Le Manuel Merck

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Cocaïne

(Crack)

Par

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;


Rika O’Malley

, MD, Albert Einstein Medical Center

Dernière révision totale mars 2018| Dernière modification du contenu mars 2018
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La cocaïne est une drogue sympathomimétique stimulante du système nerveux central et a des propriétés euphorisantes. Des doses élevées peuvent provoquer des attaques de panique, des symptômes semblables à la schizophrénie, des convulsions, une hyperthermie, une HTA, des troubles du rythme, un accident vasculaire cérébral, une dissection aortique, une ischémie intestinale et infarctus du myocarde. Le surdosage est traité par des soins de support, par des benzodiazépines IV (pour l'agitation, l'HTA et les convulsions) et des techniques de refroidissement (pour l'hyperthermie). Le sevrage se manifeste principalement par une dépression, des difficultés de concentration et une somnolence (syndrome de sevrage de la cocaïne).

La majorité des utilisateurs de cocaïne sont des utilisateurs intermittents. Cependant, environ 25% (ou plus) des utilisateurs de répondre aux critères d'abus ou de dépendance. L'utilisation chez l'adolescent a baissé récemment. La disponibilité de formes très actives biologiquement, telles que le crack, a aggravé le problème de dépendance à la cocaïne. La majeure partie de la cocaïne aux États-Unis est pure à 45 à 60%; elle peut contenir un grand nombre d'agents de remplissage, d'adultérants et de contaminants.

Une grande partie de la cocaïne aux États-Unis est évaporée et inhalée, mais elle peut être sniffée ou injectée IV. Lorsqu'elle est inhalée, le sel de l'acide chlorhydrique est converti en une forme plus volatile, habituellement en ajoutant du bicarbonate de sodium, de l'eau et en chauffant. Le précipité résultant (cocaïne sous forme de crack) est volatilisé en chauffant (elle n'est pas brûlée) et inhalée. L'apparition de l'effet est rapide et l'intensité de l'euphorie est proche de celle obtenue par injection IV. La tolérance à la cocaïne apparaît et, en cas de prises importantes, le sevrage est caractérisé par une somnolence, des difficultés de concentration, une augmentation de l'appétit et une dépression. La tendance à continuer à consommer cette drogue est importante après une période de sevrage.

Physiopathologie

La cocaïne, un alcaloïde présent dans les feuilles de la plante de coca, augmente l'activité de la noradrénaline, de la dopamine, de la sérotonine et dans les systèmes nerveux centraux et périphériques.

L'augmentation de l'activité dopaminergique est la cause probable de l'effet recherché du médicament et du renforcement qui contribue à l'abus de la substance et à la dépendance.

L'activité de la noradrénaline a des effets sympathomimétiques: tachycardie, HTA, mydriase, transpiration et hyperthermie.

La cocaïne bloque également les canaux du Na, et possède une action en tant qu'anesthésique local. La cocaïne provoque une vasoconstriction et ainsi peut affecter presque n'importe quel organe. Infarctus du myocarde, ischémie cérébrale et hémorragie, dissection aortique, ischémie intestinale et ischémie rénale sont des séquelles possibles.

Le début d'apparition des effets de la cocaïne dépend du mode d'utilisation:

  • Injection IV et en fumant: apparition immédiate, pic après environ 3 à 5 min et durée de 15 à 20 min

  • Utilisation intranasale: apparition au bout d'environ 3 à 5 min, effet maximal à 20 à 30 min, et durée de l'ordre de 45 à 90 min

  • Utilisation orale: apparition après 10 min, pic après environ à 60 min et durée de 90 min

Du fait de la courte durée d'action de la cocaïne, les utilisateurs très accrochés peuvent l'injecter ou l'inhaler toutes les 10 ou 15 min.

Grossesse

L'usage de cocaïne pendant la grossesse peut affecter le fœtus; le taux de décollement placentaire et de fausses couches spontanées est plus élevé.

Symptomatologie

Effets aigus

Les effets peuvent différer selon le mode d'utilisation. Injectée ou inhalée, la cocaïne entraîne une hypervigilance, une agitation, une euphorie, un sentiment accru d'énergie et un sentiment de toute puissance. L'excitation et la sensation de planer sont similaires à celles engendrées par les injections d'amphétamines. Ces sensations sont moins intenses et destructrices chez le consommateur qui inhale la cocaïne en poudre.

Les utilisateurs qui fument la drogue peuvent développer un pneumothorax ou un pneumomédiastin, responsable de douleur thoracique et/ou de dyspnée. L'ischémie myocardique due à la consommation de cocaïne peut également provoquer des douleurs thoraciques (" douleur thoracique due à la cocaïne "), mais la cocaïne peut également provoquer des douleurs thoraciques en l'absence d'ischémie myocardique; le mécanisme est mal connu. Des troubles du rythme et de la conduction peuvent survenir. Les effets cardiaques peuvent entraîner la mort subite. Des orgies de cocaïne, souvent sur plusieurs jours, peuvent conduire à un syndrome d'épuisement ou "washed out" syndrome, impliquant une fatigue intense et un besoin de sommeil.

Intoxication ou surdosage

Un surdosage peut provoquer anxiété sévère, panique, agitation, agressivité, insomnie, hallucinations, confusion mentale confusion paranoïde, altération du jugement, tremblements, convulsions et syndrome confusionnel. Le patient présente une mydriase et une transpiration. La fréquence cardiaque et la PA sont augmentées. La mort peut être due à un infarctus du myocarde ou à des troubles du rythme.

Un surdosage massif entraîne un syndrome de psychose aiguë (p. ex., ressemblant à la schizophrénie), une HTA, une hyperthermie, une rhabdomyolyse, une coagulopathie, une insuffisance rénale et des convulsions. Le patient qui présente une toxicité clinique extrême peut, pour des raisons génétiques, avoir des taux sériques (atypiques) de cholinestérase, une enzyme nécessaire à l'élimination de la cocaïne.

Les patients qui inhalent de la cocaïne peuvent développer un syndrome pulmonaire aigu (poumon du crack) avec de la fièvre, une hémoptysie et une hypoxie susceptibles d'évoluer vers une insuffisance respiratoire.

L'utilisation de l'association de cocaïne et d'alcool entraîne la formation d'un produit de condensation, le cocaéthylène, qui a des propriétés stimulantes et peut contribuer à l'intoxication.

Effets chroniques

Chez le consommateur acharné de type compulsif, des effets toxiques graves se manifestent. Une fibrose myocardique, une hypertrophie ventriculaire gauche et cardiomyopathie peuvent apparaître. Rarement, les " reniflements " répétés entraînent une perforation du septum nasal due à une ischémie locale. Une altération des capacités cognitives, dont une modification de l'attention et de la mémoire verbale, survient chez certains utilisateurs acharnés. Les utilisateurs qui s'injectent de la cocaïne sont soumis à des complications infectieuses typiques.

Sevrage

Les principaux symptômes sont la dépression, des difficultés de concentration et la somnolence (syndrome de sevrage de la cocaïne). L'appétit est augmenté.

Diagnostic

  • Bilan clinique

Le diagnostic est habituellement clinique. Le taux de la substance n'est pas mesuré. Le métabolite de la cocaïne, la benzoylecgonine, fait partie des tests courants de dépistage de drogues dans l'urine.

Traitement

  • Benzodiazépines IV

  • Éviter les bêta-bloqueurs

  • Refroidissement en cas d'hyperthermie si nécessaire

Intoxication ou surdosage

Le traitement de l'intoxication modérée à la cocaïne n'est généralement pas nécessaire, car la drogue a une durée d'action extrêmement brève. Les benzodiazépines sont le traitement initial préféré pour contrôler les effets toxiques, dont l'excitation du système nerveux central et les convulsions, la tachycardie et l'HTA. Le lorazépam 2 à 3 mg IV toutes les 5 min titré jusqu'à obtenir un effet peut être utilisé. Des doses élevées et une perfusion continue peut être nécessaire. Une perfusion de propofol, avec ventilation mécanique, peut être utilisée pour les cas résistants.

L'HTA qui ne répond pas aux benzodiazépines est traitée par dérivés nitrés IV (p. ex., nitroprussiate) ou phentolamine; les bêta-bloqueurs ne sont pas recommandés parce qu'ils provoquent une alpha-stimulation adrénergique continue.

L'hyperthermie peut menacer le pronostic vital et doit être prise en charge énergiquement avec une sédation, plus un refroidissement par évaporation, des sachets de glace et le maintien de la volémie ainsi que du débit urinaire grâce à une solution physiologique IV.

Les phénothiazines abaissent le seuil de convulsion et leurs effets anticholinergiques peuvent perturber le refroidissement; elles ne sont donc pas privilégiées pour la sédation.

Occasionnellement, les patients très agités doivent être pharmacologiquement paralysés et ventilés mécaniquement pour améliorer l'acidose, la rhabdomyolyse ou un dysfonctionnement multisystémique.

La douleur thoracique liée à la cocaïne est évaluée comme toute ischémie myocardique ou dissection aortique potentielle, par une rx thorax, des ECG en série et des dosages répétés des marqueurs cardiaques sériques. Comme cela a été indiqué, les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués et les benzodiazépines sont un médicament de première intention. Si une vasodilatation coronaire est nécessaire après administration de benzodiazépines, les dérivés nitrés sont utilisés ou la phentolamine 1 à 5 mg IV administrée lentement peut être envisagée.

Mauvais traitement

Les gros consommateurs et les personnes qui s'injectent des drogues IV ou les fument sont plus susceptibles de devenir dépendants. Les utilisateurs légers et les sujets qui prennent le médicament par voie nasale ou par voie orale encourent moins de risque de devenir dépendants. L'arrêt de l'utilisation prolongée nécessite une assistance considérable et la dépression qui peut en résulter requiert une surveillance étroite et un traitement.

Il existe plusieurs thérapies ambulatoires, incluant les groupes de soutien et d'entraide ainsi que des hotlines sur la cocaïne. La thérapie en hôpital est utilisée principalement quand elle est requise pour la comorbidité physique ou mentale grave ou lorsque le traitement ambulatoire a été à plusieurs reprises inefficace.

Le traitement des nourrissons nés de mères cocaïnomanes Exposition prénatale aux drogues.

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