Le fait qu'un médicament ou une autre intervention thérapeutique soit indiquée comme traitement dépend de l'équilibre entre ses bénéfices et ses risques. Pour porter de tels jugements, les cliniciens prennent souvent en compte des facteurs quelque peu subjectifs, tels que l'expérience personnelle, les anecdotes, les pratiques des pairs, les avis d'experts et les préférences des patients.
Le nombre de sujets à traiter est une évaluation moins subjective des bénéfices probables d'un médicament ou de toute autre intervention. Le nombre nécessaire pour traiter est le nombre de patients qui doivent être traités pour qu'un patient en bénéficie. Par exemple, considérons un traitement qui réduit la mortalité d'une certaine maladie de 10% à 5%, soit une réduction absolue du risque de 5% (1 sur 20). Cela signifie que sur 100 patients, 90 vivraient même sans traitement, et donc ne bénéficieraient pas du médicament. De plus, 5 des 100 patients mourront même s'ils prennent le médicament et n'en bénéficient donc pas non plus. Seulement 5 des 100 patients (1 sur 20) bénéficient du traitement; ainsi, 20 doivent être traités pour qu'un en bénéficie, et le nombre nécessaire pour traiter est de 20. Le nombre nécessaire pour traiter peut être simplement calculé comme l'inverse de la réduction absolue du risque; si la réduction absolue du risque est de 5% (0,05), le nombre nécessaire pour traiter = 1/0,05 = 20. Le nombre nécessaire pour traiter peut également être calculé pour les effets indésirables, auquel cas on l'appelle parfois le nombre de sujets nécessaire à nuire.
Il est important de noter que le nombre de sujets à traiter est basé sur les variations du risque absolu; il ne peut pas être calculé à partir des variations du risque relatif. Le risque relatif est la différence proportionnelle entre 2 niveaux de risque. Par exemple, un médicament qui réduit la mortalité de 10% à 5% diminue la mortalité absolue de 5% mais diminue la mortalité relative de 50% (c'est-à-dire qu'un taux de mortalité de 5% indique 50% de décès en moins qu'un taux de 10%). Le plus souvent, les bénéfices sont rapportés dans la littérature sous forme de réductions relatives du risque, car celles-ci donnent l'impression qu'un traitement est plus efficace que les réductions absolues du risque (dans l'exemple précédent, une réduction de 50% de la mortalité semble bien meilleure qu'une réduction de 5%). En revanche, les effets indésirables sont généralement rapportés comme des augmentations absolues du risque, car ils donnent l'impression qu'un médicament est plus sûr. Par exemple, si un médicament augmente l'incidence des saignements de 0,1% à 1%, l'augmentation sera plus probablement rapportée comme 0,9% que comme 1 000%.
Conseils et pièges à éviter
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Lorsqu'on équilibre le nombre nécessaire pour traiter par rapport au nombre de sujets nécessaire à nuire, il est important de peser l'ampleur des bénéfices et des préjudices spécifiques. Par exemple, un traitement donné qui cause beaucoup plus de préjudices que de bénéfices peut valoir la peine d'être prescrit si ces préjudices sont mineurs (p. ex., réversibles, légers) et si les bénéfices sont majeurs (p. ex., prévention de la mortalité ou de la morbidité). Dans tous les cas, il est préférable d'utiliser des critères de jugement centrés sur le patient.
Le profilage génétique est de plus en plus utilisé pour identifier des sous-groupes de patients plus sensibles aux bénéfices et aux effets indésirables de certains médicaments. Par exemple, les cancers du sein peuvent être analysés pour le marqueur génétique HER2 qui prédit la réponse à certains agents chimiothérapeutiques. Les patients infectés par le VIH peuvent être testés pour l'allèle HLA-B*57:01, qui prédit une hypersensibilité à l'abacavir, réduisant l'incidence des réactions d'hypersensibilité et augmentant ainsi le nombre de sujets nécessaire à nuire. Les variations génétiques de diverses enzymes de métabolisme des médicaments aident à prédire comment les patients répondent aux médicaments (voir Pharmacogénétique) et affectent également souvent la probabilité de bénéfice, de préjudice, ou les deux.
Index thérapeutique
Un des objectifs du développement de médicaments est d'obtenir une grande différence entre la dose efficace et la dose qui provoque des effets indésirables. Une grande différence est appelée index thérapeutique large, rapport thérapeutique large ou fenêtre thérapeutique large. Si l'index thérapeutique est étroit (p. ex., < 2), des facteurs généralement sans conséquence clinique (p. ex., interactions aliments-médicaments, interactions médicamenteuses, petites erreurs de dosage) peuvent avoir des effets cliniques nocifs. Par exemple, la warfarine a un index thérapeutique étroit et interagit avec de nombreuses substances (dont des médicaments) et aliments. Une anticoagulation insuffisante augmente le risque de complications résultant du trouble traité par l'anticoagulation (p. ex., risque accru d'accident vasculaire cérébral dans la fibrillation auriculaire), tandis qu'une anticoagulation excessive augmente le risque de saignement.
