement légers à modérés. Généralement, diminuer la dose du médicament ou passer à un autre médicament peut s'avérer utile. Rarement, ces effets sont graves (p. ex., agressivité, augmentation des tendances suicidaires). Les effets négatifs comportementaux sont idiosyncratiques et peuvent se produire lors d'un traitement par tout antidépresseur et à tout moment du traitement. Par conséquent, les enfants et les adolescents qui prennent des médicaments doivent être étroitement surveillés. La stimulation magnétique transcrânienne, bien que non encore approuvée par la FDA chez les jeunes, a été utilisée, en particulier lorsque les patients ne répondent pas ou ne tolèrent pas les médicaments (1).

Les recherches chez l'adulte ont évoqué que les antidépresseurs agissant sur les systèmes sérotoninergique et adrénergique/dopaminergique pourraient être légèrement plus efficaces; cependant, ces médicaments (p. ex., la duloxétine, la venlafaxine, la mirtazapine; certains tricycliques, en particulier la clomipramine) tendent également à avoir plus d'effets indésirables. De tels médicaments peuvent être particulièrement intéressants dans les cas résistants aux traitements usuels. Les antidépresseurs non sérotoninergiques tels que le bupropion et la désipramine peuvent également être associés à un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine pour en accroître l'efficacité. Dans la dépression très sévère, les symptômes psychotiques peuvent nécessiter un traitement par des médicaments antipsychotiques.

Comme chez l'adulte, les rechutes et les récidives sont fréquentes. Les enfants et les adolescents doivent rester sous traitement pendant au moins 1 an après la disparition des symptômes. La plupart des experts recommandent que les enfants qui ont connu 2 épisodes de dépression majeure doivent être traités indéfiniment.

Tableau
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Médicaments pour le traitement à long terme de l'anxiété de la dépression et des troubles similaires

Médicament

Utilisations

Dose initiale*

Dosage

Commentaires/précautions

Citalopram

TOC (trouble obsessionnel compulsif)

enfants ≥ 7 ans

10 mg

10–40 mg/jour

Duloxétine

Trouble anxieux généralisé chez les enfants 7-17 ans

30 mg

30–120 mg/jour

Escitalopram

Dépression majeure chez l'enfant de ≥ 12 ans

10 mg

10–20 mg/jour

Fluoxétine

Trouble obsessionnel-compulsif, trouble anxieux généralisé, angoisse de séparation, phobie sociale, dépression majeure chez l'enfant de > 8 ans

10 mg

10–60 mg/jour

Longue demi-vie

Fluvoxamine

Trouble anxieux généralisé, anxiété de séparation, anxiété sociale, trouble obsessionnel-compulsif chez l'enfant de > 8 ans

25 mg (titré jusqu'au niveau nécessaire)

50-200 mg/jour

Lorsque la dose est > 50 mg/jour, elle doit être répartie en 2 doses/jour, avec la dose plus importante au coucher

Paroxétine

Trouble obsessionnel-compulsif (TOC) > 6 ans

10 mg

10–60 mg/jour

Augmentation du poids

Sertraline

Trouble obsessionnel-compulsif, trouble anxieux généralisé, anxiété de séparation, anxiété sociale chez les enfants de ≥ 6 ans

25 mg

25-200 mg/jour

Venlafaxine, à libération immédiate

Dépression chez les enfants de ≥ 8 ans

12,5 mg

12,5 mg 2 fois/jour à 25 mg 3 fois/jour

Données limitées sur la dose et les inquiétudes concernant l'augmentation des comportements suicidaires; pas aussi efficace que d'autres médicaments, peut-être parce que de faibles doses ont été utilisées

Venlafaxine (à libération prolongée)

Trouble anxieux généralisé chez les enfants de > 7 ans

37,5 mg

37,5–225 mg 1 fois/jour

*Sauf indication contraire, la dose est administrée 1 fois/jour. La dose de départ n'est augmentée que si nécessaire. Les intervalles de dose sont approximatifs. Il existe une variabilité individuelle considérable à la fois de la réponse thérapeutique et des effets indésirables. Ce tableau ne se substitue pas à des informations de prescription complètes.

Les effets indésirables comportementaux (p. ex., désinhibition, agitation) sont fréquents mais sont habituellement de légers à modérés. Généralement, diminuer la dose du médicament ou passer à un autre médicament peut s'avérer utile. Rarement, ces effets sont graves (p. ex., agressivité, augmentation des tendances suicidaires). Les effets négatifs comportementaux sont idiosyncratiques et peuvent se produire lors d'un traitement par tout antidépresseur et à tout moment du traitement. Par conséquent, les enfants et les adolescents qui prennent des médicaments doivent être étroitement surveillés.

La fluoxétine et la paroxétine sont de puissants inhibiteurs des enzymes hépatiques qui métabolisent de nombreux autres médicaments (p. ex., les bêta-bloqueurs, la clonidine, la lidocaïne). Des tests génétiques pour ces enzymes métaboliques sont disponibles. Cependant, l'utilité clinique reste limitée (en particulier chez les jeunes). Les médecins qui prescrivent ces tests doivent aider les familles à interpréter les résultats (CPIC—Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium).

Trouble anxieux généralisé; TOC = trouble obsessionnel compulsif.

Références pour le traitement

  • Allen CG, Kluger BM, Buard I: Safety of transcranial magnetic stimulation in children: A systematic review of the literature. Pediatr Neurol 68: 3-17, 2017. doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2016.12.009.

Risque suicidaire et antidépresseurs

Le risque de suicide et le traitement par des antidépresseurs ont été un sujet de débat et de recherche (1). En 2004, la FDA américaine a mené une méta-analyse de 23 essais effectués précédemment sur 9 antidépresseurs différents (2). Bien qu'aucun patient n'ait conclu son suicide dans ces essais, une augmentation petite mais statistiquement significative des idées suicidaires a été notée chez les enfants et les adolescents qui prennent un antidépresseur (environ 4% vs 2%), conduisant à un avertissement sur toutes les classes d'antidépresseurs (p. ex., des antidépresseurs tricycliques, des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline tels que la venlafaxine, des antidépresseurs tétracycliques tels que la mirtazapine).

En 2006, une méta-analyse (au Royaume-Uni) des enfants et des adolescents traités pour dépression (3) a constaté que par rapport aux patients qui prennent un placebo, ceux qui prennent un antidépresseur avait une petite augmentation des automutilations ou des événements liés au suicide (4,8% versus 3,0% de ceux traités par placebo). Cependant, la différence était statistiquement significative ou ne dépendait pas du type d'analyse (analyse à effets fixes ou analyse des effets aléatoires). Il y avait une tendance non significative à une augmentation des idéations suicidaires (1,2% vs 0,8%), des automutilations (3,3% versus 2,6%), et des tentatives de suicide (1,9% versus 1,2%). Il semble exister certaines différences de risque entre les différents médicaments; cependant, aucune étude directe n'a été faite, et il est difficile de contrôler la gravité de la dépression et d'autres facteurs de confusion.

Les études observationnelles et épidémiologiques (4, 5) n'ont trouvé aucune augmentation du taux de tentatives de suicide ou de suicide chez les patients qui prennent des antidépresseurs. De plus, malgré une diminution des prescriptions d'antidépresseurs, le taux de suicide a augmenté.

En général, bien que les antidépresseurs aient une efficacité limitée chez l'enfant et l'adolescent, les avantages semblent l'emporter sur les risques. La meilleure approche semble être l'association d'un traitement médicamenteux et d'une psychothérapie et la minimisation des risques par un suivi étroit du traitement.

Que des médicaments soient utilisés ou non, le suicide est toujours un sujet de préoccupation chez un enfant ou un adolescent atteint de dépression. Les examens suivants doivent être réalisés pour réduire le risque:

  • Les parents et les professionnels de santé mentale doivent discuter de ces questions en profondeur.

  • L'enfant ou l'adolescent doivent être suivis à un niveau approprié.

  • Une psychothérapie avec des rendez-vous réguliers doit être comprise dans le plan de traitement.

Pièges à éviter

  • Le risque de suicide est toujours une préoccupation chez les enfants ou les adolescents souffrant de dépression, qu'ils prennent ou non des antidépresseurs.

Références pour le traitement

  • 1. Hetrick SE, McKenzie JE, Merry SN: Newer generation antidepressants for depressive disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev Nov 11 2012.

  • 2. US FDA: Review and evaluation of clinical data: Relationship between psychotropic drugs and pediatric suicidality. 2004. Consulté 4/11/2016.

  • 3. Dubicka B, Hadley S, Roberts C: Suicidal behaviour in youths with depression treated with new-generation antidepressants: Meta-analysis. Br J Psychiatry Nov 189:393–398, 2006.

  • 4. Adegbite-Adeniyi C, et al: An update on antidepressant use and suicidality in pediatric depression. Expert Opin Pharmacother 13 (15):2119–2130, 2012.

  • 5. Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al: Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry 164 (9);1356–1363, 2007.

Points clés

  • Chez les enfants, les troubles dépressifs peuvent se manifester par de la tristesse ou de l'irritabilité.

  • Le trouble dépressif majeur comprend un sentiment de tristesse ou une irritabilité ou une perte d'intérêt ou de plaisir pour presque toutes les activités pendant la majeure partie de la journée presque tous les jours pendant une période de 2 semaines avec d'autres symptômes spécifiques.

  • Diagnostiquer un trouble dépressif en fonction de critères cliniques spécifiques et effectuer des tests de laboratoire appropriés pour exclure d'autres troubles (p. ex., une mononucléose infectieuse, un dysfonctionnement thyroïdien, une toxicomanie).

  • Impliquer la famille et l'école tout en traitant l'enfant pour améliorer le comportement de celui-ci et fournir des aménagements pédagogiques adaptés.

  • Chez l'adolescent (comme chez l'adulte), une association de psychothérapie et d'antidépresseurs est généralement beaucoup plus performante que chacun de ces deux traitements utilisés seul; chez les jeunes enfants, la plupart des médecins optent pour la psychothérapie, mais si nécessaire, des médicaments peuvent être utilisés (en fonction de l'âge de l'enfant).

  • En 2004, la FDA a fait une méta-analyse qui a conduit à un avertissement (black box warning) d'un risque accru d'idées et de comportements suicidaires chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes dans le cas de toutes les classes d'antidépresseurs; des analyses ultérieures ont jeté le doute sur cette conclusion.

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