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Comment effectuer une cricothyrotomie percutanée

Par

Bradley Chappell

, DO. MHA, Harbor-UCLA Medical Center

Vérifié/Révisé févr. 2023
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Ressources liées au sujet

La cricothyrotomie, qu'elle soit une cricothyrotomie chirurgicale traditionnelle ou une cricothyrotomie percutanée utilisant un fil guide, utilise une incision à travers la peau et la membrane cricothyroïdienne à travers laquelle une voie aérienne artificielle est insérée dans la trachée. La cricothyrotomie est généralement effectuée en urgence, lorsque l'intubation endotrachéale est contre-indiquée ou irréalisable par d'autres méthodes d'insertion de sonde et des méthodes non définitives de gestion des voies respiratoires et de ventilation (p. ex., des dispositifs extraglottiques tels que le masque laryngé) ne parviennent pas à ventiler et oxygéner correctement le patient.

La cricothyrotomie utilisant un fil guide est similaire à la technique de Seldinger Comment effectuer une canulation de veine fémorale La canulation percutanée de la veine fémorale utilise des repères anatomiques pour guider la ponction veineuse et une technique de Seldinger pour enfiler un cathéter veineux central à travers... en apprendre davantage (cathéter sur fil guide) d'insertion d'une voie veineuse centrale et peut être plus appropriée dans le cas d'opérateurs ayant une expérience chirurgicale limitée.

La cricothyrotomie à l'aiguille, une méthode temporaire qui utilise un angiocathéter de calibre 12 à 14 relié à un dispositif de masque à valve à sac (ou à un ventilateur à jet si disponible), est la méthode de cricothyrotomie préférée chez les enfants de < 10 ans. Cet appareil peut être facilement assemblé en fixant l'angiocathéter à une seringue de 3 mL avec le piston retiré. L'adapteur d'une sonde endotrachéale de 6,5 mm est ensuite relié à la seringue et le patient est ventilé en utilisant un dispositif de masque à valve à sac relié à l'adapteur de la sonde endotrachéale.

Indications de la cricothyrotomie percutanée

Apnée, insuffisance respiratoire sévère ou arrêt respiratoire imminent nécessitant une intubation endotrachéale et

  • Échec des tentatives d'intubation orotrachéale ou nasotrachéale avec incapacité à oxygéner ou à ventiler par d'autres méthodes (p. ex., masque à valve à sac, système supraglottique pour les voies respiratoires)

  • Ou contre-indications à l'intubation orotrachéale ou nasotrachéale telles qu'une hémorragie buccale massive, un traumatisme facial sévère ou un effet de masse dû à une tumeur

Contre-indications à la cricothyrotomie percutanée

Contre-indications absolues

  • Âge < 8 ans

Contre-indications relatives

  • Impossibilité d'identifier les points de repère en raison de lésions importantes du larynx, du cartilage thyroïdien ou du cartilage cricoïde

  • Transection partielle ou complète de la trachée distale

  • Âge de 8 à 12 ans (seuils d'âge variables sans consensus définitif des experts)

Complications de la cricothyrotomie percutanée

Les complications précoces, reconnues immédiatement ou dans les heures qui suivent la cricothyrotomie, comprennent:

  • Saignement, parfois incontrôlable

  • L'insertion de la sonde dans les tissus du cou plutôt que la trachée, typiquement, immédiatement reconnue par l'absence de bruits respiratoires à l'auscultation pulmonaire et corrigée par la réinsertion de la sonde dans la trachée

  • Lésion ou perforation de la face postérieure de la trachée

  • Larynx, corde vocale ou lésion thyroïdienne

Les complications tardives, reconnues des semaines ou des mois après la cricothyrotomie, comprennent:

  • Obstruction progressive des voies respiratoires par une sténose sous-glottique et une granulation stomale

  • Modifications de la voix, qui sont chroniques mais peuvent disparaître avec le temps

  • Plaies cutanées surinfectées

Équipement pour effectuer une cricothyrotomie percutanée

  • Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée) et gaze stérile

  • Champs stériles

  • Gants et blouses stériles avec protection oculaire et faciale (précautions universelles)

  • Anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 1% ou 2% avec de l'adrénaline, aiguille de calibre 25, seringue de 3 mL)

  • Dispositif cathéter-sur-aiguille pouvant recevoir un fil guide, attaché à une seringue de 3 à 6 mL à demi remplie de sérum physiologique

  • Fil de guidage flexible dans un boîtier en plastique

  • Cathéter/sonde pour les voies respiratoires (sonde trachéale) qui a un ballonnet gonflable en plastique et un dilatateur intraluminal amovible (qui facilite l'insertion)

  • Lame de bistouri # 15

  • Source d'aspiration et cathéter d'aspiration

  • Masque à valve à sac et source d'oxygène

  • Matériel de surveillance du patient, comprenant un moniteur cardiaque, un oxymètre de pouls, un tensiomètre (non invasif)

  • Capnomètre (moniteur de CO2 de fin d'expiration), si disponible

Certains kits disponibles dans le commerce contiennent tout ou partie de ceux-ci: une sonde pour les voies respiratoires, un fil guide, une seringue et un dispositif cathéter sur aiguille.

Considérations supplémentaires concernant la cricothyrotomie percutanée

  • La membrane cricothyroïdienne doit être facilement identifiable parce que, avec la technique du fil guide, souvent aucune incision cutanée n'est pratiquée initialement. Des distorsions anatomiques rendront la membrane cricothyroïdienne moins identifiable.

  • Une technique stérile est nécessaire pour éviter une contamination microbienne locale au cours de la procédure.

Anatomie importante pour une cricothyrotomie percutanée

  • La membrane cricothyroïdienne est située entre le cartilage thyroïdien et le cartilage cricoïde. La membrane mesure environ 1 cm de long et 2 à 3 cm de large. Les cartilages trachéaux s'étendent caudalement du cartilage cricoïde à la fourchette sternale.

  • La zone autour de la membrane cricothyroïdienne est riche en vaisseaux sanguins (artères thyroïdiennes supérieures et variante relativement rare, l'artère thyroidea ima).

Cricothyrotomie d'urgence

Le patient est allongé sur le dos, le cou en hyperextension. Après une préparation stérile, le larynx est saisi d'une main tandis qu'une lame est utilisée pour inciser la peau, le tissu sous-cutané et la membrane cricothyroïdienne précisément sur la ligne médiane, en accédant à la trachée. Un tube est utilisé pour garder les voies respiratoires ouvertes.

Cricothyrotomie d'urgence

Positionnement pour une cricothyrotomie percutanée

  • Positionner le patient en décubitus dorsal et, en cas de lésion de la colonne cervicale, en hyperextension du cou. La tête surélevée en hyperextension (« Sniffing » position) n'est pas nécessaire pour la cricothyrotomie.

Description étape par étape de la cricothyrotomie percutanée

Comment effectuer une cricothyrotomie en utilisant un fil guide
VIDÉO
  • Tester le manchon du ballonnet de la sonde trachéale à la recherche de fuites en utilisant une seringue pour le gonfler à l'air. Puis dégonfler le ballonnet.

  • Appliquer une petite quantité de lubrifiant hydrosoluble sur l'ensemble dilatateur/voies respiratoires, y compris le ballonnet, en utilisant un doigt ganté.

  • Fixer une seringue, à moitié remplie de sérum physiologique, à l'aiguille d'insertion.

  • Identifier la membrane cricothyroïdienne. Déplacez votre doigt caudalement de la proéminence laryngée (la partie la plus proéminente du cartilage thyroïdien antérieur) jusqu'à ce que vous palpiez la membrane cricothyroïdienne, palpable comme un décalage en avant entre l'extrémité caudale du cartilage thyroïdien et le cartilage cricoïde.

  • Préparer la partie antérieure du cou avec un agent de nettoyage de la peau tel que la chlorhexidine ou la povidone-iodée et placer un champ stérile sur le cou.

  • Injecter un anesthésique local le long du site d'incision cutanée prévu (voir puce suivante) si le patient est en mesure de ressentir une douleur.

  • Stabiliser le larynx avec votre main non dominante en saisissant les côtés du cartilage thyroïdien avec votre pouce et votre majeur. Maintenir la stabilisation jusqu'à ce que le cathéter des voies respiratoires soit en place.

  • Certains opérateurs pratiquent une incision longitudinale médiane de 2 à 3 cm sur la peau en utilisant un bistouri et les tissus sous-cutanés au-dessus de la membrane cricothyroïdienne.

  • Insérer l'aiguille (généralement dans un cathéter), avec la seringue contenant du liquide, à travers la membrane cricothyroïdienne, en visant caudalement à un angle d'environ 45 degrés. Maintenir la contre-pression sur le piston de la seringue pendant que vous avancez.

  • Confirmer le positionnement de l'aiguille dans les voies respiratoires en ressentant un pop lorsque l'aiguille pénètre dans la trachée et en voyant l'air pénétrer dans la seringue, repéré sous la forme de bulles d'air dans le sérum physiologique. Arrêter d'avancer l'aiguille dès que de l'air est renvoyé.

  • Retirer la seringue de l'aiguille. Si un cathéter repose sur l'aiguille, faire avancer le cathéter et retirer l'aiguille.

  • Enfilez le bout flexible du fil guide à travers l'aiguille ou le cathéter et dans la trachée.

  • Tout en maintenant un contrôle ferme du fil guide, retirez doucement l'aiguille ou le cathéter, en laissant le fil guide en place.

  • Pratiquer une incision cutanée directement sous le site d'insertion du fil guide (si ce n'est déjà fait) pour faciliter le passage du dilatateur contondant et des voies respiratoires, qui sont avancées comme ensemble dans la trachée. Guider soigneusement le dilatateur sur le fil guide. S'assurer que le fil guide traverse le dilatateur et que vous contrôlez l'extrémité proximale du fil avant de continuer (se sorte que le fil guide ne soit pas perdu dans les voies respiratoires).

  • Disséquer le site plus loin que nécessaire pour faciliter le passage du dispositif à travers les tissus et dans la trachée. Si la résistance au passage est importante, essayer d'exercer une force douce mais constante, en faisant tourner l'unité à mesure qu'elle progresse et en pratiquant une dissection supplémentaire si nécessaire. Une fois complètement insérés, l'embase et la collerette du cathéter des voies respiratoires doivent être alignés contre la peau.

  • Retirer le fil guide et le dilatateur.

  • Gonfler le ballonnet au volume minimum nécessaire pour une ventilation efficace.

  • Recommencer la ventilation en utilisant la voie respiratoire nouvellement installée.

  • Fixer le dispositif en place en utilisant du ruban adhésif enfilé à travers les brides du cathéter.

  • Lorsque la voie respiratoire est sécurisée, confirmer le positionnement de la voie respiratoire en auscultant et par la détection du CO2 en fin d'expiration.

Soins de suivi après traitement par cricothyrotomie percutanée

  • Une rx thorax peut être effectuée pour confirmer le positionnement.

  • La cricothyrotomie est généralement considérée comme une transition vers une trachéotomie plus permanente, qui est traditionnellement effectuée dans les 72 heures suivant la cricothyrotomie initiale. La conversion en trachéotomie est supposée diminuer le risque de sténose sous-glottique; cependant, il n'y a pas de littérature solide en faveur d'une conversion obligatoire.

Trucs et astuces pour la cricothyrotomie percutanée

  • Un dispositif d'électrocoagulation alimenté par batterie peut souvent être utilisé pour contrôler tout saignement important dû à l'incision verticale de la peau.

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