Si les voies respiratoires supérieures sont obstruées par un corps étranger ou du fait d'un traumatisme facial massif ou si la ventilation ne peut pas être pratiquée par d'autres moyens, une pénétration trachéale chirurgicale est nécessaire. Une voie aérienne chirurgicale peut également être utilisée après un échec de l'intubation (1). Cependant, les abords chirurgicaux des voies respiratoires prennent plus de temps à être mis en place que les masques laryngés (ML) et les autres dispositifs supraglottiques, qui constituent donc un moyen plus rapide de ventilation de secours. L'obstruction par un corps étranger et (pour un masque laryngé) un traumatisme facial massif ne sont que des contre-indications rares à leur utilisation. (Voir aussi Revue générale des arrêts respiratoires, Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires, et Intubation trachéale.)
Référence générale
1. Ahmad I, El-Boghdadly K, Iliff H, et al. Difficult Airway Society 2025 guidelines for management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults. Br J Anaesth. 2026;136(1):283-307. doi:10.1016/j.bja.2025.10.006
Cricothyrotomie
La cricothyrotomie au bistouri/voie aérienne cervicale antérieure est généralement utilisée pour un accès chirurgical d'urgence parce qu'elle est plus simple et rapide que la trachéotomie (voir aussi Comment pratiquer une cricothyrotomie percutanée). Une cricothyrotomie doit être effectuée si un patient ne peut être intubé et ne peut être ventilé par d'autres méthodes.
Cricothyrotomie d'urgence
Le patient est positionné en décubitus dorsal avec le cou en hyperextension. Après une préparation stérile, le larynx est saisi d'une main tandis qu'on incise la peau et le tissu sous-cutané avec un bistouri verticalement sur la ligne médiane, ainsi qu'horizontalement la membrane cricothyroïdienne. Une sonde endotrachéale ou une canule de trachéotomie peut être placée à travers l'incision dans la trachée. |
Contrairement au positionnement pour la laryngoscopie ou la ventilation, la bonne position pour la cricothyrotomie est d'étendre le cou et les épaules en renversement vers l'arrière. Après une préparation stérile, le clinicien saisit le larynx avec la main non dominante, tandis qu'il utilise un bistouri tenu dans la main dominante pour inciser verticalement la peau et le tissu sous-cutané, puis inciser horizontalement la membrane cricothyroïdienne. Une petite sonde endotrachéale (diamètre interne [DI] de 6,0 mm) ou une petite canule de trachéotomie (p. ex., canule souple à ballonnet de 4,0) peut être insérée. Un mandrin-bougie introduit par la cricothyrotomie peut servir de guide utile pour la mise en place de la sonde.
La cricothyrotomie peut également être réalisée sur fil guide.
Divers produits disponibles dans le commerce permettent un accès chirurgical rapide à l'espace cricothyroïdien et fournissent un tube qui permet une oxygénation et une ventilation adéquates.
La cricothyrotomie à l'aiguille avec de gros cathéters IV ne peut fournir une ventilation adéquate sauf si une source de 50 psi (insufflateur de jet ou jet ventilator) est disponible.
Les complications possibles sont une hémorragie, un emphysème sous-cutané, un pneumomédiastin et un pneumothorax.
Trachéotomie
La trachéotomie est une procédure plus complexe que la cricothyrotomie. La trachéotomie est de préférence effectuée en salle d'opération par un chirurgien. En situation d'urgence, cette technique a un pourcentage de complications plus élevé que la cricothyrotomie et n'offre aucun avantage (1). Cependant, c'est la procédure préférée chez les patients nécessitant une ventilation à long terme.
La trachéotomie percutanée est une alternative intéressante chez les patients en phase critique et sous ventilation mécanique. Cette technique au lit du malade utilise une ponction cutanée et des dilatateurs pour insérer une canule de trachéotomie. L'assistance fibroscopique (à l'intérieur de la trachée) est utilisée pour éviter la ponction de la trachée membraneuse (postérieure) et de l'œsophage.
Rarement, la trachéotomie peut entraîner une hémorragie, une lésion de la thyroïde, un pneumothorax, une paralysie du nerf récurrent, une lésion des gros vaisseaux ou une sténose tardive de l'orifice trachéal au niveau du site d'insertion.
L'érosion de la trachée est rare. Elle résulte le plus souvent d'une pression excessive du ballonnet (> 30 cm d'eau). Rarement, une hémorragie des gros vaisseaux (p. ex., de l'artère innominée), des fistules (notamment trachéo-œsophagiennes) ou une sténose de la trachée surviennent. Utiliser des ballonnets de grand volume et à basse pression avec des tubes de taille appropriée et mesurer la pression du ballonnet fréquemment (toutes les 8 h) pour la maintenir < 30 cm d'eau diminue le risque de nécrose ischémique par pression, mais les patients en état de choc qui ont un bas débit cardiaque ou qui ont un sepsis restent particulièrement vulnérables.
Référence sur la trachéotomie
1. Zasso FB, You-Ten KE, Ryu M, Losyeva K, Tanwani J, Siddiqui N. Complications of cricothyroidotomy versus tracheostomy in emergency surgical airway management: a systematic review. BMC Anesthesiol. 2020;20(1):216. doi:10.1186/s12871-020-01135-2
