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Désaturation oxyhémoglobinique

(Hypoxie)

Par Soumitra R. Eachempati, MD, Professor of Surgery, Professor of Medicine in Medical Ethics, and Director, Surgical Intensive Care Unit, Weill Cornell Medical College, New York Presbyterian Hospital

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Les patients en USI (et d'autres) qui ne présentent pas de troubles respiratoire peuvent développer une hypoxie (saturation en O2< 90%) pendant un séjour hospitalier. L'hypoxie en cas de maladies respiratoires connues est traitée avec ces troubles.

Étiologie

De nombreux troubles entraînent une hypoxie (p. ex., dyspnée, insuffisance respiratoire, Causes de désaturation en oxygène); cependant, une hypoxie aiguë survenant chez un patient hospitalisé pour une pathologie ne concernant pas le système respiratoire, a habituellement un nombre d'étiologies plus réduit. Ces causes peuvent être classées en

  • Troubles de la ventilation

  • Troubles de l'oxygénation

Causes de désaturation en oxygène

Mécanisme

Exemples

Troubles de la ventilation

Diminution de la commande ventilatoire

Altération de l'état mental (p. ex., provoquée par une blessure de la tête, une hypersédation, un sepsis, un choc ou un accident vasculaire cérébral)

Ventilation obstruée

Bronchospasme

Luxation de la sonde endotrachéale

Colmatage des voies respiratoires ou du tube endotrachéal par des bouchons de mucus

Douleur intense dans la poitrine et/ou l'abdomen

Fractures de côtes

Chirurgie thoracique ou abdominale

Troubles de l'oxygénation

Causes pulmonaires

Syndrome de détresse respiratoire aiguë

Atélectasie, pneumonie, pneumothorax, embolie pulmonaire, contusion pulmonaire, pneumopathie d'inhalation

Causes non pulmonaires

Surcharge liquidienne Iatrogène

Insuffisance cardiaque (p. ex., en raison de l'aggravation de la maladie sous-jacente ou d'un infarctus du myocarde aigu)

Bilan

La quantité totale de solutés apportés pendant le séjour hospitalier, en particulier pendant les 24 h précédentes, doit être vérifiée pour déceler une surcharge volémique. Les médicaments doivent être réévalués en ce qui concerne la sédation et leur posologie. En cas d'hypoxie importante (saturation en O2< 85%), le traitement débute en même temps que le bilan.

Anamnèse

Une dyspnée d'apparition soudaine et une hypoxie évoquent une embolie pulmonaire ou un pneumothorax (en particulier chez un patient sous ventilation en pression positive). Une fièvre, des frissons et une toux productive (ou une augmentation des sécrétions) évoquent une pneumonie. Des antécédents de maladie cardiopulmonaire (p. ex., asthme, BPCO, insuffisance cardiaque) peuvent orienter vers une exacerbation de la maladie. La symptomatologie de l'infarctus du myocarde peut indiquer une insuffisance valvulaire aiguë, un œdème pulmonaire ou un choc cardiogénique. La douleur unilatérale d'un membre suggère une thrombose veineuse profonde et donc une possible embolie pulmonaire. Un antécédent de traumatisme ou de sepsis majeur nécessitant une réanimation importante évoque un syndrome de détresse respiratoire aigu. Un antécédent de traumatisme thoracique suggère une contusion pulmonaire.

Examen clinique

La liberté des voies respiratoires, l'intensité et la capacité de la respiration doivent être immédiatement évaluées. Chez le patient sous ventilation mécanique, il est important de s'assurer que la sonde endotrachéale n'est pas obstruée ou déplacée. Les signes sont évocateurs de:

  • La diminution unilatérale du murmure vésiculaire avec des champs pulmonaires clairs évoque un pneumothorax ou une intubation dans la bronche droite; en présence de crépitements et de fièvre, l’existence d'une pneumonie est probable.

  • Une turgescence des veines jugulaires avec des crépitants bilatéraux est en faveur d’une surcharge volémique; avec un œdème pulmonaire, un choc cardiogénique, une tamponnade péricardique (souvent sans craquements), ou une insuffisance valvulaire aiguë.

  • Une turgescence des veines jugulaires avec des poumons clairs ou une diminution du murmure vésiculaire et une déviation de la trachée sont en faveur d'un pneumothorax compressif.

  • Un œdème bilatéral des membres inférieurs évoque une insuffisance cardiaque, mais un œdème unilatéral est en faveur d'une thrombose veineuse profonde et donc une possible embolie pulmonaire.

  • Le wheezing est dû à un bronchospasme (habituellement un asthme ou une réaction allergique, mais il est rare en cas d'embolie pulmonaire ou d'insuffisance cardiaque).

  • Une diminution de la vigilance suggère une hypoventilation.

Examens complémentaires

L'hypoxie est généralement décelée précocement par oxymétrie pulsée. Les patients doivent bénéficier de:

  • Une rx thorax (p. ex., pour rechercher une pneumonie, un épanchement pleural, un pneumothorax ou une atélectasie)

  • Un ECG (pour évaluer l'arythmie ou l'ischémie)

  • Un dosage des gaz du sang artériel (pour confirmer une hypoxie et évaluer l'adéquation de la ventilation)

L'échocardiographie au lit du malade effectuée par le réanimateur ( Surveillance et examens complémentaires en soins intensifs : Échocardiographie à main) peut permettre d'évaluer un épanchement péricardique hémodynamiquement significatif ou une réduction de la fonction globale du ventricule gauche jusqu'à ce que l'échocardiographie formelle puisse être effectuée. Des taux sériques élevés de brain natriuretic peptide (de type B) peuvent permettre de différencier l'insuffisance cardiaque d'autres causes d'hypoxie. Si le diagnostic reste incertain par la suite, des examens de dépistage d'une embolie pulmonaire ( Embolie pulmonaire : Diagnostic) doivent être envisagés. La bronchoscopie peut être réalisée chez le patient intubé pour éliminer (et enlever) un bouchon trachéobronchique.

Traitement

Les causes identifiées sont traitées comme expliqué par ailleurs dans Le Manuel. Si hypoventilation persiste, la ventilation mécanique via ventilation en pression positive non invasive ou l'intubation endotrachéale est nécessaire ( Insuffisance respiratoire et ventilation mécanique). Une hypoxie persistante exige une supplémentation en O2.

O 2 thérapie

La quantité d'O2 administrée est guidée par les gaz du sang artériel ou l'oxymétrie pulsée pour maintenir la Pao2 entre 60 et 80 mmHg (c'est-à-dire, saturation de 92 à 100%) sans entraîner de toxicité due à l'O2. Ce taux procure des quantités satisfaisantes d'O2 aux tissus; la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine étant sigmoïde, l'augmentation de la Pao2 à > 80 mmHg augmente très peu l'apport d'O2 et n'est donc pas nécessaire. La fraction inspirée minimale d'O2 (Fio2) qui fournit une Pao2 acceptable doit être apportée. La toxicité de l'O2 est liée à la fois à la concentration et au temps. Des Fio2> 60% pendant une longue période peut se compliquer de signes inflammatoires, d'infiltration alvéolaire et finalement d'une sclérose pulmonaire. Une Fio2> 60% doit être évitée sauf si nécessaire à la survie. Une Fio2< 60% est bien tolérée sur de longues périodes.

Une Fio2< 40% peut être obtenue par des canules nasales (" lunettes ") ou par masque facial. Une canule nasale utilise de l'O2 au débit d'1 à 6 L/min. Comme 6 L/min suffisent pour remplir le nasopharynx, des débits plus élevés ne sont d'aucun bénéfice. Les masques faciaux et les sondes nasales simples ne délivrent pas une précise Fio2 du fait du mélange d'O2 avec l'air ambiant, des fuites et de la respiration par la bouche. Cependant, les masques de type Venturi peuvent délivrer des concentrations très précises d'O2.

Une Fio2> 40% requiert l'utilisation d'un masque à O2 avec un réservoir gonflé par l'O2 fourni. Avec les masques haute concentration, le patient respire 100% d'O2 à partir du réservoir, mais lors de l'expiration, une valve en caoutchouc détourne l'air expiré dans l'environnement, évitant ainsi le mélange du CO2 et de la vapeur d'eau expirée avec l'O2 inspiré. Cependant, du fait de pertes, de tels masques délivrent en réalité une Fio2 d'au plus 80 à 90%.

Points clés

  • L'hypoxie peut être causée par des troubles de la ventilation et/ou de l'oxygénation et est habituellement d'abord reconnue par l'oxymétrie pulsée.

  • On doit alors effectuer une rx thorax, un ECG et un dosage des gaz du sang artériel (pour confirmer une hypoxie et afin d'évaluer l'adéquation de la ventilation); si le diagnostic reste incertain, envisager de rechercher une embolie pulmonaire.

  • Administrer la quantité d'O2 pour maintenir la Pao2 entre 60 et 80 mmHg (c'est-à-dire, saturation de 92 à 100%) et traiter la cause.

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