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Réanimation cardiorespiratoire du nourrisson et de l'enfant

Par

Robert E. O’Connor

, MD, MPH, University of Virginia School of Medicine

Dernière révision totale déc. 2019| Dernière modification du contenu déc. 2019
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Malgré la réanimation cardiorespiratoire, la mortalité par arrêt cardiaque à l'extérieur de l'hôpital varie, d'environ 90% chez le nourrisson et chez l’enfant. La mortalité par arrêt cardiaque à l'hôpital chez les nourrissons et les enfants est d'environ 65%. La mortalité atteint presque 20-25% en cas d’arrêt respiratoire seul. L'évolution neurologique est souvent gravement invalidante.

Les protocoles de réanimation pédiatriques s'appliquent aux nourrissons de < 1 an et aux enfants jusqu'à l'âge de la puberté (définis comme l'apparition de seins chez les filles et des poils axillaires chez les garçons) ou aux enfants pesant < 55 kg. Les protocoles de réanimation adultes s'appliquent aux enfants qui ont atteint l'âge de la puberté ou aux enfants pesant > 55 kg. La réanimation néonatale est traitée ailleurs.

Environ 50 à 65% des enfants nécessitant une réanimation cardiorespiratoire ont < 1 an; parmi ceux-ci, la plupart ont < 6 mois. Environ 6% des nouveau-nés nécessitent une réanimation à la naissance; l'incidence augmente significativement si le poids de naissance est < 1500 g.

Des lignes directrices de résultats normalisés doivent être suivies dans la présentation des résultats de la réanimation cardiorespiratoire chez les enfants; p. ex., la modified Pittsburgh Outcome Categories Scale reflète la performance cérébrale et globale (voir tableau Échelle de performance cérébrale pédiatrique).

Tableau
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Échelle de performance cérébrale pédiatrique*

Score

Catégorie

Description

Normal

Niveau de fonctionnement approprié à l'âge

Enfant d'âge préscolaire au développement approprié

Enfant d'âge scolaire qui assiste à des cours habituels

Handicap léger

Peut interagir à un niveau adapté à l'âge

Trouble neurologique mineur qui est contrôlé et ne perturbe pas le fonctionnement quotidien (p. ex., crise convulsive)

Un enfant d'âge préscolaire pouvant avoir des retards de développement mineurs, mais avec > 75% de tous les points de repère développementaux de la vie quotidienne au-dessus du 10e percentile

Les enfants en âge d'aller à l'école vont à l'école, mais le niveau scolaire n'est pas approprié pour l'âge ou l'enfant ne peut suivre le niveau adapté à son âge du fait de difficultés intellectuelles

Handicap modéré

Fonctionnement en dessous de la normale pour l'âge

Trouble neurologique qui n'est pas contrôlé et limite sensiblement les activités

La plupart des points de repères développementaux de la vie quotidienne des enfants d'âge préscolaire sont sous le 10e percentile

L'enfant en âge d'aller à l'école peut accomplir les activités de la vie quotidienne mais est scolarisé en institution spécialisée en raison de difficultés intellectuelles ou de difficultés d'apprentissage

Handicap grave

Chez l'enfant d'âge préscolaire, les repères des activités de la vie quotidienne sont situés en dessous du 10e percentile et il existe une dépendance excessive vis-à-vis des autres pour les activités de la vie quotidienne

Chez l'enfant d'âge scolaire, éventuelle déficience grave qui empêche la scolarisation et dépendance aux autres pour les activités de la vie quotidienne

Chez l'enfant d'âge scolaire ou préscolaire, éventuelles réactions motrices anormales avec réponses inappropriées, en décortication ou décérébration lors de stimuli à la douleur

Coma ou état végétatif

Inconscience

Mort

*Le plus mauvais niveau de performance de chaque critère est utilisé pour catégoriser. Les déficits sont retenus seulement s'ils proviennent d'un trouble neurologique. Les évaluations sont basées sur les dossiers médicaux ou sur un entretien avec le référent.

D'après Recommended guidelines for uniform reporting of pediatric advanced life support: The pediatric Utstein style; statement for health care professionals from the Task Force of the American Academy of Pediatrics, the American Heart Association, and the European Resuscitation Council; Pediatrics 96(4):765–779, 1995.

Les Standards and guidelines for CPR from the American Heart Association sont suivis (voir tableau Techniques de réanimation cardiorespiratoire pour les nourrissons et les enfants pour les professionnels de santé). Pour le protocole après qu'un nourrisson ou un enfant se soit effondré suite à un possible arrêt cardiaque, voir figure Soins cardiaques pédiatriques d'urgence

Tableau
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Techniques de réanimation cardiorespiratoire pour les nourrissons et les enfants pour les professionnels de santé

Classe d'âge

Réanimation cardiorespiratoire à un sauveteur

Réanimation cardiorespiratoire à deux sauveteurs

Amplitude de la respiration

Enfants (1 an-puberté)*

2 insufflations (1 s chacune) après 30 compressions thoraciques à 100–120/min

2 insufflations (1 s chacune) toutes les 15 compressions thoraciques à 100–120/min†

Petites respirations (suffisantes pour faire surélever le thorax)

Nourrissons (< 1 an, en excluant les nouveau-nés)

2 insufflations (1 s chacune) après 30 compressions thoraciques à 100–120/min

2 insufflations (1 s chacune) toutes les 15 compressions thoraciques à 100–120/min†

Uniquement de petites insufflations de la part du sauveteur

* La puberté est définie comme l'apparition des seins chez les femmes et des poils axillaires chez les hommes.

†Les insufflations sont administrées sans arrêter les compressions thoraciques.

Une fois la réanimation cardiorespiratoire débutée, la défibrillation et l'identification du rythme cardiaque sous-jacent sont effectuées.

Soins cardiaques pédiatriques d'urgence

Soins cardiaques pédiatriques d'urgence

*Si un nombre suffisant de personnels qualifiés est disponible, l'évaluation du patient, la réanimation cardiorespiratoire et l'activation du système d'intervention d'urgence doivent avoir lieu simultanément.

Basé sur le Comprehensive Emergency Cardiac Care Algorithm de l'American Heart Association.

Principales différences entre la réanimation cardiorespiratoire chez l'enfant et l'adulte

Pré-arrêt

Une bradycardie chez un enfant en état de choc est un signe annonciateur d'arrêt cardiaque imminent. Les nouveau-nés, les nourrissons et les jeunes enfants ont tendance à être bradycardes du fait de l'hypoxémie, alors que les enfants plus âgés réagissent initialement plutôt en tachycardie. Un nourrisson ou un enfant ayant une fréquence cardiaque < 60/min et des signes de mauvaise perfusion sans amélioration par l'assistance respiratoire doit bénéficier d'un massage cardiaque (voir figure Compression thoracique). Une bradycardie en rapport avec un bloc intra-cardiaque est inhabituelle.

Compressions thoraciques

Au cours des compressions thoraciques chez les nourrissons et les enfants (avant l'âge de la puberté ou de < 55 kg), le thorax doit être déprimé d'un tiers du diamètre antéropostérieur. Cela mesure environ 4 à 5 cm. Chez les adolescents ou les enfants de > 55 kg, la profondeur de compression recommandée est la même que chez l'adulte, c'est-à-dire, 5 à 6 cm.

La méthode de compression thoracique est également différente chez les nourrissons et les enfants et est illustrée ci-dessous. Le rythme de compression chez les nourrissons et les enfants est similaire à celui des adultes à 100 à 120 compressions/min.

Compression thoracique chez les nourrissons et les enfants

A: le placement des pouces l'un à côté de l'autre pour le massage cardiaque est préférable chez les nouveau-nés et les nourrissons dont le thorax peut être encerclé. Les pouces doivent se superposer s'ils sont utilisés chez de tout petits nouveau-nés.

B: chez les nourrissons, on utilise deux doigts. Les doigts doivent être maintenus dans une position verticale pendant le massage. Chez les nouveau-nés, cette technique entraînera une position trop basse, c'est-à-dire, au niveau ou au-dessous de la xyphoïde; la position correcte est juste en dessous de la ligne bimamelonnaire.

C: position des mains pour le massage cardiaque chez un enfant.

(Adapté d'après l'American Heart Association: Standards and guidelines for CPR. Journal of the American Medical Association 268:2251–2281,1992. Copyright 1992, American Medical Association.)

Compression thoracique chez les nourrissons et les enfants

Médicaments

Après oxygénation et ventilation efficaces, l'adrénaline est le médicament de choix (voir Médicaments de première intention). La dose d'adrénaline est de 0,01 mg/kg IV et peut être répétée toutes les 3 à 5 min.

L'amiodarone 5 mg/kg IV en bolus peut être employée si la défibrillation échoue après injection d'adrénaline On peut répéter cette dose jusqu'à 2 fois dans la fibrillation ventriculaire réfractaire (FV) ou dans la tachycardie ventriculaire sans pouls (TV). Si l'amiodarone n'est pas disponible, la lidocaïne peut être administrée avec une dose de charge de 1 mg/kg IV suivie d'une perfusion d'entretien de 20 à 50 mcg/kg/min. Il n'a pas été démontré que l'amiodarone ni la lidocaïne amélioraient la survie à la sortie de l'hôpital.

Pression artérielle

La PA doit être mesurée avec un brassard de taille adéquate mais la surveillance directe de la PA de manière invasive est obligatoire chez l'enfant gravement atteint.

La PA variant avec l'âge, une règle facile pour mémoriser la limite inférieure normale de la pression systolique (< 5e percentile) selon l'âge est la suivante:

  • < 1 mois: 60 mmHg

  • 1 mois à 1 an: 70 mmHg

  • > 1 an: 70 + (2 × âge en année)

Ainsi, chez un enfant âgé de 5 ans, une hypotension est définie par une PA < 80 mmHg (70+ [2 × 5]). Il importe de noter que les enfants maintiennent leur PA plus longtemps du fait de mécanismes compensateurs plus puissants (augmentation de la fréquence cardiaque, augmentation de la résistance vasculaire systémique). Lorsqu'une hypotension apparaît, un arrêt cardiorespiratoire peut se produire très rapidement. On doit s'efforcer de débuter le traitement dès l'apparition des signes de choc (p. ex., augmentation de la fréquence cardiaque, extrémités froides, temps de recoloration > 2 s, pouls périphérique faible) avant que l'hypotension n'apparaisse.

Matériel et environnement

La taille de l'équipement, la posologie du médicament et les paramètres de réanimation cardiorespiratoire varient selon l'âge et le poids du patient (voir tableaux Techniques de réanimation cardiorespiratoire pour les professionnels de santé, Médicaments de réanimation chez le nourrisson et l'enfant, et Guide de réanimation pédiatrique). Les équipements de taille variable comprennent des palettes de défibrillation ou des électrodes, des masques, des ballons, des canules, des lames de laryngoscope, des sondes d'intubation endotrachéales, des cathéters d'aspiration. Le poids doit être mesuré plutôt qu’estimé; des mètres rubans, disponibles dans le commerce, calibrés pour donner un poids standard en fonction de la taille, peuvent constituer une alternative. Certains rubans sont imprimés avec la posologie de médicament recommandée et la taille de l'équipement en fonction de chaque poids. Les posologies doivent être arrondies vers le bas; p. ex., un enfant de 2½ ans doit recevoir la dose pour un enfant de 2 ans.

Tableau
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Médicaments pour la réanimation chez le nourrisson et l'enfant*

Médicament †

Dose pédiatrique

Commentaires

Adénosine

0,1 mg/kg initialement, puis 0,2 mg/kg × 2 (dose unique maximale 12 mg)

L'injection rapide IV est suivie d'un rinçage.

Amiodarone

Dans la fibrillation ventriculaire/tachycardie ventriculaire sans pouls: 5 mg/kg IV en 2 minutes

Pour la tachycardie ventriculaire avec perfusion: 5 mg/kg en 20 à 60 min, peut être répété 2 fois jusqu'à un maximum de 15 mg/kg/jour

Atropine

0,02 mg/kg répété toutes les 3–5 min jusqu'à obtenir l'effet ou une dose totale de 0,04 mg/kg

La dose minimale est de 0,1 mg.

Chlorure de calcium

20 mg/kg

10% contient 100 mg/mL.

Gluconate de Ca

60–100 mg/kg

10% contient 100 mg/mL.

Dobutamine

2–5 mcg/kg/min en augmentant selon les besoins jusqu'à un maximum de 20 mcg/kg/min

500 mg dans 250 mL de glucosé à 5% donne 2000 mcg/mL.

Dopamine

2–5 mcg/kg/min augmentant selon les besoins jusqu'à un maximum de 20 mcg/kg/min)

400 mg dans 250 mL glucosé à 5% donne 1600 mcg/mL.

Adrénaline

Bolus: 0,01 mg/kg répété toutes les 3–5 minutes selon les besoins

Perfusion: 0,1–1,0 mcg/kg/min

8 mg dans 250 mL de glucosé à 5% donne 32 mcg/mL.

Glucose

0,5–1 g/kg

Eviter les concentrations élevées chez le nourrisson et le jeune enfant.

Glucosé à 5%: administrer 10–20 mL/kg.

Glucosé à 10%: administrer 5–10 mL/kg.

Glucosé à 25%: administrer 2–4 mL/kg.

Chez l'enfant plus âgé, utiliser une veine de bon calibre.

Lidocaïne

1 mg/kg de dose de charge, puis 20-50 mcg/kg/min en perfusion

Peut être utilisé à la place de l'amiodarone dans les tachycardies ventriculaires réfractaires.

Sulfate de magnésium

25–50 mg/kg administrés en 2–5 minutes jusqu'à un maximum de 2 g

Naloxone

0,1 mg/kg si les patients sont < 20 kg ou < 5 ans

Répétée si besoin.

Noradrénaline

Perfusion: commencer par 0,05–0,1 mcg/kg/min (dose maximale 2 mcg/kg/min)

8 mg dans 250 mL de glucosé à 5% donne 32 mcg/mL.

Phényléphrine

Perfusion: 0,1–0,5 mcg/kg/min

10 mg dans 250 mL de glucosé à 5% donne une solution à 40 mcg/mL.

Procaïnamide

30 mg/min jusqu'à obtention de l'effet ou à un maximum de 17 mg/kg

Non recommandé en cas d'arrêt sans pouls chez l'enfant

Bicarbonate de Na

1 mEq/kg

Perfuser lentement et uniquement lorsque la ventilation est adéquate.

4,2% contient 0,5 mEq/mL; 8,4% contient 1 mEq/mL.

* Pour les indications et l'utilisation, voir le texte.

†IV ou intra-osseux.

Tableau
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Guide de réanimation pédiatrique, mesures mécaniques

Âge (ans)

Nouveau-né à terme

< 12 mois

10

11

12

13

14

15

16

Poids, typique (kg)

3,5

< 10

10

12

14

16

18

20

22

25

28

30

35

40

45

50

55

60

Techniques du massage cardiaque externe

Compression à l'aide des pouces, mains autour du thorax (préférable) ou 2 doigts

1 main

2 mains

Calibre des voies respiratoires (Portex) en cm

000

00

00

3,5

Masques de tailles Laerdal ou équivalents

Circulaire 0/1

Rendell-Baker type #1

Rendell-Baker type #2

Masque à coussinet # 3

Masque à coussinet # 4

Ballon de ventilation avec réservoir pour administrer de l'O2 à 100%

Nourrisson 240 mL

Enfant 400–500 mL

Adultes 1600 mL

Taille de la lame de laryngoscope

Miller 0

Lame droite

Lame droite (préférable) ou lame courbe

Lame courbe ou droite

Taille de la sonde endotrachéale (Portex) en mm

3,5

4,5

4,5

5,5

5,5

6,5

6,5

6,5

6,5

Sans ballonnet

Sans ballonnet

À ballonnet

Cathéter d'aspiration

Oropharyngien direct

À travers une sonde d'intubation

10 F

Aspiration pédiatrique pour les amygdales

8 Fr

Aspiration adulte pour amygdale

10 Fr

Fr = French.

Courtoisie du Dr. B. Paes et Dr. M. Sullivan, the Departments of Pediatrics and Medicine, St. Joseph's Hospital, The Children's Hospital, Hamilton Health Sciences Corporation, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.

Gestion de la température

Les nourrissons et les enfants sont plus sujets aux déperditions caloriques car leur surface corporelle est plus importante par rapport à leur poids et parce que leur tissu sous-cutané est moins important. Un environnement thermique neutre est crucial au cours de la réanimation cardiorespiratoire et de la post-réanimation. L'hypothermie avec une température centrale < 35° C rend la réanimation plus difficile.

Chez les enfants comateux réanimés à la suite d'un arrêt cardiaque à l'hôpital et à l'extérieur de l'hôpital, rien n'indique que l'hypothermie thérapeutique soit bénéfique. Chez les enfants comateux réanimés par arrêt cardiaque, la normothermie thérapeutique (36° C à 37,5° C) doit être poursuivie (1, 2) et la fièvre doit être traitée agressivement.

Voies respiratoires et ventilation

L'anatomie des voies respiratoires supérieures est différente chez l'enfant. La tête est proéminente, le visage, le maxillaire inférieur et les narines sont étroits et le cou relativement court. La langue est grande proportionnellement à la bouche, le larynx est situé plus haut dans le cou et plus incliné en avant. L'épiglotte est longue et la partie la plus étroite de la trachée est au-dessous des cordes vocales au niveau de l'anneau cricoïde, permettant l'utilisation de sondes d'intubation sans ballonnet. Chez le jeune enfant, une lame de laryngoscope droite permet généralement une meilleure visualisation des cordes vocales qu'une lame courbe, car le larynx est plus en avant et l'épiglotte est plus atone et redondante.

En l'absence de voie aérienne chez les nourrissons et les enfants que l'on réanime, le rapport compression/ventilation recommandé est de 30:2 si un seul sauveteur est présent et de 15:2 si plus d'un sauveteur est présent. Cette recommandation est en opposition avec celles des adultes chez qui le rapport compression/ventilation est toujours de 30:2 et est indépendant du nombre de sauveteurs.

Avec une voie aérienne avancée en place, 1 respiration est donnée toutes les 6 sec (10 respirations/min) pour les nourrissons, les enfants et les adultes.

Défibrillation

Dans l'asystolie, l'atropine et l'électrostimulation cardiaque ne sont pas utilisées.

La fibrillation et la tachycardie ventriculaire sans pouls ne surviennent que dans environ 15 à 20% des arrêts cardiaques. La vasopressine n'est pas indiquée. Si on effectue une défibrillation, l’énergie absolue est moindre que celle des adultes; l'onde peut être biphasique (préférable) ou monophasique. Pour chaque forme d’onde, la dose recommandée est 2 joules/kg pour le premier choc, augmentée à 4 joules/kg pour les tentatives ultérieures (si nécessaires voir défibrillation chez l'adulte). La dose maximale recommandée est de 10 joules/kg ou la dose maximale pour adultes (200 joules pour un défibrillateur biphasique et 360 joules pour un défibrillateur monophasique).

Les défibrillateurs externes automatisés avec une connectique adulte peuvent être utilisés chez l'enfant à partir de 1 an, mais il est préférable d'utiliser un défibrillateur externe automatique avec une connectique pédiatrique (choc biphasique maximum de 50 joules) chez l'enfant entre 1 et 8 ans. Il n'y a pas suffisamment de preuves pour recommander ou déconseiller l'utilisation des défibrillateurs externes automatiques chez l'enfant de < 1 an. Pour le placement des plaques, voir la défibrillation chez l'adulte.

Références pour le traitement

Plus d'information

  • American Heart Association's guidelines for CPR and emergency cardiovascular care

Médicaments mentionnés dans cet article

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CORDARONE
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ATROPEN
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