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Réanimation cardiorespiratoire du nourrisson et de l'enfant

Par Robert E O’Connor, MD, MPH, Professor and Chair of Emergency Medicine, University of Virginia School of Medicine

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Malgré la réanimation cardiorespiratoire, la mortalité par arrêt cardiaque varie ( Arrêt cardiaque), de 80 à 97% chez le nourrisson et chez l’enfant. La mortalité atteint presque 25% en cas d’arrêt respiratoire seul. L'évolution neurologique est souvent gravement invalidante.

Environ 50 à 65% des enfants nécessitant une réanimation cardiorespiratoire ont < 1 an; parmi ceux-ci, la plupart ont < 6 mois. Environ 6% des nouveau-nés nécessitent une réanimation à la naissance ( Réanimation néonatale); l'incidence augmente significativement si le poids de naissance est < 1500 g.

Des lignes directrices de résultats normalisés doivent être suivies dans la présentation des résultats de la réanimation cardiorespiratoire chez les enfants; p. ex., la modified Pittsburgh Outcome Categories Scale reflète la performance cérébrale et globale (voir Échelle de performance cérébrale pédiatrique*).

Échelle de performance cérébrale pédiatrique*

Score

Catégorie

Description

1

Normal

Niveau de fonctionnement approprié à l'âge

Enfant d'âge préscolaire au développement approprié

Enfant d'âge scolaire qui assiste à des cours habituels

2

Handicap léger

Peut interagir à un niveau adapté à l'âge

Trouble neurologique mineur qui est contrôlé et ne perturbe pas le fonctionnement quotidien (p. ex., crise convulsive)

Un enfant d'âge préscolaire pouvant avoir des retards de développement mineurs, mais avec > 75% de tous les points de repère développementaux de la vie quotidienne au-dessus du 10e percentile

Les enfants en âge d'aller à l'école vont à l'école, mais le niveau scolaire n'est pas approprié pour l'âge ou l'enfant ne peut suivre le niveau adapté à son âge du fait de difficultés intellectuelles

3

Handicap modéré

Fonctionnement en dessous de la normale pour l'âge

Trouble neurologique qui n'est pas contrôlé et limite sensiblement les activités

La plupart des points de repères développementaux de la vie quotidienne des enfants d'âge préscolaire sont sous le 10e percentile

L'enfant en âge d'aller à l'école peut accomplir les activités de la vie quotidienne mais est scolarisé en institution spécialisée en raison de difficultés intellectuelles ou de difficultés d'apprentissage

4

Handicap grave

Chez l'enfant d'âge préscolaire, les repères des activités de la vie quotidienne sont situés en dessous du 10e percentile et il existe une dépendance excessive vis-à-vis des autres pour les activités de la vie quotidienne

Chez l'enfant d'âge scolaire, éventuelle déficience grave qui empêche la scolarisation et dépendance aux autres pour les activités de la vie quotidienne

Chez l'enfant d'âge scolaire ou préscolaire, éventuelles réactions motrices anormales avec réponses inappropriées, en décortication ou décérébration lors de stimuli à la douleur

5

Coma ou état végétatif

Inconscience

6

Mort

*Le plus mauvais niveau de performance de chaque critère est utilisé pour catégoriser. Les déficits sont retenus seulement s'ils proviennent d'un trouble neurologique. Les évaluations sont basées sur les dossiers médicaux ou sur un entretien avec le référent.

D'après Recommended guidelines for uniform reporting of pediatric advanced life support: The pediatric Utstein style; statement for health care professionals from the Task Force of the American Academy of Pediatrics, the American Heart Association, and the European Resuscitation Council; Pediatrics 96(4):765–779, 1995.

Les normes et lignes directrices de réanimation cardiorespiratoire de l'American Heart Association sont suivies (voir Techniques de réanimation cardiorespiratoire pour les professionnels de santé). Pour le protocole après qu'une personne s'est effondrée suite à un possible arrêt cardiaque, Réanimation cardiorespiratoire chez l'adulte : Revue générale et Réanimation cardiorespiratoire chez l'adulte : Circulation.

Une fois la réanimation cardiorespiratoire débutée, la défibrillation ( Réanimation cardiorespiratoire chez l'adulte : Défibrillation) et l'identification du rythme cardiaque sous-jacent ( Réanimation cardiorespiratoire chez l'adulte : Surveillance et IV) sont effectuées.

Principales différences entre la réanimation cardiorespiratoire chez l'enfant et l'adulte

Préarrêt

Une bradycardie chez un enfant en état de choc est un signe annonciateur d'arrêt cardiaque imminent. Les nouveau-nés, les nourrissons et les jeunes enfants ont tendance à être bradycardes du fait de l'hypoxémie, alors que les enfants plus âgés réagissent initialement plutôt en tachycardie. Un nourrisson ou un enfant ayant une fréquence cardiaque < 60/min et des signes de mauvaise perfusion sans amélioration par l'assistance respiratoire doit bénéficier d'un massage cardiaque (voir Massage cardiaque.). Une bradycardie en rapport avec un bloc intra-cardiaque est inhabituelle.

Massage cardiaque.

A: le placement des pouces l'un à côté de l'autre pour le massage cardiaque est préférable chez les nouveau-nés et les nourrissons dont le thorax peut être encerclé. Les pouces doivent se superposer s'ils sont utilisés chez de tout petits nouveau-nés. B: chez les nourrissons, on utilise deux doigts. Les doigts doivent être maintenus dans une position verticale pendant le massage. Chez les nouveau-nés, cette technique entraînera une position trop basse, c'est-à-dire, au niveau ou au-dessous de la xyphoïde; la position correcte est juste en dessous de la ligne bimamelonnaire. C: position des mains pour le massage cardiaque chez un enfant. (Adapté d'après American Heart Association: Standards and guidelines for CPR. Journal of the American Medical Association 268:2251–2281,1992. Copyright 1992, American Medical Association.)

Après oxygénation et ventilation efficaces, l'adrénaline est le médicament de choix ( Réanimation cardiorespiratoire chez l'adulte : Médicaments de première intention).

La PA doit être mesurée avec un brassard de taille adéquate mais la surveillance directe de la PA de manière invasive est obligatoire chez l'enfant gravement atteint.

La PA variant avec l'âge, une règle facile pour mémoriser la limite inférieure normale de la pression systolique (< 5e percentile) selon l'âge est la suivante: < 1 mois, 60 mmHg; 1 mois à 1 an, 70 mmHg; et > 1 an, 70 + (2 × âge en années). Ainsi, chez un enfant âgé de 5 ans, une hypotension est définie par une PA < 80 mmHg (70+ [2 × 5]). Il importe de noter que les enfants maintiennent leur PA plus longtemps du fait de mécanismes compensateurs plus puissants (augmentation de la fréquence cardiaque, augmentation de la résistance vasculaire systémique). Lorsqu'une hypotension apparaît, un arrêt cardiorespiratoire peut se produire très rapidement. On doit s'efforcer de débuter le traitement dès l'apparition des signes de choc (p. ex., augmentation de la fréquence cardiaque, extrémités froides, temps de recoloration > 2 s, pouls périphérique faible) avant que l'hypotension n'apparaisse.

Matériel et environnement

La taille de l'équipement, la posologie des médicaments et les paramètres de la réanimation cardiorespiratoire varient en fonction de l'âge et du poids du patient (voir Techniques de réanimation cardiorespiratoire pour les professionnels de santé, Médicaments pour la réanimation* et Guide de réanimation pédiatrique, mesures mécaniques). Les équipements de taille variable comprennent des palettes de défibrillation ou des électrodes, des masques, des ballons, des canules, des lames de laryngoscope, des sondes d'intubation endotrachéales, des cathéters d'aspiration. Le poids doit être mesuré plutôt qu’estimé; des mètres rubans, disponibles dans le commerce, calibrés pour donner un poids standard en fonction de la taille, peuvent constituer une alternative. Certains rubans sont imprimés avec la posologie de médicament recommandée et la taille de l'équipement en fonction de chaque poids. Les posologies doivent être arrondies vers le bas; p. ex., un enfant de 2½ ans doit recevoir la dose pour un enfant de 2 ans.

Guide de réanimation pédiatrique, mesures mécaniques

Âge (ans)

Nouveau-né à terme

< 12 mois

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Poids (kg)

3,5

< 10

10

12

14

16

18

20

22

25

28

30

35

40

45

50

55

60

Fréquence ventilatoire/min (ventilation assistée)

Rythme cardiaque efficace

30–60

20

20

12

Rythme cardiaque inefficace

8–10

Fréquence du massage cardiaque/min

120*

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

Rapport compression/ventilation (voies respiratoires non protégées)

30:2 (1 sauveteur)

15:2 (2 sauveteurs)

30:2

Techniques du massage cardiaque externe

Compression à l'aide des pouces, mains autour du thorax (préférable) ou 2 doigts

1 main

2 mains

Calibre des voies respiratoires (Portex) en cm

000

00

00

0

0

7

7

7

7

7

7

7

7

7

8

8

8

8

3,5

5

5

6

6

Masques de tailles Laerdal ou équivalents

Circulaire 0/1

Rendell-Baker type #1

Rendell-Baker type #2

Masque à coussinet # 3

Masque à coussinet # 4

Ballon de ventilation avec réservoir pour administrer de l'O2 à 100%

Nourrisson 240 mL

Enfant 400–500 mL

Adultes 1600 mL

Taille de la lame de laryngoscope

Miller 0

Lame droite

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

Lame droite (préférable) ou lame courbe

Lame courbe ou droite

Taille de la sonde endotrachéale (Portex) en mm

3

3,5

4

4,5

4,5

5

5

5,5

5,5

6

6

6

6

6,5

6,5

6,5

6,5

7

Sans ballonnet

Sans ballonnet

À ballonnet

Cathéter d'aspiration

Oropharyngien direct

À travers une sonde d'intubation

10 F

Aspiration pédiatrique pour amygdale

8 Fr

Aspiration adulte pour amygdale

10 Fr

Défibrillation (joules)

Dose (2 joules/kg)

Fréquence

Dose maximale (4 joules/kg)

7      10

Palettes pédiatriques

20        20    30 30  30    50    50     50   50  70  70  70     100  100      200    200

Palettes adultes

20

30

Si aucune réponse, administrer la dose maximale × 2

50           50       50     70     70     100 100  100           100    100    150      150      200     200   300   300

Cardioversion (joules)

Choc synchronisé (0,5 joule/kg)

2

3

5

5

7

7

10

10

10

10

10

20

20

20

20

30

30

30

Fréquence

Dose maximale (1 joule/kg)

5

5

10

10

Augmenter la dose progressivement à chaque tentative ultérieure jusqu'à un maximum de

10      20     20    20   20    20     30    30      30      50      50   50  50 70

*Pause pour ventilation

Fr = French.

Courtoisie du Dr. B. Paes et Dr. M. Sullivan, the Departments of Pediatrics and Medicine, St. Joseph's Hospital, The Children's Hospital, Hamilton Health Sciences Corporation, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.

Les nourrissons et les enfants sont plus sujets aux déperditions caloriques car leur surface corporelle est plus importante par rapport à leur poids et parce que leur tissu sous-cutané est moins important. Un environnement thermique neutre est crucial au cours de la réanimation cardiorespiratoire et de la post-réanimation et peut aller de 36,5° C chez un nouveau-né à 35° C chez un enfant. L'hypothermie avec une température centrale < 35° C rend la réanimation plus difficile (à bien distinguer des effets bénéfiques de l'hypothermie post-réanimation Soins après réanimation : Réanimation neurologique).

Voies respiratoires

L'anatomie des voies respiratoires supérieures est différente chez l'enfant. La tête est proéminente, le visage, le maxillaire inférieur et les narines sont étroits et le cou relativement court. La langue est grande proportionnellement à la bouche, le larynx est situé plus haut dans le cou et plus incliné en avant. L'épiglotte est longue et la partie la plus étroite de la trachée est au-dessous des cordes vocales au niveau de l'anneau cricoïde, permettant l'utilisation de sondes d'intubation sans ballonnet. Chez le jeune enfant, une lame de laryngoscope droite permet généralement une meilleure visualisation des cordes vocales qu'une lame courbe, car le larynx est plus en avant et l'épiglotte est plus atone et redondante.

Troubles du rythme

Dans l'asystolie, l'atropine et l'électrostimulation cardiaque ne sont pas utilisées.

La fibrillation et la tachycardie ventriculaire sans pouls ne surviennent que dans environ 15 à 20% des arrêts cardiaques. La vasopressine n'est pas indiquée. Lorsque la cardioversion est utilisée, l’énergie absolue est moindre que celle des adultes; l'onde peut être biphasique (préférable) ou monophasique (voir Guide de réanimation pédiatrique, mesures mécaniques). Pour chaque forme d’onde, la dose recommandée est 2 joules/kg pour le premier choc, augmentée à 4 joules/kg pour les tentatives ultérieures (si nécessaires, Réanimation cardiorespiratoire chez l'adulte : Défibrillation).

Les défibrillateurs externes automatisés avec une connectique adulte peuvent être utilisés chez l'enfant à partir de 1 an, mais il est préférable d'utiliser un défibrillateur externe automatique avec une connectique pédiatrique (choc biphasique maximum de 50 joules) chez l'enfant entre 1 et 8 ans. Il n'y a pas suffisamment de preuves pour recommander ou déconseiller l'utilisation des défibrillateurs externes automatiques chez l'enfant de < 1 an. Pour le positionnement des électrodes, Réanimation cardiorespiratoire chez l'adulte : Défibrillation.

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