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Commentaire

Le changement climatique, défini par les Nations Unies comme “ des variations à long terme des températures et des conditions météorologiques ” dues à des activités humaines telles que la combustion de combustibles fossiles à l’ère industrielle, a entraîné des changements profonds et continus dans notre environnement et la santé de notre planète et de notre humanité (1). Depuis le début de la révolution industrielle, l’accélération continue des émissions de gaz à effet de serre due principalement à la combustion de combustibles fossiles a entraîné une augmentation des taux de dioxyde de carbone et d’autres gaz à effet de serre, causant une augmentation des températures moyennes mondiales. L’augmentation des températures a entraîné une élévation du niveau de la mer, des événements météorologiques extrêmes, notamment des inondations, des vagues de chaleur prolongées et plus sévères, et une aggravation de la sécheresse. Ces changements au niveau de l’environnement et des conditions météorologiques ont entraîné divers résultats indésirables, notamment :

    Augmentation de la mortalité et de la morbidité dues aux coups de chaleur 
    Malnutrition due aux mauvaises récoltes et à l’insécurité alimentaire 
    Feux de forêt qui exposent les personnes à une pollution atmosphérique accrue
    Déplacement des communautés, migration et conflits civils liés à des perturbations économiques profondes 

L’exposition et les conséquences néfastes liées à ces menaces exerceront une pression croissante sur les infrastructures des communautés et des systèmes de santé pour qu’ils réagissent de manière adéquate. Les individus et les communautés disposant des ressources socio-économiques les plus limitées seront les plus exposés aux effets environnementaux du changement climatique.
Les efforts visant à atténuer les dommages en réduisant l’utilisation des combustibles fossiles n’ont pas encore réussi à modérer les températures mondiales. On s’attend donc à ce que ces variations de température continuent de dégrader notre environnement et exposent les humains à des risques d’effets délétères sur la santé .
Les effets connus et potentiels sur la santé humaine liés au changement climatique comprennent les risques psychologiques, les maladies cardiovasculaires, les maladies rénales, les affections respiratoires et allergiques, un dysfonctionnement du système immunitaire et une sensibilité accrue aux infections. Les mesures d’adaptation possibles peuvent limiter les risques pour la santé humaine, en particulier chez les personnes les plus vulnérables. 
 
Effets spécifiques sur la santé humaine liés au changement climatique
Conséquences psychologiques : 
La conséquence la plus importante sur la santé humaine est peut-être psychologique. Les individus peuvent présenter une aggravation de l’anxiété, de la dépression, du trouble de stress post-traumatique (TSPT) et du déclin cognitif en raison d’expositions liées au climat qui provoquent une perturbation sociale profonde, une insécurité alimentaire et hydrique et un déplacement géographique des individus et des communautés. Les personnes atteintes d’une maladie psychiatrique préexistante peuvent présenter des exacerbations de leur maladie à cause d’un stress supplémentaire et de perturbations des services de soins de santé en raison d’un accès limité aux médicaments et aux professionnels de santé (2,3).
Maladie cardiovasculaire : 
Des conséquences cardiovasculaires sur la santé humaine peuvent survenir en raison des effets d’une chaleur excessive lors des vagues de chaleur, lorsque les efforts pour refroidir l’organisme entraînent une fréquence cardiaque excessive, une demande myocardique, et potentiellement une ischémie myocardique et une insuffisance cardiaque .Lorsque les patients sont exposés à une chaleur aiguë, l’utilisation de bêtabloquants et de diurétiques peut altérer l’hémodynamique cardiovasculaire et rénale, limitant les mécanismes adaptatifs. L’exposition aux feux de forêt   entraînant l’inhalation de petites particules (PP) peut provoquer une inflammation systémique, conduisant à une inflammation vasculaire, une thrombose et une ischémie. Les données épidémiologiques suggèrent un risque accru de mort subite et d’infarctus du myocarde chez les personnes exposées à des feux de forêt majeurs (4, 5).
Maladies respiratoires et allergiques :
L’augmentation de l’exposition aux PP, en particulier aux particules fines (PP2,5, PP10), due à la fumée d’incendie et à la pollution industrielle, peut exacerber les troubles pulmonaires sous-jacents tels que l’asthme et la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Les aéroallergènes, tels que l’ambroisie, sont maintenant présents dans des régions géographiques plus étendues en raison des températures plus chaudes, qui favorisent leur croissance et leur allergénicité. Chez les personnes vulnérables (par exemple, celles vivant près de zones industrielles), l’association d’une augmentation de l’allergénicité et d’une exposition à la pollution atmosphérique peut augmenter le risque de développer un asthme, des exacerbations d’asthme et d’autres troubles respiratoires (6).
Maladies rénales : 
L’exposition à une chaleur extrême peut entraîner une insuffisance rénale aiguë due à une déshydratation. Chez les personnes exposées de manière chronique à la chaleur (par exemple, ouvriers agricoles), une chaleur extrême peut contribuer à une insuffisance rénale chronique inexpliquée (anciennement appelée néphropathie méso-américaine, après qu’une charge de morbidité élevée a été observée chez les ouvriers agricoles en Amérique centrale). Les perturbations des services de dialyse et médicaux dues aux conditions météorologiques extrêmes peuvent entraîner des taux plus élevés d’hospitalisation et de décès, et retarder la transplantation rénale (7,8).
Maladies immunologiques :
Les conséquences environnementales sur le système immunitaire liées au changement climatique sont mal comprises. Toutefois, de nouvelles données probantes suggèrent que la pollution, le stress dû à la chaleur et les expositions infectieuses peuvent causer une perte de l’intégrité de l’épithélium et des muqueuses intestinales, ce qui entraîne une cascade inflammatoire pouvant causer une maladie auto-immune. L’exposition environnementale peut entraîner des modifications du système immunitaire qui provoquent de nouvelles maladies auto-immunes ou éventuellement des exacerbations de maladies existantes  .Il est difficile de comprendre la relation temporelle entre l’exposition et l’effet immunologique ; des données épidémiologiques récentes ont démontré une association entre le développement de la polyarthrite rhumatoïde et l’exposition aux PP et aux oxydes d’azote dus aux feux de forêt (9,10).
Maladies infectieuses :
L’augmentation du risque d’infections peut être liée à la migration des agents pathogènes en raison du changement climatique. Les maladies transmises par les tiques, les infections fongiques et le paludisme peuvent devenir endémiques dans des régions plus vastes. Les inondations dues à l’augmentation de la sévérité des orages et à l’augmentation du niveau de la mer peuvent affecter les populations vulnérables dans les régions de basse altitude en raison de maladies d’origine hydrique entraînant diarrhée, déshydratation et malnutrition (11).
 
Stratégies d’adaptation et d’atténuation
Alors que les expositions environnementales dues au climat sont de plus en plus fréquentes et sévères, les professionnels de santé doivent comprendre comment communiquer avec les patients et leurs communautés et les aider à se préparer et à limiter les risques, en particulier chez les personnes les plus à risque .Par exemple, les outils de cartographie émergeants et les prévisions météorologiques plus précises permettent une évaluation plus précise des zones et des individus à risque d’effets de chaleur. 
Les établissements de santé locaux, les gouvernements locaux et les cliniciens peuvent développer des systèmes d’alerte pour communiquer les risques et fournir des stratégies et des ressources adaptatives en prévision des besoins.
Des indices de qualité de l’air bien définis peuvent être utilisés pour communiquer le potentiel imminent d’exposition à la fumée des feux de forêt et aux PP aux individus et aux communautés à risque (comme ceux atteints de BPCO ou d’asthme). Les responsables de la santé publique peuvent mettre en œuvre des stratégies de protection, comme rester à l’intérieur, utiliser des masques N95 et envisager l’installation de filtres HEPA dans les habitations pour une utilisation pendant les périodes d’exposition à des niveaux élevés de pollution atmosphérique. 
La formation des patients dans les zones à haut risque de tempêtes, d’inondations ou de vagues de chaleur sera nécessaire pour garantir un approvisionnement adéquat en médicaments, en eau et en nourriture, ainsi qu’une alimentation de secours pour les télécommunication et la réfrigération nécessaires pour certains médicaments. Plus globalement, les sources d’énergie renouvelables doivent être de plus en plus utilisées, et le secteur de la santé devra adopter des stratégies pour limiter les déchets et la pollution, étant donné que la prestation de soins de santé contribue de manière significative aux émissions de gaz à effet de serre dans la plupart des pays industrialisés. 
 
Références
 
1. United Nations Climate Action. What is climate change? United Nations. Consulté le 3 octobre 2025. https://www.un.org/en/climatechange/what-is-climate-change
2. Nan J, Jaiswal S, Ramanathan D et al. Climate trauma from wildfire exposure impacts cognitive decision-making. Sci Rep 2025;15:11992. doi: 10.1038/s41598-025-94672-0
3. Mishra J, Han H, Ramanathan V. A mental health focus to amplify climate resilience actions. npj Clim Action 2025; 4:55. doi: 10.1038/s44168-025-00263-0
4. Kazi DS, Katznelson E, Liu CL, et al. Climate Change and Cardiovascular Health: A Systematic Review. JAMA Cardiol 2024;9(8):748-757. doi: 10.1001/jamacardio.2024.1321
5. Braunwald E. Cardiovascular effects of climate change, Eur Heart J. 2024;45(33):3006–3008. doi: 10.1093/eurheartj/ehae401
6. Burbank AJ. Climate Change and the Future of Allergies and Asthma. Curr Allergy Asthma Rep. 2025;25:20. doi: 10.1007/s11882-025-01201-0
7. Young SE, Khoshnaw LJ, Johnson RJ. Climate and the Nephrologist: The Intersection of Climate Change, Kidney Disease, and Clinical Care. Clin J Am Soc Nephrol. 2023;18(3):411-417. doi: 10.2215/CJN.08530722
8. Remigio RV, Jiang C, Raimann J, et al. Association of extreme heat events with hospital admission or mortality among patients with end-stage renal disease. JAMA Netw Open. 2019;2(8):e198904. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.8904
9. Miller FW. Environment, Lifestyles, and Climate Change: The Many Nongenetic Contributors to The Long and Winding Road to Autoimmune Diseases. Arthritis Care Res. 2025 ;77(1) : 3-11. doi : 10.1002/acr.25423
10. Kronzer VL, Yang Y, Roul P, et al. Associations of Fire Smoke and Other Pollutants With Incident Rheumatoid Arthritis and Rheumatoid Arthritis-Associated Interstitial Lung Disease. Arthritis Rheumatol. 2025;77(7):808-816. doi: 10.1002/art.43113
11. Mora C, McKenzie T, Gaw IM, et al. Over half of known human pathogenic diseases can be aggravated by climate change. Nat Clim Chang. 2022;12(9):869–875. doi:10.1038/s41558-022-01426-1

Conséquences Environnementales Du Changement Climatique Sur La Santé Humaine :  Aperçu

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Le changement climatique, défini par les Nations Unies comme “ des variations à long terme des températures et des conditions météorologiques ” dues à des activités humaines telles que la combustion...

Conséquences Environnementales Du Changement Climatique Sur La Santé Humaine :  Aperçu 

Ce commentaire concernant One Health, rédigé par le Dr Ernest Yeh, médecin-rédacteur pour les Manuels MSD, et Nicholas Roman, médecin vétérinaire, MPH, rédacteur du Manuel vétérinaire MSD, explore le concept du point de vue d’un vétérinaire et d’un médecin. Les sujets abordés comprennent le lien entre la santé humaine et la santé animale, les liens entre l’homme et l’animal, et ce que One Health signifie pour l’avenir de la médecine humaine et vétérinaire.


    Qu’est-ce que le concept One Health (« Une seule santé ») ?
    
        NR : Le concept One Health fait référence à l’idée qu’il existe un lien étroit entre la santé des êtres humains, des autres animaux et de l’environnement. Par conséquent, les professionnels de la médecine humaine et vétérinaire ainsi que d’autres disciplines scientifiques, sanitaires et environnementales doivent communiquer et collaborer, plutôt que de travailler de manière isolée.
        EY : Je suis d’accord avec le résumé que vient de faire Nick. One Health peut contribuer à combler le fossé entre la santé humaine et la santé vétérinaire.
    
    
    Comment One Health est-il perçu, à la fois dans le domaine de la santé humaine et de la santé vétérinaire ?
    
        NR : De nombreuses agences gouvernementales et internationales (les CDC [Centers for Disease Control and Prevention, ou Centres pour le contrôle et la prévention des maladies], la FDA [Food and Drug Administration, ou Agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux], l’USDA [U.S. Department of Agriculture, ou ministère américain de l’Agriculture], l’AVMA [American Veterinary Medical Association, ou Association américaine de la médecine vétérinaire], l’OMS, la FAO [Organisation des Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture] et d’autres) soutiennent One Health. Cependant, dans la pratique clinique vétérinaire, ce concept n’est pas souvent abordé. Dans le cadre de sa pratique clinique, le vétérinaire moyen n’a pas forcément One Health à l’esprit comme priorité dans son travail au quotidien.
        EY : En ce qui concerne la santé humaine, One Health n’est pas souvent mis en avant ni abordé. Le concept est très rarement mentionné de manière spécifique dans le programme des études de médecine. Les maladies infectieuses et zoonotiques sont abordées, mais généralement pas dans le cadre du concept One Health. À mon avis, les facultés de médecine pourraient faire plus d’efforts pour placer One Health au premier plan et souligner son importance. Comme les étudiants en médecine, le médecin moyen ne pense pas beaucoup à One Health. Les médecins étudient des maladies comme la maladie de Lyme, qui relève de One Health car elle est transmise par des tiques, mais ils se limitent à la manière dont elle affecte les humains. Nous pourrions faire des efforts pour supprimer cet angle mort.
    
    
    Comment la médecine humaine et la médecine vétérinaire ont-elles contribué réciproquement à leur développement ?
    
        NR : À bien des égards, la médecine humaine définit le standard que les vétérinaires essayent d’atteindre, en faisant en sorte que le même niveau de soins soit disponible pour les animaux. Par exemple, les modalités d’imagerie avancées telles que la TDM [tomodensitométrie] et l’IRM [imagerie par résonance magnétique] sont de plus en plus utilisées dans le cadre de la médecine vétérinaire. Les vétérinaires font également le serment d’utiliser leur formation scientifique pour faire avancer les connaissances médicales. Depuis que l’espèce Salmonella a été nommée d’après Daniel Salmon, le premier vétérinaire à avoir obtenu son diplôme aux États-Unis, la recherche vétérinaire a apporté de nombreuses contributions révolutionnaires à la science de la médecine appliquée à la santé humaine.
        EY : De nombreuses découvertes en médecine humaine sont désormais utilisées en médecine vétérinaire, et vice versa. Cela résulte de l’identification de nouvelles pratiques et de leur application transversale.
    
    
    Comment le concept One Health est-il actuellement utilisé dans la pratique médicale vétérinaire comme humaine ?
    
        NR : Le fait que les vétérinaires jouent un rôle de plus en plus important dans des institutions telles que les CDC, la FDA et les NIH [National Institutes of Health, ou Instituts nationaux américains de la santé] est un signe que One Health est un concept de plus en plus reconnu. Les facultés de médecine et les écoles vétérinaires cherchent également à briser le cloisonnement traditionnel et à encourager les collaborations sur le plan académique. Malgré cela, au niveau individuel, de nombreux praticiens ont tendance à considérer que One Health n’est qu’un élément périphérique par rapport à leurs domaines de spécialité et d’intérêt.
        EY : Je ne crois pas que One Health soit actuellement utilisé dans la pratique médicale, ou en tout cas pas de manière directe. Et si c’est le cas (par exemple lorsque nous traitons des maladies d’origine animale ou lorsque nous conseillons à quelqu’un d’utiliser un animal thérapeutique), nous ne réalisons pas forcément que nous utilisons les concepts One Health.
    
    
    Comment les liens entre l’homme et l’animal affectent-ils la santé humaine ?
    
        NR : Les interactions entre l’homme et l’animal favorisent la santé de nombreuses manières, notamment en augmentant les activités physiques et sociales (comme le fait de se rendre au parc à chien). Les bénéfices physiologiques associés au fait d’avoir un animal de compagnie, ou même d’interagir brièvement, mais régulièrement avec des animaux, sont bien documentés. À la perte de leur animal, les propriétaires d’un animal de compagnie ressentent souvent une peine intense, accompagnée d’effets physiologiques tels que des troubles du sommeil, ce qui témoigne de la réalité et de la force des liens entre l’homme et l’animal.
        EY : Comme le dit Nick, les interactions entre l’homme et l’animal peuvent promouvoir la santé de nombreuses manières. De nombreuses personnes considèrent leur animal comme un membre de leur famille, ce qui peut être important pour promouvoir la santé mentale.
    
    
    Plus précisément, de quelle manière les liens entre l’homme et l’animal affectent-ils la santé mentale ?
    
        NR : La compagnie des animaux enrichit nos vies et améliore notre bien-être mental et émotionnel. La zoothérapie s’avère utile dans un large éventail de problèmes liés à la santé mentale, notamment le stress post-traumatique, les troubles de l’humeur et les TOC. À l’extrémité plus sombre du spectre, les problèmes de santé mentale contribuent à l’accumulation d’animaux, et la cruauté et la violence envers les animaux sont associées à la violence contre les personnes.
        EY : Comme le dit Nick, la compagnie des animaux peut être bénéfique pour la santé humaine. Cependant, elle peut avoir un effet négatif sur la santé mentale lorsque nous perdons un animal de compagnie. Comme lorsque l’on perd un membre de notre famille ou un ami, nous passons par les différentes étapes du deuil.
    
    
    De quelle manière les animaux d’assistance et les animaux thérapeutiques sont-ils bénéfiques pour la santé humaine ?
    
        NR : Les animaux d’assistance offrent confort, compagnie et distraction positive dans des contextes tels que les maisons de retraite, les hôpitaux et les prisons. Les animaux d’assistance sont formés pour aider les personnes souffrant de troubles sensoriels, entre autres. Certains chiens d’assistance peuvent même alerter leurs propriétaires de la survenue imminente de convulsions.
        EY : Les animaux d’assistance sont formés pour effectuer une tâche spécifique auprès de personnes atteintes d’affections spécifiques. Par exemple, une personne ayant des crises convulsives peut avoir un animal d’assistance dressé pour détecter la survenue imminente de convulsions et en alerter la personne (ou toute autre personne présente). La personne peut alors s’asseoir ou s’allonger afin d’éviter les blessures qui peuvent survenir en cas de chute pendant une crise convulsive. L’animal d’assistance peut également essayer de protéger la tête de la personne, évitant ainsi toute blessure supplémentaire. D’autre part, les chiens de thérapie offrent la possibilité d’interactions qui soulagent le stress (caresses, interactions ludiques) dans divers contextes tels que les hôpitaux, les maisons de retraite et les résidences médicalisées. Les chiens de thérapie sont formés afin de s’assurer qu’ils peuvent interagir de manière appropriée et sûre dans les environnements ciblés.
    
    
    Dans quelle mesure la santé environnementale affecte-t-elle la santé humaine et animale ?
    
        NR : Les facteurs environnementaux entraînent des épidémies de maladie chez la faune, les animaux domestiques et les humains, et le changement environnemental affecte le risque de maladie chez les animaux comme chez les êtres humains. Les agriculteurs qui élèvent des animaux en plus grand nombre et en plus grande densité que jamais pour nourrir une population croissante… les défenseurs de l’environnement qui œuvrent pour sauver les espèces et les écosystèmes menacés… un refuge canin qui essaye de trouver un foyer pour les chiens errants après un ouragan… tous ces scénarios soulignent à quel point l’environnement, les humains et les animaux sont tous interconnectés. Pour citer Le Roi Lion, « Tout […] obéit aux lois d’un équilibre délicat. […] C’est comme les maillons d’une chaîne dans le grand cycle de la vie. »
        EY : À mesure que la densité de la population augmente, nous empiétons sur des zones sauvages et inhabitées. Cela peut conduire à des interactions potentiellement néfastes avec la faune, pour la santé à la fois environnementale, humaine et animale. La croissance démographique a également un impact sur l’approvisionnement alimentaire, qui repose grandement sur les animaux à l’heure actuelle. Il ne s’agit là que de quelques exemples de la nature interconnectée de la santé humaine, animale et environnementale.
    
    
    De quelle manière le concept One Health affecte-t-il notre compréhension des maladies, telles que le COVID-19 et la variole du singe ?
    
        NR : La plupart des maladies infectieuses émergentes sont zoonotiques (c’est-à-dire qu’elles se transmettent entre humains et animaux). Les animaux non humains peuvent être les réservoirs d’une infection dans la nature, et la présence d’une maladie chez l’animal peut être un avertissement que cette maladie pourrait émerger chez l’homme. La compréhension du lien entre la manière dont les humains affectent l’environnement (changement climatique, destruction de l’habitat de la faune) et la manière dont cela affecte la santé humaine est la pierre angulaire du concept One Health. Des collaborations interdisciplinaires fondées sur la science seront nécessaires pour résoudre ce type de problèmes.
        EY : Nous sommes conscients qu’il existe des interactions très importantes entre les populations animales et humaines. Plus la surveillance et la recherche avancent, plus nous allons apprendre de choses sur les interactions et les liens entre les deux populations.
    
    
    De quelle manière l’approche One Health affecte-t-elle le potentiel à long terme des avancées en médecine humaine et vétérinaire ?
    
        NR : L’une des applications du concept One Health est la recherche biomédicale qui établit un lien entre santé humaine et vétérinaire. L’approche de la médecine comparative a été très productive et s’avère très prometteuse en termes d’avancées dans les sciences de la médecine humaine et vétérinaire. L’augmentation des interactions croisées entre médecine vétérinaire et humaine pourrait faire avancer le développement de nouveaux traitements.
        EY : Selon moi, One Health pourrait permettre d’améliorer les liens entre santé humaine et vétérinaire, et la manière dont nous nous comprenons mutuellement. Certains efforts doivent être fournis dans le domaine humain, en particulier dans les facultés de médecine, afin de mieux mettre en avant One Health.
    
    
    Que représente One Medicine par rapport à One Health ?
    
        NR : One Medicine désigne l’effort collaboratif des professionnels de la santé vétérinaire et humaine pour lutter contre les maladies communes. One Health s’appuie sur ce concept pour inclure la santé de l’environnement. La prévention et l’élimination de la contamination par le plomb dans l’environnement en sont un bon exemple, puisque cela affecte à la fois les personnes et les animaux et va au-delà de la pratique de la médecine pour inclure également la santé de l’environnement.
        EY : Je suis d’accord avec le résumé que fait Nick de One Medicine, ainsi que les liens entre ce concept et One Health et la manière dont il influence notre compréhension de One Health.
    
    
    Comment le médecin ou vétérinaire moyen peut-il adopter l’approche One Health au sein de son cabinet ?
    
        NR : Beaucoup considèrent probablement que One Health ne s’applique qu’aux problèmes transfrontaliers importants et complexes, comme une pandémie mondiale. Cependant, administrer des vaccins, prescrire des antiparasitaires ou des antimicrobiens, parler à un propriétaire de la prévention des morsures de chien chez les enfants, ou stériliser un chat errant : toutes ces activités relèvent de One Health. Chaque vétérinaire dispose d’une myriade de possibilités de protéger la santé publique et l’environnement.
        EY : À mesure que les partisans de One Health gagneront en influence, ce concept aura davantage d’impact sur le médecin moyen. Cela pourrait permettre une compréhension plus large de One Health et contribuer à briser le cloisonnement entre la santé humaine et la santé animale. Ainsi, cela pourrait également améliorer la compréhension et la collaboration.
    
    


Comprendre le concept « One Health »

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Ce commentaire concernant One Health, rédigé par le Dr Ernest Yeh, médecin-rédacteur pour les Manuels MSD, et Nicholas Roman, médecin vétérinaire, MPH, rédacteur du Manuel vétérinaire MSD, explore...

En juillet 2020, Griffin et al. (1) ont rapporté dans la revue The New England Journal of Medicine l’utilisation de nirsévimab, un anticorps monoclonal à demi-vie prolongée, contre le virus respiratoire syncytial (VRS), afin de prévenir l’infection par le VRS. Après une dose unique, les patients présentaient moins d’infections des voies respiratoires inférieures (IVRI) à VRS nécessitant des soins médicaux et moins d’hospitalisations dues au VRS au cours des 150 jours suivants, comparativement au placebo. L’étude incluait des nourrissons en bonne santé âgés de moins de 1 an, nés entre 29 semaines et 0 jour et 34 semaines et 6 jours, au début de leur première saison de VRS, et qui ne remplissaient pas les critères des recommandations de l’Académie américaine de pédiatrie (American Academy of Pediatrics, AAP) pour recevoir une prophylaxie contre le VRS (2). L’incidence d’IVRI à VRS nécessitant une attention médicale était inférieure de 70,1 % chez les patients recevant du nirsévimab, comparativement au placebo ; l’incidence d’hospitalisation était inférieure de 78,4 %. Le nirsévimab offrait un profil de sécurité d’emploi favorable.
Plus récemment, Hammitt et al. ont publié les résultats d’un essai clinique randomisé de phase III portant sur le nirsévimab. Cette étude avait les mêmes critères d’évaluation que l’essai de Griffin, mais elle a été menée auprès de nourrissons nés à au moins 35 semaines de gestation (3). Les résultats étaient cohérents avec ceux de l’essai de Griffin en ce qui concerne la réduction des IVRI nécessitant une attention médicale dans le groupe nirsévimab et le maintien des taux de nirsévimab pendant 150 jours. Aucun événement indésirable significatif ou décès rapporté n’a été attribué au nirsévimab ou au placebo. Cet essai a révélé une efficacité relativement plus faible du nirsévimab chez les nourrissons âgés de 3 mois ou moins ou pesant moins de 5 kg au moment de l’injection.
Tous les hivers, les cabinets de médecine générale et les hôpitaux sont submergés par des nourrissons à la respiration sifflante qui toussent à cause du VRS, qui constitue la principale cause d’IVRI chez les nourrissons âgés de moins de 1 an. Les nourrissons nés à 35 semaines ou moins, ceux atteints de la maladie pulmonaire chronique des prématurés (MPCP) et ceux atteints d’une cardiopathie congénitale (CC) présentent les formes les plus sévères de la maladie. 
Aux États-Unis, le palivizumab, un anticorps monoclonal administré mensuellement pendant la saison du VRS, est la seule immunoprophylaxie autorisée par l’Agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux (Food and Drug Administration, FDA) contre les IVRI sévères à VRS chez les nourrissons nés à 35 semaines de gestation ou moins et ceux atteints de MPCP ou de CC significative sur le plan hémodynamique. En 2014, l’AAP a mis à jour ses recommandations concernant l’utilisation du palivizumab, en limitant la population cible aux nourrissons nés à moins de 29 semaines de gestation et à ceux atteints de CC ou de MPCP, en raison du coût élevé et du bénéfice limité de la prophylaxie par palivizumab, ainsi que du fardeau communautaire plus faible de la maladie (2). 
Depuis la publication des recommandations mises à jour de l’AAP, les cas rapportés d’augmentation des hospitalisations et de la gravité de la maladie se sont multipliés chez les nourrissons infectés par le VRS, tout comme la diminution de l’utilisation du palivizumab même dans les populations chez qui son utilisation est toujours recommandée par l’AAP (4,5). Compte tenu du fardeau accru de la maladie à VRS, en 2018, l’Association nationale américaine des soins périnatals (National Perinatal Association) a publié des recommandations distinctes concernant l’utilisation de palivizumab, qui sont plus proches des indications initiales de la FDA (6).
Le premier examen du nirsévimab par les autorités réglementaires est actuellement réalisé par l’Agence européenne des médicaments (European Medicines Agency, EMA), avec d’autres demandes d’autorisation prévues dans le monde en 2022. L’existence d’une alternative sûre, efficace et économique au palivizumab, qui peut de plus être administrée en une seule dose et qui fournit une protection pendant toute la saison du VRS, serait bienvenue pour les nourrissons vulnérables et ceux qui prennent soin d’eux. Les résultats de ces évaluations sont attendus avec impatience.
 
Références

    Griffin MP, Yuan Y, Takas T, et al: Single-Dose Nirsevimab for Prevention of RSV in Preterm Infants. N Engl J Med 383(5):415-425, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1913556. Erratum dans : N Engl J Med 383(7):698, 2020. 
    American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases; American Academy of Pediatrics Bronchiolitis Guidelines Committee: Updated guidance for palivizumab prophylaxis among infants and young children at increased risk of hospitalization for respiratory syncytial virus infection. Pediatrics 134(2):415-420, 2014. doi: 10.1542/peds.2014-1665. Erratum dans : Pediatrics 134(6):1221, 2014. 
    Hammitt LL, Dagan R, Yuan Y et al: Nirsevimab for prevention of RSV in healthy late-preterm and term infants. N Engl J Med 386: 837–846, 2022.
    Domachowske JB, Anderson EJ, Goldstein, M: The Future of Respiratory Syncytial Virus Disease Prevention and Treatment. Infect Dis Ther 10: 47–60, 2021. https://doi.org/10.1007/s40121-020-00383-6
    Krilov LR, Anderson EJ: Respiratory syncytial virus hospitalizations in US preterm infants after the 2014 change in immunoprophylaxis guidance by the American Academy of Pediatrics. J Perinatol 40(8):1135-1144, 2020. doi:10.1038/s41372-020-0689-y
    Goldstein M, Phillips R, DeVincenzo JP, et al: National Perinatal Association 2018 respiratory syncytial virus (RSV) prevention clinical practice guideline: an evidence-based interdisciplinary collaboration. Neonatol Today 12(10):1–14, 2017.


Commentaire : Le nirsévimab prévient la bronchiolite chez les nourrissons prématurés

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En juillet 2020, Griffin et al. (1) ont rapporté dans la revue The New England Journal of Medicine l’utilisation de nirsévimab, un anticorps monoclonal à demi-vie prolongée, contre le virus...

Les Manuels MSD sont disponibles en 12 langues et sont désormais publiés dans une treizième langue : l’ukrainien.

En réponse à une demande urgente de l’équipe de MSD en Ukraine d’aider les professionnels de santé à fournir les meilleurs soins pendant l’invasion de l’Ukraine, l’équipe des Manuels a lancé une grande initiative visant à créer cette nouvelle traduction en un temps record. Le premier article en langue ukrainienne a été publié le 8 avril, et un site dédié en ukrainien a été mis en ligne le 25 avril.

« Le volume de lésions traumatiques est écrasant, et les soins sont prodigués en dehors du cadre médical habituel. Les professionnels de santé sont appelés à fournir des soins à tout moment et partout où cela est nécessaire », explique la Dre Sandy Falk, rédactrice en chef des Manuels MSD. « Les médecins traitent non seulement des blessures, mais prodiguent également des soins aigus pour les affections courantes, comme les infarctus du myocarde ou les accouchements. Le contenu des Manuels constitue une ressource idéale dans ce type de situation, et nous voulons apporter notre aide de toutes les manières possibles. »

Les Manuels constituent une source d’informations médicales exhaustives qui couvrent des milliers de sujets dans tous les domaines de la médecine, et ils sont accessibles gratuitement pour les professionnels et les patients du monde entier.

Notre équipe s’est lancée dans la traduction en ukrainien lorsque des collègues du département des Affaires médicales internationales leur ont fait part du besoin urgent d’informations médicales chez les premiers intervenants confrontés à un large éventail de situations d’urgence. 
  
L’équipe des Manuels travaille sur ce projet avec des traducteurs, ainsi qu’avec des collègues en Ukraine. Ils ont commencé par la traduction d’un chapitre sur la réponse aux événements provoquant un grand nombre de lésions, désormais disponible en téléchargement sous forme de fichier PDF sur les sites des Manuels MSD. La version ukrainienne du site a été lancée à peine deux semaines plus tard. 

« Normalement, un tel projet nécessiterait six à neuf mois », déclare Melissa Adams, directrice de la sensibilisation et des partenariats. « Cette fois-ci, notre équipe a pour objectif de faire traduire et de publier les 25 premiers chapitres en ligne sous deux à trois semaines. »
  
« C’est la première fois que nous utilisons ce modèle de traduction hybride ukrainien/anglais, et l’équipe des Manuels réalise un travail incroyable et innove sans relâche », évoque Michael DeFerrari, directeur de la publication numérique.

Melissa Adams ajoute : « Cet effort met en avant la résilience de notre entreprise et la manière dont nous pouvons travailler tous ensemble pour offrir une aide en temps de crise. »

Veuillez consulter msdmanuals.com et cliquer sur la bannière jaune en bas de la page pour télécharger la traduction ukrainienne, ou bien vous rendre sur msdmanuals.com et cliquer sur le menu déroulant des langues pour visiter la version ukrainienne du site.

Comment l’équipe des Manuels MSD vient en aide aux premiers intervenants en Ukraine

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Les ManuelsMSD sont disponibles en 12langues et sont désormais publiés dans une treizième langue: l’ukrainien.En réponse à une demande urgente de l’équipe de MSD en Ukraine d’aider les professionnels...

Les Manuels MSD jouent un rôle essentiel dans le domaine de la médecine, de son histoire, de son présent et de son avenir. En 1899, un petit livre donnait naissance au manuel de médecine de langue anglaise qui établirait le record de publication en continu. Ainsi, les Manuels sont devenus la référence en termes d’informations médicales utiles. Depuis 1899, les Manuels ont évolué et se sont adaptés de nombreuses manières, tout en continuant de remplir cette mission fondamentale.
Je suis honorée de devenir la nouvelle rédactrice en chef des Manuels. Comme lors de tout changement de direction, les premiers pas consistent à évaluer où nous en sommes, ce qui doit rester et ce qui doit changer. Le changement est déjà bien là. En médecine, le diagnostic et le traitement progressent à une vitesse époustouflante. Les soins de santé ont connu une révolution numérique, tant pour les cliniciens que pour les patients. La communication est mondiale. La médecine personnalisée prend de nombreuses formes, de la génomique à la sensibilisation aux différences individuelles.
Les Manuels évoluent constamment, et ils sont aujourd’hui numériques et mondiaux. Ils sont destinés aux consommateurs, plus seulement aux cliniciens. Ils ne se limitent pas non plus aux humains : en 1955, les Manuels ont introduit un manuel vétérinaire. Comme pour toute organisation ayant perduré pendant plus d’un siècle, cela ne s’est pas fait en restant statique. Comme l’a dit Charles Darwin : « Les espèces qui survivent ne sont pas les espèces les plus fortes, ni les plus intelligentes, mais celles qui s’adaptent le mieux aux changements. »
Les éléments principaux ne changeront pas, à savoir :
Une excellente qualité. Le contenu est factuel, actuel et fondé sur des données probantes. Le contenu est écrit et revu par des experts médicaux de premier plan, et édité en interne par des médecins. Ce modèle garantit notre qualité. 
Des contenus complets. Si vous cherchez des informations sur un problème médical, vous les trouverez dans les Manuels. 
Des informations claires et concises. L’importance de la clarté et de la concision ne doit jamais être sous-estimée. Les Manuels sont rédigés afin de permettre au lecteur de passer d’une interrogation à un niveau de compréhension utile en quelques minutes. C’est presque une forme d’art : il est plus difficile de bien communiquer en quelques phrases qu’avec de longs textes. Ainsi travaille notre équipe éditoriale, avec expérience et talent. 
Au moment où j’écris ces mots en 2022, alors que la pandémie de COVID-19 continue de battre son plein, la nécessité d’obtenir des informations de santé précises n’a jamais été aussi cruciale. À l’heure où nous entendons beaucoup parler de la pandémie de grippe espagnole de 1918, je me suis demandé comment les Manuels avaient réagi à cette époque. Voici les informations publiées dans les Manuels avant et après la pandémie :
INFLUENZA.—GRIPPE.—Une maladie épidémique qui se présente avec un rhume de cerveau, des douleurs dans tout le corps, de la fièvre et d’autres symptômes inconfortables. (4e éd., publiée en 1911)
INFLUENZA.—GRIPPE.—Une maladie pandémique causée par le bacille Influenza. Incubation : 1 à 4 jours. (5e éd., publiée en 1923)
En à peine quelques mots, on peut voir un changement significatif au niveau des connaissances médicales. La découverte que la grippe n’était pas seulement épidémique, mais qu’il pouvait s’agir d’une pandémie, s’est faite au prix de 50 millions de vies dans le monde. On remarque également qu’on ne savait pas encore que la grippe était causée par un virus, et non une bactérie. Le virus a été identifié en 1930.
À cette époque, il fallait plusieurs années pour que les lecteurs des Manuels aient accès à ces mises à jour. Aujourd’hui, nous pouvons mettre à jour notre contenu au fur et à mesure que les nouvelles informations deviennent disponibles. Les nouvelles découvertes médicales émergent désormais si rapidement qu’il est difficile de rester à jour et que cela peut même inquiéter les gens. Que savons-nous d’une nouvelle maladie ou d’un nouveau traitement ? Ce nouveau traitement est-il sûr, pouvons-nous lui faire confiance ?
Les Manuels sont une ressource qui fournit des informations fiables aux cliniciens et à toute personne intéressée par une bonne santé. Je suis ravie de devenir rédactrice en chef de cette merveilleuse institution. La devise de l’édition originale est toujours aussi vraie aujourd’hui : « Toute avancée de la véritable connaissance est une avancée de la puissance de l’humanité. »

Les manuels MSD ont une nouvelle rédactrice en chef

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Les Manuels MSD jouent un rôle essentiel dans le domaine de la médecine, de son histoire, de son présent et de son avenir. En 1899, un petit livre donnait naissance au manuel de médecine de...

 
Kim et al. ont récemment publié les résultats d’une étude de cohorte prospective portant sur l’association entre la consommation de café autodéclarée à l’entrée dans l’étude et les tachyarythmies cardiaques incidentes, à partir d’un échantillon de 386 253 patients issus de la base de données de la biobanque britannique (UK Biobank).1 Contrairement aux attentes du bon sens médical conventionnel, ils rapportent que les patients consommant du café ont présenté moins de tachyarythmies que les autres, et ce de manière dose-dépendante. Chaque tasse de café quotidienne était associée à une réduction de 3 % des tachyarythmies (rapport de risque [RR] : 0,97 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,96–0,98) au cours d’une durée de suivi de 4,5 ± 3,1 ans, d’après une analyse multivariée avec correction pour prendre en compte 19 autres facteurs de confusion potentiels. Les tachyarythmies spécifiques avec des associations statistiquement significatives étaient la fibrillation atriale et/ou le flutter atrial ainsi que la tachycardie supraventriculaire. Bien sûr, pour de nombreuses raisons, même une analyse multivariée ne permet pas à une étude observationnelle de prouver de manière concluante que la consommation de café protège des tachyarythmies. Dans le cas présent, ces raisons incluent un biais d’autodéclaration, les variations au fil du temps de la consommation de café, les facteurs de confusion résiduels/non mesurés et la causalité inverse. Cela dit, il est peu probable qu’un essai clinique randomisé portant sur la consommation régulière de café soit un jour mené. Par conséquent, les données de ce type sont les meilleures dont nous disposions pour éclairer les recommandations à destination de nos patients.
Hill a proposé neuf critères qui permettent, dans le cadre d’un essai observationnel, de conférer de la crédibilité à la causalité d’une association observée entre un facteur environnemental et une maladie ultérieure (parfois appelés « critères de Bradford Hill »).2 En ce qui concerne l’étude menée par Kim et al., la causalité se traduirait par une protection, et les critères les mieux adaptés seraient la plausibilité biologique, la cohérence et la relation dose-effet (ou dose-réponse). En ce qui concerne la plausibilité biologique, le principal constituant pharmacologiquement actif du café, bien que cela ne soit pas le seul, est la caféine, une méthylxanthine. Les effets directs de la caféine sur l’arythmogenèse sont complexes, avec des effets potentiellement arythmogènes (notamment l’activation du système sympathique) et potentiellement anti-arythmogènes (notamment l’inhibition des récepteurs de l’adénosine et les propriétés antioxydantes). Par ailleurs, si l’on prend en compte les effets indirects de la caféine et les effets possibles d’autres ingrédients actifs contenus dans le café, il devient rapidement évident qu’il est impossible de prédire les effets de la consommation régulière de café sur la propension aux tachyarythmies, que ce soit dans la population générale ou chez une personne spécifique. Par conséquent, toute association entre la consommation de café et les tachyarythmies est biologiquement plausible. En ce qui concerne la cohérence des résultats, d’autres études observationnelles ont rapporté que la consommation de café était associée à une augmentation, à une diminution ou à aucun changement de l’incidence des tachyarythmies. Néanmoins, une méta-analyse3 réalisée à partir de six études prospectives ayant inclus 228 465 sujets publiées avant 2014 a conclu que l’exposition régulière à la caféine était associée à une tendance à la réduction de la fibrillation atriale incidente (RR : 0,90 ; IC à 95 % : 0,81–1,01 ; P = 0,07), en manquant de peu le seuil de significativité statistique. Ces intervalles de confiance comprennent l’estimation ponctuelle de l’association entre la consommation de café et le risque de fibrillation atriale et/ou de flutter atrial dans l’étude de Kim et al. (RR : 0,97 ; IC à 95 % : 0,96–0,98 ; P < 0,001). En effet, si les résultats de Kim et al. étaient inclus dans une méta-analyse formelle, l’association apparente avec une réduction de l’incidence de fibrillation atriale serait alors probablement significative sur le plan statistique. Par conséquent, les résultats de l’étude de Kim et al. sont cohérents avec ceux des études précédentes. La présence d’une relation dose-effet, ou dose-réponse, renforce l’inférence de causalité dans le cadre d’un essai observationnel, car s’il y a réellement une causalité, l’ampleur du résultat associé à l’exposition à un facteur environnemental augmente avec l’intensité de l’exposition, au moins jusqu’à un certain point. Comme indiqué ci-dessus, Kim et al. rapportent que l’association inverse entre la consommation régulière de café et les tachyarythmies incidentes démontre une relation dose-effet, puisque chaque tasse de café quotidienne est associée à une réduction de 3 % des tachyarythmies (RR : 0,97 ; IC à 95 % : 0,96–0,98). Cette observation est également cohérente avec celles de la méta-analyse précédente3, qui a révélé une réduction de 6 % de la fibrillation atriale incidente (RR : 0,94 ; IC à 95 % : 0,90–0,99) par dose quotidienne régulière de 300 mg de caféine (soit environ 2 à 3 tasses de café).
L’étude menée par Kim et al. vient appuyer les études précédentes de ce type grâce à une analyse par randomisation mendélienne. Cette analyse est basée sur le concept selon lequel, si la randomisation à la consommation régulière de café n’est pas possible, la meilleure alternative serait d’utiliser un autre processus aléatoire déterminant la consommation de café ou l’exposition à la caféine secondaire aux variations du métabolisme de la caféine. Des études portant sur les associations pangénomiques ont identifié des polymorphismes d’un seul nucléotide (PSN) associés à la consommation de café et au métabolisme de la caféine. Les individus génétiquement prédisposés à un niveau plus élevé de consommation de café ou qui présentent un métabolisme lent de la caféine devraient présenter un taux plus élevé de caféine. Étant donné que ces PSN sont hérités de manière aléatoire (loi de la ségrégation de Mendel), à condition que les PSN ne soient pas associés à d’autres facteurs de confusion, la nature fournit un essai randomisé sur l’exposition à la caféine qui fournit des preuves de causalité si la présence de PSN prédisant une exposition plus élevée à la caféine est associée à une protection contre les tachyarythmies cardiaques.  Malheureusement pour cette hypothèse, l’analyse par randomisation mendélienne rapportée par Kim et al. n’a fourni aucune preuve de causalité. En ce qui concerne le critère de Hill de la cohérence, il convient de noter qu’un rapport précédent4 d’une analyse par randomisation mendélienne portant sur l’association entre la consommation de café et le risque de fibrillation atriale au sein d’une autre population de sujets n’a pas non plus fourni de preuves de causalité.
La population de patients de l’étude menée par Kim et al. incluait 1 346 patients présentant des tachyarythmies connues à l’entrée dans l’étude, soit 0,3 % de l’échantillon global. Les analyses réalisées dans ce groupe de patients étaient comparables aux analyses réalisées dans l’ensemble du groupe, puisque chaque tasse de café quotidienne était associée à une réduction de 7 % des tachyarythmies (RR : 0,93 ; IC à 95 % : 0,90–0,96).
Comment intégrer ces observations à la pratique clinique ? Lorsqu’elles sont prises en compte conjointement avec la littérature préexistante, les données du rapport de Kim et al. n’appuient pas de manière convaincante l’inférence selon laquelle la consommation régulière de café est associée de manière causale à une réduction du risque de tachyarythmies cardiaques incidentes. Par conséquent, il ne doit pas être conseillé aux patients de consommer du café à cette seule fin. Néanmoins, la probabilité que la consommation régulière de café soit associée de manière causale à une augmentation du risque de tachyarythmies cardiaques au sein de la population globale est faible. Par conséquent, il semble inutile de recommander aux patients d’éviter de consommer du café en prévention de ce risque. Ces conclusions semblent également s’appliquer aux patients présentant des tachyarythmies cardiaques connues, mais avec moins de certitude. Chez les patients présentant des tachyarythmies connues, il semble possible d’abandonner la pratique actuelle, qui consiste à recommander d’éviter la consommation de café ou de caféine à tous les patients, pour ne le recommander qu’aux patients qui ont identifié une association entre leur consommation et les récidives de la tachyarythmie. 
 
 
Références

    Kim EJ, Hoffman TJ, Nah G, Vittinghoff E, Delling F, Marcus GM. Coffee consumption and incident tachyarrhythmias: reported behavior, Mendelian randomization, and their interactions. 19 juillet 2021. JAMA Intern Med doi:10.1001/jamainternmed.2021.3616
    Hill AB. The environment and disease: association or causation. Proc R Soc Med 58:295–300, 1965.
    Cheng M, Hu Z, Lu X, Huang J, Gu D. Caffeine intake and atrial fibrillation incidence: dose response meta-analysis of prospective studies. Can J Cardiol 30:448–454, 2014.
    Yuan S, Larsson SC. No association between coffee consumption and risk of atrial fibrillation: a Mendelian randomization study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 29:1185–1188, 2019.


Commentaire – Le café et les tachyarythmies cardiaques

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Kim et al. ont récemment publié les résultats d’une étude de cohorte prospective portant sur l’association entre la consommation de café autodéclarée à l’entrée dans l’étude et les tachyarythmies...

Un arrêt cardiaque hors de l’hôpital ne présage rien de bon. Ce sujet a provoqué la frustration des chercheurs pendant plusieurs décennies, alors qu’ils cherchaient un moyen d’améliorer les très mauvais résultats obtenus. Une défibrillation précoce en cas de tachycardie ventriculaire sans pouls ou de fibrillation ventriculaire a permis de réduire légèrement le taux de mortalité, mais peu d’autres interventions se sont avérées prometteuses. 
 
Au début des années 2000, deux petites études, l’une en Australie (Bernard et al. ; 2002) et l’autre en Europe (Groupe d’étude sur l’hypothermie après un arrêt cardiaque [The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group] ; 2002), ont semblé offrir une lueur d’espoir concernant le fait que le refroidissement des patients restés comateux après le retour à une activité circulatoire spontanée (RACS) puisse entraîner non seulement une amélioration de la survie, mais également une amélioration de la survie avec de bons résultats neurologiques.
 
Malgré quelques voix qui se sont élevées pour souligner que ces études étaient minuscules et présentaient d’importants défauts, ce concept a été intégré à pratiquement toutes les recommandations relatives à la réanimation. Les urgences et les hôpitaux du monde entier ont commencé à s’équiper en dispositifs de refroidissement et à placer des poches de glace sur le cou, l’aine et les aisselles des patients, afin de tenter de sauver autant de neurones que possible, en respectant consciencieusement lesdites recommandations. 
 
Les protestations ont redoublé, car aucune étude ultérieure n’a pu dupliquer les résultats des deux premières études. Une étude menée auprès de 950 patients randomisés, publiée en 2013 (Nielsen et al. ; 2013), n’a démontré aucune différence significative au niveau des résultats chez les patients refroidis à 33 °C, comparativement à ceux présentant une « normothermie forcée » à 36 °C. Bien que le nombre total de patients dans cette étude soit significativement supérieur à celui des deux premières études combinées, la pratique reste fixée sur les recommandations de réanimation qui préconisent le refroidissement du patient à 32 à 36 °C « dès que possible » et le maintien de cette température pendant au moins 24 heures.
 
Tenaces, les chercheurs en contrôle ciblé de la température (Targeted Temperature Management, TTM) qui ont publié l’étude en 2013 ont mené une étude de plus grande envergure (Dankiewicz et al. ; 2021), publiée dans le numéro du 17 juin 2021 de la revue New England Journal of Medicine. Dankeiwicz et al. ont recruté 1 900 adultes comateux après un arrêt cardiaque hors de l’hôpital (ACHH) qui ont été randomisés pour faire l’objet d’une hypothermie ciblée à 33 °C ou d’une normothermie (température corporelle d’au moins 37,8 °C) avec un traitement précoce de la fièvre. Aucune différence significative n’a été observée au niveau des décès ou des résultats fonctionnels à 6 mois. En plus de l’absence d’amélioration des résultats, l’étude a démontré plus d’effets nocifs (dysrythmies plus instables, temps plus long sous respirateur) que dans le groupe normothermie.
 
Alors, que faire de ces résultats ? Les deux études menées par les chercheurs en TTM à huit ans d’intervalle ne démontrent aucun bénéfice et impliquent des risques possibles associés à l’hypothermie chez les patients après un arrêt cardiaque. Il semble que le maintien des patients en normothermie (c’est-à-dire, ne pas laisser une fièvre se développer) devrait être la priorité à ce stade. Il est temps de changer ces recommandations. 
 
Références
Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al.: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. New Engl J Med 346:557-563, 2002. Doi: 10.1056/NEJMoa003289
The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group: Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. New Engl J Med 346:549-556, 2002. Doi: 10.1056/NEJMoa012689
Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al.: Targeted temperature management at 33°C vs 36°C after cardiac arrest. New Engl J Med 369:2197-2206, 2013. Doi: 10.1056/NEJMoa1310519
Dankiewicz J, Cronberg T, Lilja G, et al.: Hypothermia vs. normothermia after out-of-hospital cardiac arrest. New Engl J Med 384:2283-2294, 2021. Doi: 10.1056/NEJMoa2100591

Commentaire : Il est temps de renoncer à l’hypothermie après un arrêt cardiaque

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Un arrêt cardiaque hors de l’hôpital ne présage rien de bon. Ce sujet a provoqué la frustration des chercheurs pendant plusieurs décennies, alors qu’ils cherchaient un moyen d’améliorer les...

La revue BMJ a récemment rapporté les résultats d’une étude N-de-1 (n = 200) multicentrique, randomisée et contrôlée contre placebo n’ayant montré aucun effet global de la prise d’atorvastatine 20 mg une fois par jour sur les symptômes musculaires, par rapport à un placebo, chez des personnes ayant précédemment rapporté des symptômes musculaires sévères lors de la prise de statines [1]. Dans cette étude, les participants ayant récemment arrêté ou envisageant d’arrêter de prendre des statines en raison de symptômes musculaires ont été randomisés pour recevoir une séquence de six périodes de traitement en double aveugle (de deux mois chacune) par atorvastatine 20 mg une fois par jour ou par un placebo. Environ 70 % des participants présentaient une maladie cardiovasculaire connue nécessitant une statine en prévention secondaire du risque cardiovasculaire. L’analyse principale a comparé les symptômes musculaires évalués par les participants sur une échelle visuelle analogique (allant de 0 à 10) pendant les périodes sous statine et sous placebo. Les 151 participants inclus dans l’analyse primaire n’ont montré aucune différence en termes de scores des symptômes musculaires entre les périodes sous statine et sous placebo (différence moyenne statine moins placebo de -0,11, intervalle de confiance à 95 % de -0,36 à 0,14 ; p = 0,40). L’arrêt du traitement en raison de symptômes musculaires intolérables était de 9 % pendant la période sous statine et de 7 % pendant la période sous placebo. Les deux tiers des participants ayant terminé l’étude ont rapporté avoir repris un traitement à long terme par statines. 
Cette étude vient s’ajouter de manière importante à l’ensemble de données probantes démontrant le caractère infondé du mythe selon lequel il serait nécessaire d’arrêter le traitement par statines en raison de vagues symptômes musculaires non sévères, qui, comme l’indique l’étude publiée dans la revue BMJ, sont fréquents chez les patients traités à la fois par placebo et par statines. Le traitement optimal de la dyslipidémie, un facteur de risque de maladie cardiovasculaire grave largement répandu, est une importante priorité de santé publique, et des données probantes de haute qualité accumulées sur plusieurs décennies montrent de manière systématique que les statines réduisent significativement les événements de maladie cardiovasculaire athérosclérotique dans tous les groupes d’âge. Les statines sont généralement bien tolérées et ont un profil de sécurité d’emploi satisfaisant. Les effets indésirables sévères associés aux statines et affectant les muscles, tels que la myopathie (1 personne sur 10 000 personnes traitées/an) et la rhabdomyolyse (0,2 personne sur 10 000 personnes traitées/an) sont rares [2]. Cependant, comme l’étude publiée dans la revue BMJ le suggère, le lien de causalité entre les statines et les symptômes musculaires moins sévères n’est pas clair. Les résultats d’études observationnelles non soumises à l’aveugle et les rapports controversés dans les médias ont soulevé des préoccupations non fondées concernant les statines dans la population générale. Cela a entraîné une résistance à la mise en place d’un traitement par statines ainsi que la non-observance du traitement prescrit malgré ses effets bénéfiques considérables, exposant les patients à un risque inutile et accru de maladie cardiovasculaire. Par conséquent, des études de grande taille randomisées et bien contrôlées visant à évaluer les symptômes musculaires associés aux statines sont devenues une priorité de la recherche, afin de combler cette lacune de la littérature médicale.
Cette étude semble avoir été menée de manière satisfaisante, et ses résultats sont probablement valides. Ces résultats s’alignent sur ceux d’autres études à critères d’évaluation de recherche similaires. L’’étude N-de-1 (n = 60) randomisée SAMSON n’a montré aucune différence significative en termes de symptômes entre les participants ayant reçu le placebo et ceux ayant reçu 20 mg d’atorvastatine une fois par jour (p = 0,39) [3]. Les résultats regroupés ont montré que 90 % des symptômes étaient attribuables à l’effet nocebo. Dans l’étude GAUSS-3, pendant la reprise d’une statine, 26,5 % des patients du groupe placebo (mais pas du groupe statine) ont rapporté des symptômes musculaires, ce qui suggère que les symptômes ne sont pas toujours liés à la prise de statines [4].
Ces résultats ne signifient pas que les cliniciens peuvent ignorer les symptômes musculaires rapportés par les patients prenant une statine. Une évaluation complète doit être effectuée afin d’identifier les étiologies possibles des symptômes rapportés. Le schéma des symptômes, le moment de leur apparition et le moment de leur amélioration après l’arrêt des statines peuvent aider à identifier les véritables effets indésirables associés aux statines. Cependant, les résultats des études cliniques telles que la présente étude fournissent une base solide pour aborder la reprise de statines à faible dose et pourraient aider les cliniciens à rassurer les patients présentant des symptômes musculaires légers non spécifiques.
Références
1. Herrett E, Williamson E, Brack K, et al: Statin treatment and muscle symptoms: series of randomized, placebo-controlled n-of-1 trials. BMJ. 2021;372:n135. Publié le 24 février 2021. doi:10.1136/bmj.n135
2. Collins R, Reith C, Emberson J, et al: Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy [published correction appears in Lancet. 11 février 2017 ;389(10069):602]. Lancet. 2016;388(10059):2532-2561. doi:10.1016/S0140-6736(16)31357-5
3. Wood FA, Howard JP, Finegold JA, et al: N-of-1 Trial of a statin, placebo, or no treatment to assess side effects. N Engl J Med 2020;383(22):2182-2184. doi:10.1056/NEJMc2031173
4. Nissen SE, Stroes E, Dent-Acosta RE, et al: Efficacy and tolerability of evolocumab vs ezetimibe in patients with muscle-related statin intolerance: The GAUSS-3 randomized clinical trial. JAMA 2016;315(15):1580-1590. doi:10.1001/jama.2016.3608

Commentaire : une étude révèle que les statines ne provoquaient pas de symptômes musculaires chez des patients ayant précédemment rapporté des symptômes musculaires sévères lors de la prise de statines

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La revue BMJ a récemment rapporté les résultats d’une étude N-de-1 (n = 200) multicentrique, randomisée et contrôlée contre placebo n’ayant montré aucun effet global de la prise d’atorvastatine...

La tuberculose (TB) résistante aux médicaments est une menace persistante qui complique de manière significative le travail d’éradication de la TB. Le nombre croissant d’infections par une tuberculose multirésistante (TB-MR) dans de nombreux pays provoque une hausse de la demande de tests de sensibilité aux médicaments (TSM) rapides et précis pour les médicaments antituberculeux de première et de deuxième intentions, ce qui permettrait une prise de décision thérapeutique sur le lieu de soins. On parle de TB-MR en cas de résistance aux 2 médicaments antituberculeux de première intention les plus efficaces : l’isoniazide (INH) et la rifampicine (RIF). La TB ultrarésistante (TB-UR) est un type de TB résistante à l’INH et à la RIF, ainsi qu’à toute fluoroquinolone (FQ) et à au moins un des trois médicaments injectables de deuxième intention, c’est-à-dire l’amikacine (AMK), la kanamycine (KAN) et la capréomycine (CAP). En 2016, 600 000 nouveaux cas de TB résistante à la rifampicine (TB-RR) ont été rapportés dans le monde, dont 490 000 cas de TB-MR. Près de la moitié de ces cas (47 %) ont été rapportés en Inde, en Chine et en Fédération de Russie.
La résistance aux médicaments de M. tuberculosis est uniquement liée à des mutations de gènes spécifiques. Elle a été associée à > 20 mutations dans > 11 gènes et régions promotrices. La multirésistance est la conséquence de l’accumulation de plusieurs de ces mutations. Cependant, toutes les mutations entraînant une résistance ne sont pas connues.
Plus de 95 % des souches de M. tuberculosis résistantes à la RIF présentent des mutations dans la région déterminant la résistance à la RIF (RDRR) du gène rpoB, et plusieurs tests de génétique moléculaire ont été élaboré pour détecter les mutations de la RDRR.
Les tests de sensibilité aux médicaments sont essentiels pour :

    Guider le choix de médicaments
    Déterminer si une mauvaise réponse clinique est liée au développement d’une résistance
    Évaluer la résistance aux médicaments


Traditionnellement, ce sont les tests phénotypiques basés sur la mise en culture qui font référence en termes de TSM. Cependant, le gros inconvénient de ces tests est que les résultats demandent un délai important. La croissance de M. tuberculosis étant lente, l’obtention des résultats demande 6 à 8 semaines en milieu solide et 4 à 5 semaines en milieu liquide. Les TSM avec mise en culture posent par ailleurs un risque biologique significatif qui demande un haut niveau de biosécurité au niveau des pratiques et du personnel spécialisé.
Afin de surmonter ces obstacles, des TSM génétiques rapides ont été développés, ce qui permet de réduire les délais de plus d’un mois à quelques heures. La possibilité de diagnostiquer rapidement une résistance aux médicaments grâce à des tests moléculaires est cruciale pour démarrer immédiatement une antibiothérapie efficace et améliorer ainsi les résultats des traitements, tout en limitant la transmission de la TB-MR. Outre le fait d’être rapides, les TSM génétiques doivent également être précis, économiques et simples d’utilisation afin d’être utiles dans les pays pauvres en ressources où se trouvent la majorité des patients atteints de TB-MR.
Les tests génétiques permettant d’identifier une résistance à la RIF sont désormais largement disponibles dans les pays développés et le deviennent de plus en plus dans les pays en voie de développement. GeneXpert MTB/RIF (Cepheid), qui est recommandé par l’OMS, est un système fermé automatisé qui utilise des techniques rapides d’amplification en chaîne par polymérase pour détecter dans les échantillons de crachats des séquences d’ADN spécifiques à M. tuberculosis et certaines mutations entraînant une résistance à la RIF. La résistance à la RIF est considérée comme un marqueur de TB-MR, car 95 % des souches résistantes à la RIF sont également résistantes à l’INH. Ce test est bien plus précis que la détection des BAAR au microscope dans un échantillon de crachats. Le test ne demande que 2 heures, le risque biologique est minime et il peut être réalisé par du personnel moins qualifié avec une formation technique minimale.
GeneXpert MTB/RIF est extrêmement précis dans différentes régions géographiques et a permis d’améliorer la détection de la TB-RR dans le monde entier. Le test peut détecter > 97 % des patients présentant une résistance à la RIF identifiée par mise en culture (1) et sa spécificité est proche de 99 %.
Cependant, la détection rapide de la résistance aux médicaments de deuxième intention n’est pas à la hauteur. Un moyen d’identification rapide d’une résistance aux FQ et aux médicaments injectables de deuxième intention (AMK, KAN et CAP) fait cruellement défaut à la détection de la TB-UR. À partir de la plate-forme GeneXpert, un test expérimental a été développé pour détecter rapidement les gènes associés à la résistance à l’INH, aux FQ (moxifloxacine et ofloxacine) et aux aminosides (amikacine et kanamycine).
Une étude publiée récemment dans le New England Journal of Medicine a évalué la précision diagnostique de ce test expérimental chez des patients chinois et sud-coréens (2). En utilisant le séquençage génétique comme la norme de référence, le test expérimental a atteint la sensibilité cible de 95 % définie par l’OMS pour l’INH, les FQ et l’AMK, et n’a pas atteint la sensibilité cible pour la KAN à 2 points de pourcentage près. Cependant, si les tests avec mise en culture étaient utilisés comme norme de référence, la sensibilité du test génétique expérimental pour détecter la résistance était plus faible : 83,3 % pour l’INH, 88,4 % et 87,6 % pour l’ofloxacine et la moxifloxacine, et 71,4 % et 70,7 % pour la kanamycine et l’amikacine. Toutefois, la spécificité était comprise entre 94,3 % et 99,6 % (cible définie par l’OMS : 98 %). 
Limites et inquiétudes
Cette étude n’a pas évalué la résistance à la CAP, bien que la mutation rrs détectée par le test soit censée être responsable de la « majorité » des cas de résistance à la CAP. L’étude n’a pas non plus évalué la résistance à d’autres médicaments de première intention, tels que la streptomycine, l’éthambutol et la pyrazinamide (PZA), qui peuvent être utiles dans le traitement de la TB-MR. La représentativité géographique limitée des participants et des souches de M. tuberculosis inclus dans l’étude représente également une limite. Nous espérons que d’autres études prouveront son utilité dans le monde entier.

Il est bien connu que les résultats des TSM génétiques et des TSM basés sur la mise en culture ne concordent pas toujours à 100 %. Les tests génétiques détectent uniquement les mutations recherchées. Or, certaines souches résistantes ont des mutations connues, mais non incluses dans le test, ou des mutations inconnues. En conséquence, il serait prudent d’utiliser un TSM basé sur la mise en culture pour confirmer une sensibilité identifiée avec un TSM génétique. À l’avenir, inclure d’autres mutations associées à une résistance pourrait permettre d’améliorer la sensibilité de ce test expérimental. Nous espérons qu’en améliorant l’accès à des tests moléculaires rapides plus performants, notamment dans les communautés pauvres en ressources, une plus grande proportion de patients atteints d’une TB-MR sera identifiée et qu’une multithérapie efficace pourra ainsi être instaurée.
Références
 1. Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D, et al: Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistance. N Engl J Med 363:1005–1015, 2010.
2. Xie YL, Chakravorty S, Armstrong DT, et al: Evaluation of a rapid molecular drug-susceptibility test for tuberculosis. N Engl J Med 377:1043–1054, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1614915.

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