Si les voies respiratoires supérieures sont obstruées par un corps étranger ou du fait d'un traumatisme facial massif ou si la ventilation ne peut pas être pratiquée par d'autres moyens, une pénétration trachéale chirurgicale est nécessaire. Historiquement, la voie aérienne chirurgicale faisait suite à un échec de l'intubation. Cependant, les voies respiratoires chirurgicales nécessitent en moyenne environ 100 secondes entre l'incision initiale et la ventilation. Le masque laryngé des voies respiratoires et d'autres voies respiratoires supraglottiques fournissent un moyen rapide de ventilation de sauvetage; l'obstruction par un corps étranger et (dans le cas du masque laryngé) les traumatismes faciaux massifs n'étant que de rares contre-indications à leur utilisation, très peu de patients nécessitent une voie respiratoire chirurgicale d'urgence.
(Voir aussi Revue générale des arrêts respiratoires, Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires, et Intubation trachéale.)
Cricothyrotomie
La cricothyrotomie au bistouri/voie aérienne cervicale antérieure est généralement utilisée pour un accès chirurgical d'urgence parce qu'elle est plus simple et rapide que la trachéotomie (voir aussi Comment pratiquer une cricothyrotomie percutanée).
Cricothyrotomie d'urgence
Le patient est allongé sur le dos, le cou en hyperextension. Après une préparation stérile, le larynx est saisi d'une main tandis qu'une lame est utilisée pour inciser la peau, le tissu sous-cutané et la membrane cricothyroïdienne précisément sur la ligne médiane, en accédant à la trachée. Un tube est utilisé pour garder les voies respiratoires ouvertes. |
Contrairement au positionnement pour la laryngoscopie ou la ventilation, la bonne position pour la cricothyrotomie est d'étendre le cou et les épaules en renversement vers l'arrière. Après une préparation stérile, le larynx est saisi de la main non dominante, alors qu'avec une lame tenue de la main dominante on procède à l'incision verticale de la peau, du tissu sous-cutané et de la membrane cricothyroïdienne. Un crochet trachéal permet de maintenir ouverte et d'éviter la rétraction de la trachée alors qu'un petit tube endotrachéal (6,0 mm de diamètre interne) ou une petite sonde de trachéotomie (à ballonnet de 4,0 de Shiley sera préférée) est avancée par l'ouverture chirurgicale dans la trachée.
Les complications possibles sont une hémorragie, un emphysème sous-cutané, un pneumomédiastin et un pneumothorax. Divers produits disponibles dans le commerce permettent un accès chirurgical rapide à l'espace cricothyroïdien, un tube qui permet une oxygénation et une ventilation adéquates. La cricothyrotomie à l'aiguille avec de gros cathéters IV ne peut fournir une ventilation adéquate sauf si une source de 50 psi (insufflateur de jet ou jet ventilator) est disponible.
Trachéostomie
La trachéotomie est une procédure plus complexe parce que les anneaux trachéaux sont très rapprochés et une partie au moins d'un anneau doit habituellement être enlevée pour permettre la pose du tube. La trachéotomie est de préférence effectuée en salle d'opération par un chirurgien. En situation d'urgence, cette technique a un pourcentage de complications plus élevé que la cricothyrotomie et n'offre aucun avantage. Cependant, c'est la procédure préférée chez les patients nécessitant une ventilation à long terme.
La trachéotomie percutanée est une alternative intéressante chez les patients ventilés en phase critique. Cette technique au lit du malade utilise une simple perforation cutanée et un écarteur pour insérer la sonde de trachéotomie. L'assistance fibroscopique (à l'intérieur de la trachée) est habituellement utilisée pour éviter la ponction de la trachée membraneuse (postérieure) et de l'œsophage.
Rarement, la trachéotomie peut entraîner une hémorragie, une lésion de la thyroïde, un pneumothorax, une paralysie du nerf récurrent, une lésion des gros vaisseaux ou une sténose tardive de l'orifice trachéal au niveau du site d'insertion.
L'érosion de la trachée est rare. Elle provient le plus souvent d'une pression trop élevée du ballonnet. Rarement, une hémorragie des gros vaisseaux (p. ex., de l'artère innominée), des fistules (notamment trachéo-œsophagiennes) ou une sténose de la trachée surviennent après une intubation. Utiliser des brassards de grand volume et à basse pression avec des tubes de taille appropriée et mesurer la pression du brassard fréquemment (toutes les 8 heures) pour la maintenir < 30 cm d'eau diminue le risque de nécrose ischémique par pression, mais les patients en état de choc qui ont un bas débit cardiaque ou qui ont une septicémie restent particulièrement vulnérables.
