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Réanimation cardiorespiratoire chez l'adulte

Par Robert E O’Connor, MD, MPH, Professor and Chair of Emergency Medicine, University of Virginia School of Medicine

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(Pour la réanimation néonatale, Réanimation néonatale; pour la réanimation des nourrissons et des enfants, Réanimation cardiorespiratoire du nourrisson et de l'enfant.)

La réanimation cardiorespiratoire est une réponse organisée, séquentielle à l'arrêt cardiaque, comprenant

  • Reconnaissance de l'absence de respiration et circulation

  • Manœuvres vitales de base avec compressions thoraciques et respiration artificielle

  • Réanimation cardio-pulmonaire de 2e niveau avec contrôle des voies respiratoires et du rythme cardiaque

  • Soins après réanimation

La mise en route rapide du massage cardiaque ininterrompu et la défibrillation précoce (si elle est nécessaire) sont les clés du succès. La vitesse, l’efficience et une bonne utilisation de la réanimation cardiorespiratoire déterminent l’évolution favorable; une des rares exceptions est l’hypothermie profonde due à une immersion dans l’eau froide, pour laquelle une réanimation efficace peut être réalisée même après un arrêt prolongé (jusqu’à 60 min).

Revue générale

Les recommandations aux professionnels de santé de l'American Heart Association sont appliquées (voir Soins cardiaques d'urgence pour l'adulte.). Si une personne s'est effondrée avec une probabilité d'arrêt cardiaque ( Arrêt cardiaque), le sauveteur recherche tout d'abord l'absence de réponse et confirme l'absence de respiration ou la présence exclusive de gasps. Puis, le sauveteur appelle à l'aide. La personne qui répond à l'appel à l'aide est chargée de déclencher le système de secours (ou le personnel compétent de réanimation au sein de l'hôpital) et, si possible, d'obtenir un défibrillateur. Si personne ne répond, le sauveteur déclenche tout d'abord le système d'intervention d'urgence et commence ensuite la réanimation cardio-pulmonaire de base en prodiguant 30 compressions thoraciques à un rythme de 100/min, puis en ouvrant les voies respiratoires (lever le menton et incliner le front en arrière) et en pratiquant 2 insufflations. Le cycle des compressions et insufflations se poursuit (voir Techniques de réanimation cardiorespiratoire pour les professionnels de santé) sans interruption; de préférence, chaque sauveteur est relayé q 2 min. Quand un défibrillateur (manuel ou automatisé) devient disponible, la personne présentant une fibrillation ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire sans pouls palpable reçoit un choc non synchronisé. Si l’arrêt cardiaque se produit en présence d’un témoin et qu’un défibrillateur est sur les lieux, une personne en fibrillation ou tachycardie ventriculaire est immédiatement défibrillée; la défibrillation précoce peut rapidement transformer la fibrillation ou la tachycardie ventriculaire sans pouls en rythme efficace hémodynamiquement. La défibrillation est traitée par ailleurs dans Réanimation cardiorespiratoire chez l'adulte : Voies respiratoires et respiration. Il est recommandé aux passants non formés de débuter et poursuivre de façon continue des compressions thoraciques jusqu'à l'arrivée de personnes qualifiées.

Soins cardiaques d'urgence pour l'adulte.

Les techniques utilisées dans la réanimation cardiorespiratoire à 1 et à 2 secouristes sont listées dans le Techniques de réanimation cardiorespiratoire pour les professionnels de santé. Leur maîtrise est mieux assurée lors d'une formation pratique telle que celle organisée aux États-Unis sous les auspices de l'American Heart Association (1-800-AHA-USA1) ou par des organisations semblables dans d'autres pays.

Techniques de réanimation cardiorespiratoire pour les professionnels de santé

Classe d'âge

Réanimation cardiorespiratoire à un sauveteur*

Réanimation cardiorespiratoire à deux sauveteurs

Amplitude de la respiration

Pour les adultes et enfants de > 8 ans

2 insufflations (1 s chacune) après 30 compressions thoraciques à 100/min

2 insufflations (1 s chacune) q 30 compressions thoraciques à 100/min

Chaque insufflation d'environ 500 mL (attention à l'hyperventilation)

Chez les enfants 1–8 ans

2 insufflations (1 s chacune) après 30 compressions thoraciques à 100/min

2 insufflations (1 s chacune) q 15 compressions thoraciques à 100/min

Insufflations de plus petit volume que pour les adultes (assez pour faire se soulever le thorax)

Nourrissons (< 1 an)

2 insufflations (1 s chacune) après 30 compressions thoraciques à 100/min

2 insufflations (1 s chacune) q 15 compressions thoraciques à 100/min

Uniquement de petites insufflations de la part du sauveteur

*Dans le cas d'un secouriste isolé, seule la compression thoracique est à présent recommandée.

Les insufflations sont administrées sans arrêter les compressions thoraciques.

Chez l'enfant, sauf si effondrement est soudain et observé, la première étape si personne ne répond à l'appel à l'aide est de pratiquer 5 cycles de réanimation cardiorespiratoire (voir Réanimation cardiorespiratoire du nourrisson et de l'enfant) avant d'activer le système de réponse d'urgence.

Voies respiratoires et respiration

Par suite du changement des recommandations antérieures, la restauration de la perméabilité des voies respiratoires passe au 2e plan ( Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires : Libérer et ouvrir les voies respiratoires) après la mise en route des compressions thoraciques. Pour les mesures mécaniques concernant la réanimation chez les enfants, voir Guide de réanimation pédiatrique, mesures mécaniques.

La ventilation de sauvetage par le bouche-à-bouche (chez les adultes et les enfants) ou par combiné bouche-à-bouche-et-nez (pour les nourrissons) ou par l'emploi du ballon masque est commencée en cas d'arrêt cardiaque d'origine asphyxique. Si nécessaire, une canule oropharyngée peut être posée. La pression cricoïdienne n'est plus recommandée.

En cas de distension abdominale, on vérifie la perméabilité des voies respiratoires et on réduit la quantité d'air apportée lors de la respiration artificielle. La pose d'une sonde nasogastrique afin de réduire la distension gastrique est différée jusqu'à ce que le matériel d'aspiration soit disponible en raison du risque de régurgitation et d'inhalation du contenu gastrique lors de l'insertion. Si une importante distension gastrique gêne la ventilation et ne peut être corrigée par les méthodes mentionnées ci-dessus, le patient doit être placé sur le côté et l'épigastre comprimé pour dégager les voies respiratoires.

Lorsque des intervenants qualifiés sont présents, un dispositif de contrôle des voies respiratoires (sonde endotrachéale ou dispositif supraglottique) est posé sans interruption des compressions thoraciques comme décrit dans Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires ( Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires). Une insufflation est effectuée q 6 à 8 s (8 à 10 cycles/min) sans interrompre les compressions thoraciques. Cependant, la compression du thorax et la défibrillation sont prioritaires par rapport à l'intubation endotrachéale. Sauf si des sauveteurs hautement expérimentés sont disponibles, l'intubation endotrachéale peut être retardée au profit de la ventilation avec ballon masque, masque laryngé Masque laryngé des voies respiratoires ou dispositif similaire.

Circulation

Compression thoracique

Lors d'un arrêt cardiaque avec témoin, une compression du thorax doit être effectuée jusqu'à ce qu'une défibrillation soit disponible. Chez un patient aréactif et dont le collapsus s'est produit sans témoin, le secouriste doit immédiatement commencer le massage cardiaque externe (à thorax fermé), en alternant avec la respiration artificielle. Les compressions thoraciques doivent être interrompues aussi peu que possible (p. ex., pour l'intubation, la pose d'un cathéter IV central ou le transport). Un cycle de compression doit se composer de 50% compression et de 50% de relaxation. Des dispositifs mécaniques de compression du thorax sont disponibles; ces appareils ne sont pas plus efficaces que des compressions manuelles correctement exécutées mais ils peuvent minimiser les effets de dégradation de performance et de fatigue et peuvent être utiles lors du transport des patients. Après plusieurs minutes de compression du thorax, l'interprétation du rythme et une défibrillation sont effectuées.

Idéalement, chaque compression cardiaque externe génère un pouls palpable, bien que le débit cardiaque obtenu ne soit en fait que de 20 à 30% de la normale. Cependant, la palpation du pouls pendant le massage cardiaque est difficile, même pour des cliniciens expérimentés, et n'est souvent pas fiable. La surveillance du CO2 de fin d'expiration est un meilleur moyen d'estimation du débit cardiaque au cours de la compression thoracique; les patients présentant une mauvaise hémodynamique ont un mauvais retour veineux vers les poumons et par conséquent un bas CO2 de fin d'expiration. La restauration d'une respiration spontanée ou l'ouverture des yeux indique la restauration d'une hémodynamique spontanée.

Le massage cardiaque à thorax ouvert peut être efficace, mais son utilisation est limitée aux patients qui ont subi un traumatisme thoracique pénétrant, peu de temps après une chirurgie cardiaque (c'est-à-dire, dans les 48 h), en cas de tamponnade cardiaque, et plus particulièrement en salle d'opération lorsque le thorax du patient est ouvert. Cependant, la thoracotomie nécessite de l'entraînement, de l'expérience et est au mieux effectuée dans ces indications très restreintes.

Complications du massage cardiaque

La déchirure du foie est rare mais potentiellement grave (parfois mortelle) et est habituellement due à une compression abdominale exercée sous le sternum. La rupture de l'estomac (en particulier si l'estomac est dilaté par de l'air) est également une complication rare. Une rupture secondaire de la rate est très rare. Une complication plus fréquente est la régurgitation, suivie de l'inhalation du contenu gastrique, entraînant une pneumonie par inhalation pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

Une disjonction chondrocostale et des fractures de côtes ne peuvent parfois pas être évitées car il est important de comprimer le thorax assez profondément pour produire un débit sanguin suffisant. Les fractures sont rares chez l'enfant du fait de la souplesse de la paroi thoracique. Des emboles graisseux au niveau pulmonaire ont rarement été rapportés après massage cardiaque externe, mais il n'y a pas d'argument indiquant qu'elles contribuent à la mortalité. Les lésions pulmonaires sont rares, mais un pneumothorax secondaire à une fracture de côte peut survenir. Des lésions myocardiques graves causées par le massage cardiaque sont très rares, à l'exception de celles en rapport avec un anévrisme ventriculaire préexistant. La crainte de telles lésions ne doit pas dissuader le secouriste d'effectuer une réanimation cardiorespiratoire.

Défibrillation

Le rythme le plus fréquent lors d’un arrêt cardiaque de l’adulte avec témoin est une fibrillation ventriculaire; sa conversion rapide à un rythme hémodynamiquement efficace est essentielle. Une tachycardie ventriculaire sans pouls est traitée de la même façon que la fibrillation ventriculaire.

Une cardioversion rapide est plus efficace que les médicaments antiarythmiques; cependant, le succès de la défibrillation est fonction du temps écoulé, avec une réduction du pourcentage de succès de 10% à chaque minute supplémentaire de fibrillation ventriculaire (ou de tachycardie ventriculaire sans pouls). Les défibrillateurs externes automatiques permettent aux secouristes peu entraînés de traiter une tachycardie ou une fibrillation ventriculaire. Leur mise en place auprès des personnes en première ligne (véhicules de police et des pompiers) et dans des endroits publics semble augmenter le taux de réussite de la réanimation.

Les plaques ou électrodes du défibrillateur externe automatique doivent être positionnées entre la clavicule et en regard du 2e espace intercostal, le long du bord sternal droit et en regard du 5e ou du 6e espace intercostal à la pointe du cœur. Les palettes des défibrillateurs conventionnels sont utilisées avec une pâte conductive; certaines comportent un gel conducteur incorporé. Un seul choc électrique initial est désormais conseillé (la recommandation précédente était de 3 chocs à la suite), après quoi le massage cardiaque est repris. Le niveau d’énergie pour les défibrillateurs biphasiques se situe entre 120 et 200 joules (2 J/kg chez l’enfant); les défibrillateurs monophasiques sont réglés à 360 joules. Le rythme après le choc n'est vérifié qu'après 2 min de compression thoracique. Tout choc ultérieur est délivré à une énergie identique ou supérieure (maximum 360 joules, 2 à 4 joules/kg chez l'enfant). Les patients demeurant en fibrillation ou en tachycardie ventriculaire continuent à être massés et ventilés et peuvent recevoir un traitement optionnel comme Réanimation cardiorespiratoire chez l'adulte : Médicaments pour la réanimation cardiorespiratoire de 2e niveau.

Surveillance et IV

La surveillance par ECG est mise en œuvre afin d'identifier le rythme cardiaque sous-jacent. Une voie veineuse peut être posée; la pose de 2 voies veineuses minimise le risque de perdre l'accès IV pendant la réanimation cardiorespiratoire. On préférera les voies périphériques de gros calibre au niveau des veines antécubitales antérieures. Chez l'adulte et l'enfant, si l'on ne réussit pas à installer une voie périphérique, une voie centrale Procédure sous-clavière ou jugulaire interne peut alors être mise en place à condition de ne pas interrompre le massage cardiaque (souvent difficile). Les voies intraosseuse et fémorale ( Accès vasculaire : Perfusion intra-osseuse) sont une alternative de choix, particulièrement chez l'enfant. Les cathéters veineux fémoraux Procédure, de préférence les cathéters longs poussés jusqu’au niveau central, sont pratiques car ils ne nécessitent pas que la réanimation cardiorespiratoire soit interrompue et parce qu’ils présentent moins de risques de complications mortelles; cependant, leur taux de positionnement réussi est plus faible parce que les pulsations de l’artère fémorale ne sont plus disponibles pour guider l’insertion.

Le type et le volume des liquides ou des médicaments administrés varient selon les situations cliniques. Habituellement, le sérum physiologique à 0,9% IV est administré lentement (pour seulement garder une perfusion IV perméable); des volumes importants (solutions cristalloïdes et colloïdes, sang) ne sont nécessaires que lorsque l’arrêt résulte d’une hypovolémie ( Réanimation volémique intraveineuse).

Circonstances particulières

Avant d'approcher une victime d'électrocution accidentelle, le secouriste doit s'assurer que celle-ci n'est plus en contact avec la source électrique pour éviter de s'électrocuter lui-même. L'utilisation de grappins ou de bâtons non métalliques ainsi que la mise à la terre du secouriste permettent de déplacer le patient sans risque avant de commencer la réanimation cardiorespiratoire.

Chez un noyé, la respiration artificielle peut être débutée en eau peu profonde, bien que le massage cardiaque ne puisse être vraiment efficace que lorsque le patient est à l’horizontale sur une surface dure, planche de surf ou dispositif de flottation.

Si l'arrêt cardiaque résulte d'une lésion traumatique, les manœuvres de libération des voies respiratoires et une brève période de ventilation externe après libération des voies respiratoires sont prioritaires, l'obstruction des voies respiratoires étant la cause d'arrêt la plus facile à traiter. Pour minimiser les mouvements du rachis cervical, on subluxe seulement la mâchoire, sans basculer la tête ni relever le menton. Les causes d'arrêt cardiaque d'origine traumatique auxquelles il est possible de survivre sont la tamponnade et le pneumothorax compressif, qui nécessitent une décompression immédiate à l'aiguille. Cependant, la plupart des patients en arrêt cardiaque d'origine traumatique ont une hypovolémie grave due à une perte sanguine (raison pour laquelle la compression thoracique peut être inefficace) ou une lésion cérébrale mortelle.

Médicaments pour la réanimation cardiorespiratoire de 2e niveau

Malgré une utilisation intensive et de longue date, aucun médicament isolément ou en association n'a définitivement démontré une augmentation de la survie à la sortie de l'hôpital après un arrêt cardiaque. Certains médicaments semblent améliorer la récupération d'une hémodynamique spontanée et peuvent donc être raisonnablement administrés (pour les doses, dont celles chez l'enfant, voir Médicaments pour la réanimation*). La recherche se poursuit dans le domaine du traitement médicamenteux de l'état de choc et de l'arrêt cardiaque.

Médicaments pour la réanimation*

Médicament

Posologie chez l'adulte

Dose pédiatrique

Commentaires

Adénosine

6 mg initialement, puis 12 mg × 2

0,1 mg/kg initialement, puis 0,2 mg/kg × 2

Une injection IV rapide est suivie d'une perfusion continue (dose unitaire maximale 12 mg).

Amiodarone

Pour la fibrillation/tachycardie ventriculaire sans pouls: 300 mg

Dans la fibrillation/tachycardie ventriculaire sans pouls: 5 mg/kg

Dans la fibrillation ventriculaire/tachycardie ventriculaire sans pouls: injecter en IV en 2 min.

Dans la tachycardie ventriculaire avec perfusion: dose de charge: 150 mg

Perfusion (goutte à goutte): 1 mg/min × 6 h, puis 0,5 mg/min × 24 h

Dans la tachycardie ventriculaire avec perfusion: 5 mg/kg en 20–60 min, jusqu'à un maximum de 15 mg/kg/jour

Dans la tachycardie ventriculaire avec perfusion: administrer la dose initiale en IV lente en 10 min.

Amrinone

Dose de charge: 0,75 mg/kg en 2–3 min

Perfusion (goutte à goutte): 5–10 mcg/kg/min

Dose de charge: 0,75–1 mg/kg en 5 min (peut être répétée jusqu'à 3 mg/kg)

Perfusion: 5–10 mcg/kg/min

500 mg dans 250 mL de sérum physiologique à 0,9% donne une solution à 2 mg/mL.

Atropine

0,5–1 mg

0,02 mg/kg

Répéter q 3–5 min jusqu'à obtention de l'effet ou d'une dose totale de 0,04 mg/kg (dose minimale 0,1 mg).

La solution de chlorure de Ca

1 g

20 mg/kg

10% contient 100 mg/mL.

La solution de gluceptate de Ca

0,66 g

N/A

22% contient 220 mg/mL.

Gluconate de Ca

0,6 g

60–100 mg/kg

10% contient 100 mg/mL.

Dobutamine

2–20 mcg/kg/min (en commençant à 2–5 mcg/kg/min)

Même dose que chez l'adulte

500 mg dans 250 mL de glucosé à 5% donne 2000 mcg/mL.

Dopamine

2–20 mcg/kg/min (en commençant à 2–5 mcg/kg/min)

Même dose que chez l'adulte

400 mg dans 250 mL glucosé à 5% donne 1600 mcg/mL.

Adrénaline

Bolus: 1 mg

Perfusion: 2–10 mcg/min

Bolus: 0,01 mg/kg

Perfusion: 0,1–1,0 mcg/kg/min

Répéter q 3 à 5 min selon les besoins.

8 mg dans 250 mL de glucosé à 5% donne 32 mcg/mL.

Glucose

25 g de glucosé à 50%

0,5–1 g/kg

Eviter les concentrations élevées chez le nourrisson et le jeune enfant.

Glucosé à 5%: administrer 10–20 mL/kg.

Glucosé à 10%: administrer 5–10 mL/kg.

Glucosé à 25%: administrer 2–4 mL/kg.

Chez l'enfant plus âgé, utiliser une veine de bon calibre.

Sulfate de Mg

1–2 g

25–50 mg/kg jusqu'à un maximum de 2 g

Administrer en 2–5 min.

Milrinone

Dose de charge: 50 mcg/kg en 10 min

Perfusion: 0,5 mcg/kg/min

Dose de charge: 50–75 mcg/kg en 10 min

Perfusion: 0,5–0,75 mcg/kg/min

50 mg dans 250 mL de glucosé à 5% représente 200 mcg/mL.

Naloxone

2 mg

0,1 mg/kg si les patients sont < 20 kg ou < 5 ans

Répétée si besoin.

Noradrénaline

Perfusion: 2–16 mcg/min

Perfusion: commencer par 0,05–0,1 mcg/kg/min (dose maximale 2 mcg/kg/min)

8 mg dans 250 mL de glucosé à 5% donne 32 mcg/mL.

Phényléphrine

Perfusion: 0,1–1,5 mcg/kg/min

Perfusion: 0,1–0,5 mcg/kg/min

10 mg dans 250 mL de glucosé à 5% donne une solution à 40 mcg/mL.

Procaïnamide

30 mg/min jusqu'à obtention de l'effet ou à un maximum de 17 mg/kg

Même dose que chez l'adulte

Le procaïnamide n'est pas recommandé dans l'arrêt sans pouls chez l'enfant.

Bicarbonate de Na (NaHCO3)

50 mEq

1 mEq/kg

Perfuser lentement et uniquement lorsque la ventilation est adéquate.

4,2% contient 0,5 mEq/mL; 8,4% contient 1 mEq/mL.

Vasopressine

40 unités × 1

Non recommandé

La vasopressine est administrée en une seule dose.

*Pour les indications et l'utilisation, voir texte.

IV ou intra-osseux.

Chez un patient disposant d’une voie IV périphérique, l’administration de médicaments est suivie par un bolus liquidien (" à gros débit " IV chez l’adulte; 3 à 5 mL chez les jeunes enfants) pour apporter le produit dans le système circulatoire central. Chez un patient qui n'a pas d'abord veineux ou intraosseux, la lidocaïne, l'atropine et l'adrénaline peuvent être administrées par la sonde d'intubation à une dose 2 à 2,5 fois plus élevée que pour la dose IV. Durant l'administration d'une drogue par la sonde d'intubation, le massage cardiaque doit être brièvement interrompu.

Médicaments de première intention

Les médicaments de première intention comprennent

  • Adrénaline ou vasopressine

L'adrénaline est le principal médicament utilisé en cas d'arrêt cardiaque bien que, comme noté précédemment, son efficacité soit de plus en plus contestée. Elle peut être administrée q 3 à 5 min. L'adrénaline a des effets adrénergiques α et β associés. Les effets adrénergiques α-peuvent augmenter la pression diastolique périphérique et coronarienne, ce qui améliore la perfusion des zones sous-endocardiques pendant le massage cardiaque externe. L'adrénaline augmente également la probabilité d'une défibrillation efficace. Cependant, les effets β-adrénergiques peuvent être nuisibles car ils augmentent les besoins en O2 (en particulier du cœur) et entraînent une vasodilatation. L'injection intracardiaque d'adrénaline n'est pas recommandée parce que, en plus d'interrompre la compression précordiale, peuvent survenir un pneumothorax, une lacération des artères coronaires ou une tamponnade cardiaque.

Une seule dose de vasopressine 40 unités, qui a une durée d’activité de 40 min, est une alternative à l’adrénaline (uniquement chez l'adulte); elle ne s’est pas révélée plus efficace que l’adrénaline.

L'amiodarone peut être employée si la défibrillation échoue après injection d'adrénaline ou de vasopressine (300 mg en dose initiale suivie d'1 dose de 150 mg). Elle peut également être intéressante en cas de réapparition d’une tachycardie ou d’une fibrillation ventriculaire après une défibrillation efficace; une dose réduite est administrée en 10 min suivie d'une perfusion continue. Il n'y a pas de preuve convaincante qu'elle augmente la survie à la sortie de l'hôpital.

Autres médicaments

Une gamme de médicaments supplémentaires peut être utile dans certains contextes.

Le sulfate d'atropine est un parasympatholytique qui augmente la fréquence cardiaque et la conduction dans le nœud auriculoventriculaire. Il est administré dans les bradyarythmies symptomatiques et dans le bloc auriculoventriculaire de haut degré. Il n'est plus recommandé en cas d'asystolie ou d'activité électrique sans pouls.

Le chlorure de Ca est recommandé en cas d'hyperkaliémie, d'hypermagnésémie, d'hypocalcémie ou d'intoxication par les inhibiteurs calciques. Chez d'autres patients, dans la mesure où le Ca intracellulaire est déjà plus élevé que la normale, un supplément calcique peut être délétère. L'arrêt cardiaque chez les patients dialysés étant souvent dû ou associé à une hyperkaliémie, un test thérapeutique par du Ca, si on ne peut effectuer une kaliémie au lit du malade, peut s'avérer utile. La prudence est de règle car le Ca aggrave la toxicité des digitaliques et causer un arrêt cardiaque.

Les essais cliniques randomisés n'ont pas démontré d'amélioration en rapport avec l'emploi du sulfate de Mg. Cependant, celui-ci peut être utile chez le patient présentant des torsades de pointes ou ayant une carence supposée ou avérée en Mg (c'est-à-dire, chez les alcooliques, en cas de diarrhée prolongée).

Le procaïnamide est un médicament de seconde intention dans le traitement des fibrillations ventriculaires ou des tachycardies ventriculaires réfractaires. Cependant, le procaïnamide n'est recommandé dans l'arrêt sans pouls chez l'enfant.

La phénylhydantoïne peut être utilisée en cas de fibrillation ventriculaire ou de tachycardie, mais seulement quand celles-ci sont dues à une intoxication digitalique et réfractaires aux autres médicaments. Une dose de 50 mg/min est administrée jusqu'à restauration d'un rythme cardiaque, à concurrence d'une dose totale de 18 mg/kg.

Le NaHCO3 (bicarbonate de Na) n'est plus recommandé à moins que l'arrêt cardiaque ne soit provoqué par une hyperkaliémie, une hypermagnésémie ou un surdosage en antidépresseurs tricycliques avec des troubles du rythme ventriculaires complexes. Chez l'enfant, le NaHCO3 peut être envisagé lorsque l'arrêt cardiaque est de longue durée (> 10 min); il est administré uniquement la ventilation est efficace. Lorsque le NaHCO3 est utilisé, le pH artériel doit être surveillé avant administration et après chaque dose de 50 mEq (1 à 2 mEq/kg chez l'enfant).

La lidocaïne et le brétylium ne sont plus utilisés dans la prise en charge de l'arrêt cardiaque.

Traitement de la dysrythmie

La fibrillation ou la tachycardie ventriculaire sans pouls sont traitées par un choc électrique, de préférence avec onde biphasique, sans délai en cas d’arrêt cardiaque en présence d’un témoin, et après 2 min de massage cardiaque externe après un arrêt circulatoire sans témoin; le massage cardiaque externe est interrompu aussi peu que possible. Les niveaux d'énergie recommandés varient: 120 à 200 joules pour un appareil biphasique et 360 joules pour un appareil monophasique. Si le traitement est inefficace, l’adrénaline à la dose de 1 mg IV est administrée et répétée q 3 à 5 min. Comme alternative, 40 U IV de vasopressine peuvent être administrées, une seule fois (sauf chez l'enfant) bien que son intérêt soit discutable. La cardioversion au même niveau d'énergie est tentée 1 min après chaque administration de médicaments. Si la fibrillation ventriculaire persiste, de l’amiodarone 300 mg IV est administrée. Puis, si la fibrillation/tachycardie ventriculaire réapparaît, 150 mg sont administrés, suivis d'une perfusion de 1 mg/min q 6 h, puis 0,5 mg/min. Les modèles actuels de défibrillateur externe automatique comprennent un câble pédiatrique qui réduit délibérément l'énergie délivrée aux enfants. (Pour les niveaux d'énergie pédiatriques voir Guide de réanimation pédiatrique, mesures mécaniques; pour les doses de médicament, voir Médicaments pour la réanimation*.)

Un tracé simulant une asystolie peut être dû à un câble desserré ou à un moniteur déconnecté; les connexions du cardioscope doivent donc être vérifiées et le rythme cardiaque visualisé sur une autre dérivation. Si l’asystolie est confirmée et qu’un bloc intra-cardiaque est suspecté, une électrostimulation cardiaque transcutanée est effectuée et on administre de l’adrénaline à la dose d’1 mg IV répétée q 3 à 5 min et de l’atropine 1 mg IV répétée q 3 à 5 min pour une dose totale de 0,04 mg/kg. La stimulation électrique n'est pas efficace pour d'autres situations. L'atropine et l'électrostimulation cardiaque sont contre-indiquées chez l'enfant présentant une asystolie. On déconseille la défibrillation dans l’asystolie apparente (parce qu’il " peut s’agir d’une fibrillation ventriculaire à petites mailles ") car les chocs électriques sont susceptibles de léser un cœur non perfusé.

Une activité électrique dépourvue de pouls correspond à un collapsus circulatoire survenant malgré l'aspect satisfaisant des complexes à l'ECG. Les patients qui présentent une activité électrique sans pouls reçoivent une perfusion de 500 à 1000 mL (20 mL/kg) de sérum physiologique à 0,9%. L’adrénaline peut être administrée par incréments de 0,5 à 1,0 mg IV répétées q 3 à 5 min. Si la fréquence cardiaque est < 60/min, de l'atropine IV est administrée à la dose de 0,5 à 1 mg. La tamponnade cardiaque peut provoquer une activité électrique sans pouls, mais elle survient habituellement en cas d'épanchement péricardique connu ou de traumatisme thoracique majeur. Dans de tels cas, une péricardiocentèse ou une thoracotomie est effectuée en urgence ( Péricardiocentèse). La tamponnade est rarement une cause inapparente d'arrêt cardiaque mais, si on la suspecte, elle peut être confirmée par une échocardiographie ou, si celle-ci n'est pas réalisable en urgence, par une péricardiocentèse.

Arrêt de la réanimation

La réanimation cardiorespiratoire doit être poursuivie jusqu'à ce que l'état du système cardiopulmonaire soit stabilisé, ou lorsque le patient est déclaré mort ou lorsqu'un secouriste isolé est physiquement incapable de poursuivre la réanimation. Si l'arrêt cardiaque est supposé être dû à une hypothermie, la réanimation cardiorespiratoire doit être poursuivie jusqu'à ce que le corps soit réchauffé à 34° C.

La décision de mettre fin à la réanimation est clinique, et sont pris en compte la durée de l'arrêt, l'âge du patient, et le pronostic des pathologies médicales sous-jacentes. La décision est généralement prise lorsque la circulation spontanée n'a pas été établie après que les mesures de réanimation cardiorespiratoire ont été essayées.

Soins après réanimation

Le rétablissement d'une hémodynamique spontanée n'est qu'un objectif intermédiaire de la réanimation. Seuls 3 à 8% des patients chez qui a été rétablie une circulation spontanée survivent après leur sortie de l’hôpital. Pour maximiser les chances d'un bon résultat, des soins de soutien de bonne qualité sont nécessaires (p. ex., une hypothermie thérapeutique, gérer la PA et le rythme cardiaque) et traiter les pathologies sous-jacentes. Chez l'adulte, il est particulièrement important de reconnaître un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI, Revue générale des syndromes coronariens aigus) et de mettre rapidement en œuvre le traitement de reperfusion, de préférence par des interventions coronariennes percutanées. La décision de pratiquer un cathétérisme cardiaque après réanimation après un arrêt cardiaque doit être individualisée en fonction de l'impression clinique du cardiologue interventionnel et du pronostic du patient.

Les examens de laboratoire après la phase de réanimation comprennent un dosage des gaz du sang artériel, une NFS et des dosages biochimiques sanguins, dont un ionogramme, avec glycémie, urée, créatinine et marqueurs cardiaques. (La créatine kinase est habituellement élevée du fait des lésions musculaires squelettiques provoquées par la réanimation cardiorespiratoire; les troponines, qui sont peu susceptibles d'être modifiées par une réanimation cardiorespiratoire ou une défibrillation, sont préférées.) La Pao2 doit être maintenue dans ses valeurs normales (80 à 100 mmHg). L'hématocrite doit être maintenue 30% et la glycémie < 200 mg/dL; les électrolytes, en particulier le K, doivent être dans les limites de la normale.

Réanimation neurologique

Entre 8% et 30% des adultes souffrent d’un dysfonctionnement du SNC dans les suites de la réanimation d’un arrêt cardiaque. Une lésion cérébrale hypoxique est le résultat d'une lésion ischémique et d'un œdème cérébral ( Arrêt cardiaque : Physiopathologie). Les lésions et la récupération peuvent évoluer sur 48 à 72 h après la réanimation.

Le maintien de l'oxygénation et de la pression de perfusion cérébrale (en évitant l'hypotension) peut diminuer les complications cérébrales. L'hypoglycémie ou l'hyperglycémie peuvent léser le cerveau post-ischémique et doivent être traitées.

L'hypothermie thérapeutique, dans laquelle la température centrale du corps est abaissée entre 32° et 34° C, a été démontrée améliorer les résultats et est recommandée chez les patients non répondeurs après rétablissement d'une circulation spontanée. Le refroidissement est commencé dès que la circulation spontanée est rétablie. Les techniques pour induire et maintenir une hypothermie peuvent être externes ou invasives. Les méthodes de refroidissement externes sont faciles à appliquer et vont de l'utilisation de sacs de glace externes à plusieurs dispositifs de refroidissement externes disponibles dans le commerce qui font circuler des volumes élevés d'eau glacée sur la peau. Pour le refroidissement interne, des liquides IV réfrigérés (4° C) peuvent être infusés rapidement pour abaisser la température corporelle, mais cette méthode peut être problématique chez les patients qui ne peuvent tolérer des volumes liquidiens importants supplémentaires. Des dispositifs externes échangeurs de chaleur sont également disponibles, ils font circuler une solution physiologique refroidie dans un cathéter IV à demeure échangeur de chaleur qui utilise un système fermé dans lequel une solution physiologique refroidie circule à travers le cathéter et revient à l'appareil, plutôt que vers le patient. Une autre méthode invasive de refroidissement utilise un dispositif extracorporel qui circule et refroidit le sang à l'extérieur du corps, puis il revient dans la circulation centrale. Quelle que soit la méthode choisie, il est important de refroidir rapidement le patient et de maintenir la température centrale entre 32 et 34° C.

De nombreux traitements pharmacologiques, y compris des capteurs de radicaux libres, des antioxydants, des inhibiteurs du glutamate, et des inhibiteurs calciques, présentent un avantage théorique; beaucoup se sont révélés efficaces dans des modèles animaux, mais aucun n'a prouvé son efficacité dans des essais humains.

Support de la PA

Les recommandations actuelles suggèrent de maintenir une PA moyenne > 80 mmHg chez l'adulte ou > 60 mmHg chez les patients jeunes précédemment en bonne santé. Chez le patient hypertendu, un objectif raisonnable est une PA systolique de 30 mmHg en dessous du niveau de pression avant l'arrêt. La PA moyenne est mesurée au mieux avec un cathéter intra-artériel. La surveillance hémodynamique au moyen d'un cathéter artériel pulmonaire a été largement abandonnée.

Le maintien de la PA s'effectue au moyen de

  • Sérum physiologique IV à 0,9%

  • Parfois, inotropes ou vasopresseurs

  • Rarement contre-pulsion par ballonnet intra-aortique

Les patients présentant une PA moyenne basse et une pression veineuse centrale basse doivent bénéficier d’une épreuve de remplissage avec du sérum physiologique à 0,9% perfusé IV par incréments de 250 mL.

Bien que l'utilisation des inotropes et des vasopresseurs n'ait pas prouvé d'effet pour améliorer la survie à long terme, les adultes âgés avec une PA moyenne modérément abaissée (70 à 80 mmHg) et une pression veineuse centrale normale ou haute peuvent recevoir une perfusion d'un agent inotrope (p. ex., dobutamine débutée de 2 à 5 mcg/kg/min). Comme alternative, l'amrinone ou la milrinone sont utilisées (voir Médicaments pour la réanimation*). Si ce traitement est inefficace, la dopamine, connue pour ses effets inotrope et vasoconstricteur doit être envisagée. Les alternatives sont l'adrénaline et les vasoconstricteurs périphériques, noradrénaline et phényléphrine (voir Médicaments pour la réanimation*). Cependant les médicaments vasoactifs seront administrés à la posologie minimale permettant d'obtenir une PA moyenne normale basse, car ils peuvent augmenter la résistance vasculaire et diminuer la perfusion tissulaire, notamment au niveau mésentérique. Ils augmentent également la charge de travail du cœur à une période où son efficacité est diminuée du fait du dysfonctionnement myocardique post-réanimation. Si la PA moyenne reste < 70 mmHg chez les sujets qui ont subi un infarctus du myocarde, une contre-pulsion par ballonnet intra-aortique doit être envisagée. Les patients qui ont une PA moyenne normale et une pression veineuse centrale élevée peuvent s'améliorer avec un traitement par inotropes ou par diminution de la post-charge ventriculaire grâce au nitroprussiate ou à la nitroglycérine.

La contre-pulsion par ballonnet intra-aortique peut apporter une assistance dans les états de bas débit circulatoires dus à une défaillance ventriculaire gauche réfractaires aux traitements médicamenteux. Le cathéter à ballonnet est introduit par l'artère fémorale, par voie percutanée ou par artériotomie et est remonté dans l'aorte thoracique juste en aval de l'artère sous-clavière gauche. Le ballonnet se gonfle à chaque diastole, augmentant la perfusion de l'artère coronaire et se dégonfle en systole, diminuant la post-charge. Il s’agit avant tout d’une mesure temporaire lorsque la cause de l’état de choc est potentiellement corrigibls par la chirurgie ou par une intervention percutanée (p. ex., infarctus du myocarde avec occlusion coronarienne majeure, insuffisance mitrale aiguë, communication interventriculaire).

Traitement des troubles du rythme

Bien que la fibrillation ou la tachycardie ventriculaires puissent récidiver après la réanimation, l'administration prophylactique de médicaments antiarythmiques n'améliore pas la survie et n'est plus indiquée en routine. Cependant, les patients manifestant de tels rythmes peuvent être traités par le procaïnamide ou l'amiodarone ( Réanimation cardiorespiratoire chez l'adulte : Médicaments de première intention).

Des tachycardies supraventriculaires rapides post-réanimation surviennent fréquemment en rapport avec des taux élevés de catécholamines β-adrénergiques (endogènes et exogènes) au cours de l'arrêt cardiaque et la réanimation. Ces rythmes doivent être traités s'ils sont excessifs, prolongés ou associés à une hypotension ou à des signes d'ischémie coronarienne. Une perfusion d'esmolol IV est administrée, en commençant à 50 mcg/kg/min.

Les patients qui ont fait un arrêt causé par une fibrillation ou tachycardie ventriculaire sans relation avec un infarctus du myocarde aigu sont des candidats à la pose d’un cardioverteur-défibrillateur implantable. Les cardioverteurs-défibrillateurs implantables actuels sont implantés de la même façon que des stimulateurs cardiaques et ont des sondes intracardiaques et parfois des électrodes sous-cutanées. Ils peuvent détecter les troubles du rythme et délivrer une cardioversion ou une stimulation cardiaque selon le trouble constaté.

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