L'imagerie thoracique comprend l'utilisation de:
La scintigraphie, dont la tomographie par émission de positrons (PET)
(Voir aussi Principes d'imagerie radiologique.)
Techniques radiographiques thoraciques conventionnelles
Les techniques radiographiques conventionnelles qui sont utilisées pour imager le thorax et les structures environnantes comprennent:
Radiographies simples
Radioscopie
Radiographie thoracique
Les clichés de radiographie de thorax procurent des images des structures situées à l'intérieur et autour du thorax et permettent d'identifier les anomalies du cœur, du parenchyme pulmonaire, de la plèvre, de la paroi thoracique, du diaphragme, du médiastin et du hile. Ils constituent habituellement l'examen initial effectué pour évaluer les poumons.
La radiographie de thorax standard est prise d'arrière en avant (cliché de face) pour minimiser la diffusion des rayons X qui pourrait élargir de manière artificielle la silhouette cardiaque et d'un côté du thorax (cliché de profil).
Les clichés dynamiques en extension (lordotiques) ou obliques peuvent être réalisés afin d'évaluer les nodules pulmonaires ou analyser les anomalies liées à des structures superposées, bien que la TDM du thorax procure plus d'informations et ait largement supplanté ce type de clichés.
Les clichés en décubitus latéral peuvent être utilisés pour distinguer un épanchement pleural libre d'un épanchement pleural cloisonné, mais la TDM ou l'échographie thoracique peuvent également apporter plus d'informations.
Les clichés en fin d'expiration peuvent être utilisés pour détecter les petits pneumothorax.
Les radiographies de thorax effectuées avec des machines portatives (cliché de face habituellement) sont rarement de qualité optimale et ne doivent être effectuées que lorsque le patient ne peut être transporté en service de radiologie.
Les radiographies de thorax de dépistage ne sont presque jamais indiquées; à l'exception des patients asymptomatiques dont l'intradermo-réaction à la tuberculine est positive et chez lesquels une seule radiographie de thorax de face sans cliché de profil permet de décider d'examens diagnostiques supplémentaires et/ou du traitement d'une tuberculose pulmonaire.
Radioscopie thoracique
La radioscopie du thorax consiste à utiliser un faisceau continu de radiographies pour visualiser les mouvements. Elle est utile pour détecter une paralysie diaphragmatique unilatérale. Pendant un "sniff test", le patient inhale de façon forcée par le nez ("sniff"). En cas de paralysie d'un hémidiaphragme, celui-ci se déplace vers le haut (de façon paradoxale) alors que l'hémidiaphragme normal se déplace vers le bas.
Plusieurs procédures auxiliaires telles que la bronchoscopie peuvent être effectuées sous guidage radioscopique.
Tomodensitométrie (TDM) thoracique
La TDM montre les structures et anomalies intrathoraciques de façon plus précise que la radiographie de thorax.
La TDM thoracique est normalement effectuée en pleine inspiration. L'aération des poumons lors de l'imagerie fournit les meilleures vues du parenchyme pulmonaire, des voies respiratoires, du système vasculaire, et des signes anormaux tels que masses, infiltrats, ou fibrose.
Une TDM thoracique à faible dose est recommandée chaque année pour dépister un cancer du poumon chez les patients à haut risque.
Les images en décubitus ventral permettent de différencier une atélectasie dépendante (qui se modifie lors des changements de position du corps) des troubles pulmonaires qui provoquent une atténuation en verre dépoli des parties dorsales dépendantes des poumons, qui persiste malgré les changements de position du patient (p. ex., fibrose due à une fibrose pulmonaire idiopathique, asbestose, ou sclérose systémique).
Angio-TDM
L'angio-TDM utilise un bolus de produit de contraste IV pour mettre en valeur les artères pulmonaires, ce qui est utile dans le diagnostic d'embolie pulmonaire.
La charge de produit de contraste est comparable à celle de l'angiographie conventionnelle, mais l'examen est plus rapide et moins invasif. L'angiographie par tomodensitométrie (Angio-TDM) offre une précision suffisante pour la détection d'emboles pulmonaires, et elle est généralement utilisée à la place de l'angiographie pulmonaire conventionnelle, sauf chez les patients qui ne tolèrent pas les agents de contraste, pour lesquels la scintigraphie de ventilation/perfusion (V/Q) peut être employée.
Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) du thorax
L'IRM a un rôle relativement limité dans l'imagerie pulmonaire, mais est préférée à la TDM dans des circonstances spécifiques, telles que l'évaluation de:
Tumeurs de la scissure supérieure
Kystes possibles
Lésions qui touche la paroi thoracique
L'imagerie par résonance magnétique ou l'angiographie par résonance magnétique (ARM) du thorax peuvent également être utilisées pour diagnostiquer une dissection aortique.
En cas de suspicion d'embolie pulmonaire et d'impossibilité d'utiliser un produit de contraste IV, l'IRM peut parfois identifier de grandes embolies proximales, mais ne détecte pas de manière satisfaisante les embolies plus petites ou plus distales.
Ses avantages sont l'absence d'exposition aux radiations, une excellente visualisation des structures vasculaires, l'absence d'artefact osseux et un excellent contraste des tissus mous.
Les inconvénients comprennent les mouvements respiratoires et cardiaques, la durée de la procédure, le coût de l'IRM et la présence occasionnelle de contre-indications.
La présence d'objets ferromagnétiques dans l'œil ou dans le cerveau du patient interdit généralement l'IRM. La présence d'un stimulateur cardiaque permanent ou d'un défibrillateur automatique implantable (DAI), et certaines spirales et bouchons vasculaires, peuvent être considérés comme une contre-indication relative et/ou nécessiter des protocoles de sécurité spécifiques (voir MRI Safety [Sécurité IRM] et les instructions du fabricant pour un implant spécifique). De nombreux stimulateurs cardiaques et défibrillateurs automatiques implantables (DAI) peuvent être utilisés en toute sécurité dans les appareils IRM sous certaines conditions (compatibles IRM) (1, 2), et de nombreuses spirales (stents) et bouchons sont sûrs pour l'IRM. Même les dispositifs non étiquetés comme compatibles IRM sont souvent sûrs lorsque les protocoles appropriés sont suivis (3). Outre les préoccupations de sécurité, les objets métalliques implantés peuvent provoquer des artéfacts d'imagerie.
Le gadolinium, utilisé comme agent de contraste pour l'IRM, présente le risque de causer une fibrose systémique néphrogénique chez les patients qui ont une lésion rénale aiguë, ceux présentant une maladie rénale chronique stade 4 ou 5, ou ceux recevant un traitement de suppléance rénale (dialyse) (4). Le gadolinium peut être nocif pour le fœtus et est généralement évité pendant la grossesse (5, 6).
Références pour l'IRM thoracique
1. Indik JH, Gimbel JR, Abe H, et al. 2017 HRS expert consensus statement on magnetic resonance imaging and radiation exposure in patients with cardiovascular implantable electronic devices. Heart Rhythm. 2017;14(7):e97-e153. doi:10.1016/j.hrthm.2017.04.025
2. Wan EY, Rogers AJ, Lavelle M, et al. Periprocedural Management and Multidisciplinary Care Pathways for Patients With Cardiac Implantable Electronic Devices: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2024;150(8):e183-e196. doi:10.1161/CIR.0000000000001264
3. Nazarian S, Hansford R, Rahsepar AA, et al. Safety of Magnetic Resonance Imaging in Patients with Cardiac Devices. N Engl J Med. 2017;377(26):2555-2564. doi:10.1056/NEJMoa1604267
4. Weinreb JC, Rodby RA, Yee J, et al. Use of Intravenous Gadolinium-based Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Radiology. 2021;298(1):28-35. doi:10.1148/radiol.2020202903
5. American College of Radiology. ACR Manual on MR Safety. January 1, 2024. Accessed September 12, 2025.
6. Pedrosa I, Altman DA, Dillman JR, et al. American College of Radiology Manual on MR Safety: 2024 Update and Revisions. Radiology. 2025;315(1):e241405. doi:10.1148/radiol.241405
Échographie thoracique
L'échographie est souvent utilisée pour faciliter des procédures telles que la ponction pleurale et l'insertion d'un cathéter veineux central.
L'échographie est également très utile pour évaluer la présence et la taille des épanchements pleuraux. Elle est couramment utilisée au lit du patient pour guider la thoracentèse, et des études suggèrent un rendement plus élevé et moins de complications lorsque l'échographie est utilisée pour la thoracentèse (1, 2). L'échographie au point de service (au lit du malade) est largement utilisée pour diagnostiquer les pneumothorax. Des données probantes suggèrent que l'échographie pulmonaire est plus sensible et spécifique que la radiographie de thorax pour diagnostiquer les épanchements pleuraux, les pneumonies et les pneumothorax, et peut être utile dans le diagnostic de l'œdème pulmonaire (3–8).
L'échographie endobronchique est souvent utilisée en association avec la bronchoscopie flexible à fibres optiques pour localiser des masses et des ganglions lymphatiques augmentés de volume. Le rendement diagnostique de l'aspiration du ganglion lymphatique transbronchique est plus élevé avec l'échographie endobronchique qu'avec les techniques conventionnelles non guidées, en particulier dans l'évaluation du cancer et de la sarcoïdose (9, 10, 11, 12).
Références pour l'échographie
1. Brogi E, Gargani L, Bignami E, et al. Thoracic ultrasound for pleural effusion in the intensive care unit: a narrative review from diagnosis to treatment. Crit Care. 2017;21(1):325. Published 2017 Dec 28. doi:10.1186/s13054-017-1897-5
2. Nicholson MJ, Manley C, Ahmad D. Thoracentesis for the Diagnosis and Management of Pleural Effusions: The Current State of a Centuries-Old Procedure. J Respir. 2023; 3(4):208-222. doi: 10.3390/jor3040020
3. Gartlehner G, Wagner G, Affengruber L, et al. Point-of-Care Ultrasonography in Patients With Acute Dyspnea: An Evidence Report for a Clinical Practice Guideline by the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2021 174(7):967-976. doi: 10.7326/M20-5504.
4. Hansell L, Milross M, Delaney A, Tian DH, Ntoumenopoulos G. Lung ultrasound has greater accuracy than conventional respiratory assessment tools for the diagnosis of pleural effusion, lung consolidation and collapse: a systematic review. J Physiother. 2021;67(1):41-48. doi:10.1016/j.jphys.2020.12.002
5. Hendin A, Koenig S, Millington SJ. Better With Ultrasound: Thoracic Ultrasound. Chest. 2020;158(5):2082-2089. doi:10.1016/j.chest.2020.04.052
6. Mayo PH, Copetti R, Feller-Kopman D, et al. Thoracic ultrasonography: a narrative review. Intensive Care Med. 2019;45(9):1200-1211. doi:10.1007/s00134-019-05725-8
7. McLario DJ, Sivitz AB. Point-of-Care Ultrasound in Pediatric Clinical Care. JAMA Pediatr. 2015;169(6):594-600. doi:10.1001/jamapediatrics.2015.22
8. Ye X, Xiao H, Chen B, Zhang S. Accuracy of Lung Ultrasonography versus Chest Radiography for the Diagnosis of Adult Community-Acquired Pneumonia: Review of the Literature and Meta-Analysis. PLoS One 2015;10(6):e0130066. doi:10.1371/journal.pone.0130066
9. Adams K, Shah PL, Edmonds L, et al. Test performance of endobronchial ultrasound and transbronchial needle aspiration biopsy for mediastinal staging in patients with lung cancer: systematic review and meta-analysis. 2009. In: Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE): Quality-assessed Reviews [Internet]. York (UK): Centre for Reviews and Dissemination (UK); 1995-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK77899/
10. Bonifazi M, Tramacere I, Zuccatosta L, et al. Conventional versus Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration for the Diagnosis of Hilar/Mediastinal Lymph Adenopathies: A Randomized Controlled Trial. Respiration. 2017;94(2):216-223. doi:10.1159/000475843
11. Herth F, Becker HD, Ernst A. Conventional vs endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: a randomized trial. Chest. 2004;125(1):322-325. doi:10.1378/chest.125.1.322
12. Tremblay A, Stather DR, MacEachern P, Khalil M, Field SK. A randomized controlled trial of standard vs endobronchial ultrasonography-guided transbronchial needle aspiration in patients with suspected sarcoidosis. Chest. 2009;136(2):340-346. doi:10.1378/chest.08-2768
Scintigraphie pulmonaire
Les techniques d'imagerie scintigraphique du thorax comprennent:
Scintigraphie de ventilation/perfusion (V/Q)
Tomographie par émission de positrons (Positron emission tomography, PET)
Scintigraphie de ventilation/perfusion
La scintigraphie de ventilation/perfusion utilise des radio-isotopes inhalés pour évaluer la ventilation et des radio-isotopes IV pour évaluer la perfusion. Des zones de ventilation non perfusées, de perfusion non ventilées ou des augmentations et diminutions appariées peuvent être détectées par 6 à 8 clichés du poumon.
La scintigraphie de ventilation/perfusion est le plus souvent utilisée dans le diagnostic de l'embolie pulmonaire, mais elle a été largement remplacée par l'angio-TDM. Cependant, la scintigraphie de ventilation/perfusion est toujours indiquée dans l'évaluation diagnostique de l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (1).
La scintigraphie ventilation/perfusion, dans laquelle le degré de ventilation est quantifié pour chaque lobe, permet de prédire l'effet de la mise en place des valvules endobronchiques et l'effet de la résection lobaire ou pulmonaire sur la fonction pulmonaire.
Tomographie par émission de positrons (Positron emission tomography, PET) des poumons
La PET utilise du glucose marqué (fluorodésoxyglucose) pour mesurer l'activité métabolique des tissus. Elle est utilisée dans les troubles pulmonaires pour déterminer:
Si des nodules pulmonaires ou des ganglions lymphatiques médiastinaux abritent la tumeur (stade métabolique)
Si le cancer récidive dans des zones pulmonaires cicatricielles préalablement irradiées
Bien que la tomographie par émission de positrons (PET-TEP) seule soit supérieure à la TDM seule pour la stadification médiastinale du cancer du poumon nouvellement diagnostiqué, la TEP-TDM combinée est la méthode recommandée, et est particulièrement utile pour détecter à la fois la maladie médiastinale et extrathoracique (2, 3, 4). Une biopsie, généralement par aspiration à l'aiguille guidée par échographie endobronchique, est généralement indiquée avant la résection chirurgicale en raison de la possibilité de faux positifs (p. ex., dans les lésions inflammatoires, telles que les granulomes) avec la tomographie par émission de positrons (PET-TEP). Des tumeurs à croissance lente (p. ex., carcinome bronchoalvéolaire, tumeurs neuroendocrines, certains cancers métastatiques) peuvent entraîner des résultats faussement négatifs.
Références pour la scintigraphie pulmonaire
1. Teerapuncharoen K, Bag R. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Lung. 2022;200(3):283-299. doi:10.1007/s00408-022-00539-w
2. Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, et al. Test performance of positron emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in patients with non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. Ann Intern Med 2003;139(11):879-892. doi:10.7326/0003-4819-139-11-200311180-00013
3. Expert Consensus Panel, Kidane B, Bott M, et al. The American Association for Thoracic Surgery (AATS) 2023 Expert Consensus Document: Staging and multidisciplinary management of patients with early-stage non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023;166(3):637-654. doi:10.1016/j.jtcvs.2023.04.039
4. Spicer JD, Cascone T, Wynes MW, et al. Neoadjuvant and Adjuvant Treatments for Early Stage Resectable NSCLC: Consensus Recommendations From the International Association for the Study of Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2024;19(10):1373-1414. doi:10.1016/j.jtho.2024.06.010
