Le Manuel Merck

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Stimulateurs cardiaques

Par

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

Dernière révision totale juil. 2019| Dernière modification du contenu juil. 2019
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Les indications du traitement des troubles du rythme dépendent des symptômes et de la gravité de ces troubles du rythme. Le traitement cible les causes. Si nécessaire, un traitement antiarythmique, dont des médicaments antiarhythmiques, une cardioversion-défibrillation, un cardioverteur-défibrillateur implantable, un stimulateur cardiaque (et une forme particulière de stimulation cardiaque, le traitement de resynchronisation cardiaque), ablation par cathéter, chirurgie ou une association de ces différentes options est parfois nécessaire.

Les stimulateurs cardiaques détectent les événements électriques et répondent, lorsque cela est nécessaire, en délivrant des stimuli électriques au cœur. Les électrodes des stimulateurs cardiaques permanents sont implantées par voie transveineuse ou par thoracotomie, mais une stimulation externe temporaire peut être utilisée dans des conditions d'urgence directement sur le thorax.

Indications de la pose d'un pacemaker

Les indications de la pose d'un pacemaker sont nombreuses (voir tableau) mais généralement relèvent d'une bradycardie symptomatique ou d'un bloc auriculoventriculaire de haut degré. Certaines tachyarythmies peuvent être réduites par une stimulation antitachycardique (overdrive), qui consiste en une stimulation auriculaire ou ventriculaire brève à fréquences élevées; le stimulateur est ensuite ralenti à la vitesse désirée. Néanmoins, les tachyarythmies ventriculaires sont mieux traitées par des appareils qui disposent de fonctions de cardioversion et de défibrillation (défibrillateurs implantables).

Tableau
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Indications des pacemakers permanents

Troubles du rythme

Indiqué (établi par des preuves ou des avis d'experts)

Éventuellement indiqué et confirmé par des preuves importantes ou opinion d'expert

Éventuellement indiqué, mais moins bien soutenu par les preuves ou un avis d'expert

Non indiqué ou nocif

Bradycardie symptomatique avec des symptômes directement corrélés à une bradycardie

Bradycardie symptomatique due à des médicaments essentiels (alternatives contre-indiquées)

Bradycardie symptomatique en cas de syndrome de tachy-brady et symptômes attribuables à la bradycardie

Incompétence chronotrope symptomatique (la fréquence cardiaque ne peut pas répondre aux demandes physiologiques)

Bradycardie asymptomatique

Symptômes compatibles avec une bradycardie mais clairement montrés ne pas être en rapport

Bradycardie symptomatique due à des médicaments non nécessaires

Bradycardie liée au sommeil

Tout bloc AV acquis de haut grade, du 3e degré ou du 2e degré de type II indépendamment des symptômes et qui n'est pas attribuable à des causes réversibles ou physiologiques

Bloc AV symptomatique qui ne disparaît pas malgré le traitement des causes potentielles

Bloc auriculoventriculaire du 3e ou 2e degré, ou intervalle HV ≥ 70 ms en cas de maladies neuromusculaires associées à des anomalies de conduction (p. ex., dystrophie myotonique) indépendamment des symptômes

Bradycardie symptomatique chez des patients qui ont une fibrillation auriculaire

Bloc auriculoventriculaire symptomatique dû à des médicaments essentiels qui ne peuvent pas être arrêtés

Bloc auriculoventriculaire du 2e degré de type II, du 3e degré ou de haut grade en cas de cardiomyopathie infiltrante (p. ex., sarcoïdose cardiaque ou amylose) et espérance de vie > 1 an

Intervalle PR > 240 millisecondes et bloc de branche gauche chez les patients présentant des mutations du gène A/C (dont les dystrophies musculaires des ceintures et les dystrophies d'Emery Dreifuss) et une espérance de vie > 1 an

Bloc auriculoventriculaire du 1er degré ou du 2e degré de type I avec des symptômes clairement attribuables au bloc auriculoventriculaire

Bloc auriculoventriculaire symptomatique du 2e ou du 3e degré dû à des anomalies de la fonction thyroïdienne sans surveillance de la réversibilité

Intervalle PR > 240 ms, durée de QRS > 120 ms, ou bloc fasciculaire, en cas de maladies neuromusculaires associées à des anomalies de conduction (p. ex., dystrophie myotonique) si espérance de vie > 1 an

Bloc auriculoventriculaire du 1er degré, bloc auriculoventriculaire du 2e degré de type I ou bloc auriculoventriculaire 2:1 au niveau du nœud auriculoventriculaire chez des patients asymptomatiques

Bloc auriculoventriculaire du 1er degré, bloc auriculoventriculaire du 2e degré de type I ou bloc auriculoventriculaire 2:1 au niveau du nœud auriculoventriculaire, chez des patients présentant des symptômes qui ne sont pas attribuables au bloc auriculoventriculaire

Bloc auriculoventriculaire devant disparaître ou ne risquant pas de se reproduire (p. ex., dû à une intoxication médicamenteuse ou à la maladie de Lyme ou survenant asymptomatiquement au cours d'une augmentation transitoire du tonus vagal)

Tachyarythmies†

Tachycardie ventriculaire soutenue, pause-dépendante (dont torsades de pointe VT)

Patients à haut risque présentant un syndrome du QT long congénital

Tachycardies supraventriculaires symptomatiques récurrentes reproductibles arrêtées par un stimulateur lorsque l'ablation et/ou le médicament n'y parviennent pas (sauf quand il y a une connexion auriculoventriculaire accessoire capable de conduction antérograde à haute fréquence)

Prévention des fibrillations auriculaires symptomatiques récidivantes réfractaires aux médicaments quand coexiste un dysfonctionnement du nœud sinusal

Ectopies ventriculaires fréquentes ou complexes sans tachycardie ventriculaire soutenue quand le syndrome du QT long est absent

Torsades de pointes dues à des causes aiguës réversibles

Prévention de la fibrillation auriculaire chez des patients sans autre indication de stimulation

Bloc auriculoventriculaire persistant du 2e degré de type II, de haut grade ou du 3e degré

Aucun

Aucun

Bloc auriculoventriculaire transitoire

Bloc de branche acquis ou bloc fasciculaire sans bloc auriculoventriculaire du 2e et 3e degré

Syncope chez les patients qui ont un intervalle HV ≥ 70 millisecondes ou des signes de bloc infranodal à l'étude électrophysiologique

Bloc de branche alternant

Fascicule et bloc de branche en cas de syndrome de Kearns-Sayre si l'espérance de vie est > 1 an

Allongement du QRS > 110 millisecondes en cas de maladie d'Anderson-Fabry

En cas d'insuffisance cardiaque et de fraction d'éjection du ventricule gauche de 36-50% et de bloc de branche gauche (QRS ≥ 150 ms) dans le cadre du traitement de resynchronisation cardiaque si l'espérance de vie est supérieure à 1 an

Bloc de branche et bloc fasciculaire avec conduction auriculoventriculaire 1:1 chez les patients asymptomatiques

Bloc auriculoventriculaire avancé du 2e ou 3e degré, cause de bradycardie symptomatique, de dysfonction ventriculaire ou de bas débit cardiaque

Dysfonctionnement du nœud sinusal corrélé à des symptômes pendant une bradycardie inappropriée à l'âge

Bloc auriculoventriculaire post-opératoire de haut grade 2e ou 3e degré, qui n'est pas réversible ou qui persiste 7 jours après la chirurgie

Bloc auriculoventriculaire congénital du 3e degré, avec un rythme d'échappement à QRS larges, des extrasystoles ventriculaires complexes ou une dysfonction ventriculaire

Bloc auriculoventriculaire congénital du 3e degré, chez le nourrisson qui a une fréquence ventriculaire < 55 battements/minute ou une cardiopathie congénitale et un rythme d'échappement ventriculaire < 70 battements/minute

Tachycardie ventriculaire soutenue pause-dépendante avec ou sans QT prolongé, quand la stimulation a été démontrée comme efficace

Troubles cardiaques congénitaux et bradycardie sinusale pour prévenir des épisodes récurrents de tachycardie intra-auriculaire réentrante

Bloc auriculoventriculaire congénital du 3e degré persistant après l'âge de 1 an si la fréquence cardiaque moyenne est < 50 battements/minute, en cas de pauses ventriculaires brutales durant 2 ou 3 fois la durée de base du cycle ou des symptômes dus à une incompétence chronotrope

Bradycardie sinusale asymptomatique chez l'enfant qui a une cardiopathie congénitale complexe et fréquence cardiaque au repos < 40 battements/minute ou des pauses dans de fréquence ventriculaire > 3 s

Cardiopathie congénitale et hémodynamique altérée du fait d'une bradycardie sinusale ou d'une perte du synchronisme auriculoventriculaire

Syncope inexpliquée chez des patients qui ont subi une chirurgie d'un trouble cardiaque congénital qui a été compliquée par un bloc auriculoventriculaire du 3e degré transitoire avec bloc fasciculaire résiduel

Bloc auriculoventriculaire passager post-opératoire du 3e degré, qui se transforme en rythme sinusal avec un bloc bifasciculaire résiduel

Bloc auriculoventriculaire congénital du 3e degré, chez les nourrissons asymptomatiques, les enfants, les adolescents ou de jeunes adultes avec une fréquence ventriculaire acceptable, des complexes QRS fins et une fonction ventriculaire normale

Bradycardie sinusale asymptomatique après réparation biventriculaire d'une cardiopathie congénitale et fréquence cardiaque au repos < 40 battements/minute ou pauses ventriculaires > 3 s

Bloc auriculoventriculaire transitoire post-opératoire si la conduction auriculoventriculaire revient à la normale

Bloc bifasciculaire post-opératoire asymptomatique avec ou sans bloc auriculoventriculaire du 1er degré et sans bloc auriculoventriculaire du 3e degré transitoire antérieur

Bloc auriculoventriculaire asymptomatique de type I du 2e degré

Bradycardie sinusale asymptomatique lorsque l'intervalle RR le plus long est < 3 s et la fréquence cardiaque minimale est > 40 battements/minute

Syndrome d'hypersensibilité du sinus carotidien et syncope neurocardiogène†

Syncopes récurrentes survenant suite à la stimulation spontanée du sinus carotidien ou à la pression du sinus carotidien qui induit une asystolie de > 3 s

Syncopes récurrentes sans événements déclencheurs évidents et réponse cardio-inhibitrice hypersensible (c'est-à-dire, que la pression sur le sinus carotidien induit une asystolie de > 3 s)

Syncopes neurocardiogéniques significativement symptomatiques associées à une bradycardie cliniquement documentée ou lors du test de la table basculante

Réponse cardio-inhibitrice hyperactive au massage sinocarotidien sans symptômes ou avec symptômes vagues (p. ex., lipothymies, vertiges)

Syncopes vasovagales situationnelles qui peuvent être prévenues par évitement

Bradycardie inappropriée ou symptomatique qui est persistante ou qui devrait persister

Autres indications établies de la stimulation permanente

Aucun

Bradycardie prolongée ou récurrente perturbant la réadaptation ou la sortie de l'hôpital après la récupération post-opératoire

Syncope après transplantation, même lorsque la bradyarythmie n'a pas été démontrée

Aucun

Mêmes indications que celles de la dysfonction du nœud sinusal ou du bloc auriculoventriculaire

Aucun

Cardiomyopathie hypertrophique symptomatique réfractaire aux médicaments, en cas d'obstruction du ventricule gauche au repos ou induite significative

Cardiomyopathie hypertrophique asymptomatique ou médicalement contrôlée

Cardiomyopathie hypertrophique symptomatique sans obstacle à l'éjection du ventricule gauche

Thérapie de resynchronisation cardiaque (Cardiac Resynchronization Therapy, CRT) chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque† systolique sévère

Thérapie de resynchronisation cardiaque (Cardiac Resynchronization Therapy, CRT) (avec ou sans cardioverteur-défibrillateur implantable) en cas de fraction d'éjection du ventricule gauche ≤ 35%, de bloc de branche gauche, de durée de QRS ≥ 0,15 secondes, de rythme sinusal et de symptômes de classe NYHA II, de classe III ou d'insuffisance cardiaque ambulatoire de classe IV sous traitement médical optimal

Thérapie de resynchronisation cardiaque (avec ou sans cardioverteur-défibrillateur implantable) en cas de fraction d'éjection du ventricule gauche ≤ 35%, de rythme sinusal, de bloc de branche gauche, de durée de QRS de 0,12–0,149 sec, et symptômes d'insuffisance cardiaque de classe NYHA III ou ambulatoires de classe IV sous traitement médical optimal

Thérapie de resynchronisation cardiaque (Cardiac Resynchronization Therapy, CRT) en cas de fraction d'éjection du ventricule gauche ≤ 35%, de rythme sinusal, sans bloc de branche gauche, de durée de QRS ≥ 0,15 s et d'insuffisance cardiaque de classe III ou de symptômes ambulatoires de classe IV de la NYHA sous traitement médical optimal

Thérapie de resynchronisation cardiaque en cas de fraction d'éjection du ventricule gauche ≤ 35% présentant une fibrillation auriculaire et qui répondent par ailleurs aux critères de la thérapie de resynchronisation cardiaque et l'ablation du nœud auriculoventriculaire ou un traitement pharmacologique permettront une stimulation ventriculaire de près de 100%

Thérapie de resynchronisation cardiaque en cas de fraction d'éjection du ventricule gauche ≤ 35% et de patient recevant un appareil neuf ou de remplacement chez qui on attend > 40% stimulation ventriculaire

Fraction d'éjection du ventricule gauche ≤ 30% causée par une cardiopathie ischémique) en rythme sinusal, avec durée de QRS ≥ 0,15 s, et symptômes d'insuffisance cardiaque de classe NYHA I sous traitement médical optimal

Fraction d'éjection du ventricule gauche ≤ 35%, en rythme sinusal, sans bloc de branche gauche, durée de QRS 0,12–0,149 s et symptômes d'insuffisance cardiaque de classe NYHA III ou ambulatoires de classe IV sous traitement médical optimal

Fraction d'éjection du ventricule gauche ≤ 35%, rythme sinusal, sans bloc de branche gauche, durée de QRS ≥ 0,15 s et symptômes d'insuffisance cardiaque de classe II de la NYHA sous traitement médical optimal

Symptômes de classe NYHA I ou II et sans QRS avec aspect de bloc de branche gauche avec une durée de QRS < 0,15 s

Comorbidité et/ou fragilité qui limitera la survie avec un bon état fonctionnel à < 1 an

NYHA = New York Heart Association

Note: les indications décrites dans le tableau ci-dessus sont basées sur les lignes directrices des notes de bas de page suivantes:

* Adapté d'après Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al: 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. J Am Coll Cardiol 2018, 25701; DOI: 10.1016/j.jacc.2018.10.044

† Adapté d'après Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al: 2012 ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. Circulation 117(21):e350–e408, 2008 and Circulation 127(3):e283–e352, 2013

Types de stimulateurs cardiaques

Les types de stimulateurs sont identifiés par 3 à 5 lettres (voir tableau Codes de pacemaker), représentant les cavités cardiaques stimulées, les cavités détectées, et comment le stimulateur répond à un événement détecté (stimulation inhibée ou déclenchée), s'il peut augmenter la fréquence cardiaque à l'effort (modulation de fréquence), et si la stimulation est multisite (dans les deux oreillettes, les deux ventricules ou plus d'une sonde de stimulation dans une seule cavité). Par exemple, un stimulateur cardiaque de type VVIR stimule le ventricule (V), détecte le ventricule (V), s'inhibe en réponse à un événement électrique détecté (I) et est en mesure d'accélérer sa fréquence à l'effort (R).

Les stimulateurs cardiaques VVI et DDD sont les appareils le plus souvent utilisés. Ils offrent une survie équivalente. Par comparaison avec les stimulateurs VVI, les stimulateurs physiologiques (AAI, DDD, VDD) réduisent le risque de fibrillation auriculaire et d'insuffisance cardiaque tout en améliorant la qualité de vie des patients.

Les progrès récents réalisés dans la conception des stimulateurs cardiaques comprennent des circuits électroniques qui consomment moins d'énergie, de nouvelles batteries et des électrodes enrobées de corticostéroïdes (qui réduisent le seuil de stimulation), ce qui augmente la longévité des stimulateurs cardiaques. Le mode " switch " ou de repli correspond à une adaptation automatique du mode de stimulation cardiaque en réponse à des événements détectés (p. ex., passage du mode DDDR à VVIR lors de la détection d'une fibrillation auriculaire). Les stimulateurs cardiaques ventriculaires sans fil constitués d'un générateur d'impulsions et d'électrodes entièrement contenues dans le ventricule droit ont été récemment introduits. Ils sont placés par voie transveineuse en utilisant des systèmes de délivrance spécialement conçus et sont retenus dans le ventricule droit par des vis ou des attaches. Les stimulateurs cardiaques sans électrode actuellement utilisés ont une taille d'environ 1 mL, un poids de 2 grammes et une configuration VVI ou VVIR.

Tableau
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Exemples de codes de pacemaker*

II

III

IV

Cavité stimulée

Cavité détectée

Réponse à un événement détecté

Modulation de la fréquence

Stimulation multisite

A = Oreillette (Atrium)

A = Oreillette (Atrium)

O = Aucun

O = Non programmable

O = Aucun

V = Ventricule

V = Ventricule

I = Inhibe le pacemaker

A = Oreillette (Atrium)

D = Double (deux)

D = Double (deux)

T = Déclenche le stimulateur cardiaque pour stimuler les ventricules

R = Modulation de la fréquence

V = Ventricule

D = double (deux): en cas d'événements ventriculaires détectés, le stimulateur cardiaque est inhibé; en cas d'événements détectés dans les oreillettes, déclenchement

D = Double (deux)

*Le code du stimulateur cardiaque est défini par 3 à 5 lettres (ici définies par les positions I à V). Chacune des lettres peut être utilisée pour chaque position particulière. Par exemple, en position I, la lettre code peut être A, V ou D. En position III, la lettre code peut être O, I, T ou D et ainsi de suite.

Complications dues à l'utilisation d'un stimulateur cardiaque

Les stimulateurs cardiaques peuvent dysfonctionner

  • Événements par hyperdétection

  • Événements par hypodétection

  • Echec de la stimulation

  • Échec de la capture

  • Stimulation à un rythme anormal

Les tachycardies représentent une des complications particulièrement fréquentes. Les stimulateurs cardiaques pourvus d'une fonction d'adaptation de fréquence peuvent majorer le nombre de stimuli délivrés en réponse à des vibrations ou à des contractions musculaires ou en cas d'interférences électromagnétiques induites par les champs magnétiques d'une IRM. Dans la tachycardie induite par un stimulateur cardiaque, un stimulateur cardiaque double chambre fonctionnant normalement détecte une extrasystole ventriculaire ou un complexe stimulé transmis à l'oreillette (c'est-à-dire, par le nœud auriculoventriculaire ou une voie rétrograde), ce qui déclenche une stimulation ventriculaire selon un cycle rapide et répété.

Les autres complications associées aux dispositifs fonctionnant normalement comprennent l'inhibition par écoute croisée durant laquelle la détection de l'impulsion électrique auriculaire par la sonde ventriculaire du stimulateur double chambre inhibe la stimulation ventriculaire et le syndrome du pacemaker, au cours duquel une asynchronie auriculoventriculaire induite par une stimulation ventriculaire entraîne des symptômes cérébraux vagues et fluctuants (p. ex., des vertiges), des sensations au niveau du cou (p. ex., des pulsations), ou des signes respiratoires (p. ex., une dyspnée). Le syndrome du pacemaker est traité par la restauration du synchronisme auriculoventriculaire par la stimulation auriculaire (AAI), une seule sonde de stimulation auriculaire détection ventriculaire (VDD), ou un pacemaker double chambre (DDD), le plus souvent ce dernier.

Les interférences environnementales proviennent de sources électromagnétiques comme le bistouri électrique et l'IRM, bien que l'IRM puisse ne présenter aucun danger si le générateur et les électrodes du stimulateur cardiaque se trouvent en dehors de l'aimant. Les téléphones cellulaires et les dispositifs de sécurité électroniques sont une source potentielle d'interférences; les téléphones ne doivent pas être en contact direct avec le dispositif mais ne posent pas de problème lorsqu'ils sont utilisés normalement. Passer sous un portique de détection de métaux n'entraîne pas de dysfonctionnement du stimulateur cardiaque si le patient ne s'y attarde pas.

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