L'onychomycose fait référence à une infection fongique de l'ongle et/ou du lit de l'ongle. Les ongles sont généralement épaissis et décolorés jaunes avec des débris sous-unguéaux. Le diagnostic est établi par des frottis humides à l'hydroxyde de potassium (KOH) avec microscopie, culture fongique, histopathologie ou réaction en chaîne par polymérase. Le traitement comprend des options topiques telles que le vernis à ciclopirox, la solution de tavaborole et les solutions d'éfinaconazole. Les options orales comprennent la terbinafinе, l'itraconazole ou le fluconazole.
(Voir aussi Revue générale de la pathologie unguéale.)
Environ 5,5% de la population mondiale et 2 à 14% de la population aux États-Unis ont une onychomycose (1, 2).
Les facteurs de risque d'onychomycose comprennent les suivants:
Dystrophie unguéale préexistante (p. ex., chez les patients présentant un traumatisme unguéal mécanique)
Grand âge
Sexe masculin
Transmission par une personne ayant une teigne des pieds ou une onychomycose (p. ex., membre de la famille ou dans les bains publics)
Immunosuppression
Les ongles des pieds sont infectés 10 fois plus souvent que les ongles des mains. Environ 65% des cas sont causés par des dermatophytes (p. ex., Trichophyton rubrum); l'infection dermatophytique des ongles est appelée teigne unguéale (3). De nombreux autres cas sont provoqués par des champignons non dermatophytes (p. ex., Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium). Le patient immunodéprimé et celui atteint d'une candidose cutanéomuqueuse chronique peuvent avoir une onychomycose candidosique (qui est plus fréquente sur les doigts). Une onychomycose infraclinique peut également survenir en cas de teigne des pieds récurrente. Les onychomycoses peuvent prédisposer les patients aux infections bactériennes des membres inférieurs (cellulite bactérienne).
L'onychomycose est une infection fongique de l'ongle et/ou du lit de l'ongle. L'infection peut être sous-unguéale distale, avec un épaississement et un jaunissement des ongles et une accumulation de kératine et de débris sous l'ongle (en haut); sous-unguéale proximale (non illustrée); ou blanche superficielle, avec desquamation de squames blanc craie sous la surface de l'ongle (en bas).
Références générales
1. Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis: Clinical overview and diagnosis. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):835-851. doi:10.1016/j.jaad.2018.03.062
2. Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis: Treatment and prevention of recurrence. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):853-867. doi:10.1016/j.jaad.2018.05.1260
3. Sigurgeirsson B, Baran R. The prevalence of onychomycosis in the global population: a literature study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28(11):1480-1491. doi:10.1111/jdv.12323
Symptomatologie de l'onychomycose
Les ongles présentent des plages asymptomatiques d'anomalie de coloration blanche ou jaune et une onycholyse avec débris sous-unguéaux. Il existe 3 manifestations caractéristiques fréquentes:
Sous-unguéales distales: les ongles s'épaississent et jaunissent, de la kératine et des débris s'accumulent en distal et sous les ongles, et les ongles se séparent du lit unguéal (onycholyse).
Sous-unguéales proximales: une forme qui débute proximalement et est un marqueur d'un déficit immunitaire.
Superficielle blanche: une desquamation d'un blanc crayeux s'étend lentement en dessous de la surface de l'ongle.
Cette photo montre une onychomycose des gros orteils. L'ongle droit montre une onychomycose distolatérale classique (sous-unguéale distale), alors que l'ongle gauche a probablement commencé par une onychomycose distolatérale et a progressé vers un dermatophytome (collection dense d'hyphes qui apparaît comme une ligne linéaire).
Diagnostic de l'onychomycose
Examen dermoscopique
Culture fongique ou Polymerase Chain Reaction (PCR)
Examen des prélèvements par montage humide sous hydroxyde de potassium
Examen histopathologique de rognures d'ongles et de débris sous-unguéaux colorés par l'acide periodique de Schiff (PAS) ou par le méthenamine d'argent de Grocott-Gomori (GMS)
L'onychomycose est suspectée à l'observation des patients qui ont également une teigne des pieds; les signes cliniques prédictifs comprennent l'atteinte des 1er et 5e ongles du même pied, et l'atteinte d'un seul pied. L'onychomycose infraclinique doit être évoquée en cas de teigne des pieds récurrente. La dermoscopie peut être utile, montrant des pics ou un motif d'aurore boréale, mais une confirmation mycologique est nécessaire.
La différenciation du psoriasis ou du lichen plan est importante car les thérapies diffèrent. La prévalence de l'onychomycose est significativement plus élevée chez les patients atteints de psoriasis comparés à ceux sans psoriasis (1). La confirmation pour établir une étiologie fongique est requise avant le traitement.
Le diagnostic est généralement confirmé par l'examen microscopique et, à moins que les signes microscopiques ne soient concluants, par la culture des grattages ou le test PCR des rognures d'ongles (2). Les grattages sont prélevés au niveau de la position la plus proximale que l'on peut atteindre sur l'ongle affecté et sont examinés pour rechercher des hyphes sur montage humide d'hydroxyde de potassium (KOH) puis mis en culture. La PCR est de plus en plus utilisée pour confirmer le diagnostic d'onychomycose, en particulier si les cultures sont négatives ou si un diagnostic de certitude est nécessaire (3, 4). L'examen histopathologique des rognures d'ongle et des débris sous-unguéaux colorés au PAS (acide périodique-Schiff) ou au GMS (Grocott-Gomori methenamine silver) peut également être utile.
L'obtention d'un prélèvement d'ongle adéquat pour la culture peut être difficile car les débris sous-unguéaux distaux, qui sont faciles à prélever, ne contiennent souvent pas de champignon vivant. Enlever la portion distale de l'ongle avec des pinces avant de prélever ou utiliser une petite curette pour atteindre plus proximalement le dessous de l'ongle augmente le rendement.
Références pour le diagnostic
1. Liu M, Kang Y, Zhang R. The Prevalence of Onchomycosis in Psoriasis Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Mycoses. 2025;68(2):e70035. doi:10.1111/myc.70035
2. Gupta AK, Mays RR, Versteeg SG, et al: Update on current approaches to diagnosis and treatment of onychomycosis. Expert Rev Anti Infect Ther 16(12):929–938, 2018. doi: 10.1080/14787210.2018.1544891
3. Joyce A, Gupta AK, Koenig L, et al: Fungal Diversity and Onychomycosis: An analysis of 8,816 toenail samples using quantitative PCR and next-generation sequencing. J Am Podiatr Med Assoc 109(1):57–63, 2019. doi: 10.7547/17-070
4. Haghani I, Shams-Ghahfarokhi M, Dalimi Asl A, et al: Molecular identification and antifungal susceptibility of clinical fungal isolates from onychomycosis (uncommon and emerging species). Mycoses 62(2):128–143, 2019. doi: 10.1111/myc.12854
Traitement de l'onychomycose
Terbinafine ou itraconazole par voie orale
Traitements topiques (p. ex., efinaconazole, tavaborole, ciclopirox à 8%, amorolfine)
L'onychomycose doit généralement être traitée. Le traitement peut être différé chez les patients très âgés ou affaiblis ou ceux ayant des contre-indications. Certaines indications proposées pour le traitement sont les suivantes:
Antécédents de cellulite infectieuse homolatérale
Diabète ou autres facteurs de risque de cellulite
Présence de symptômes gênants (p. ex., douleur, embarras social, difficulté dans les activités quotidiennes)
Le traitement de l'onychomycose dépend du nombre d'ongles touchés, de la gravité de la maladie (surface, épaisseur), de la présence de comorbidités et de la préférence du patient. Les options de traitement oral sont la terbinafine orale ou l'itraconazole. Les deux traitements sont efficaces. Le fluconazole oral peut également être une option, avec moins d'effets indésirables potentiels comparé à l'itraconazole. Les azolés sont associés à des taux de guérison clinique et mycologique plus faibles en comparaison à la terbinafinе (1). Il peut ne pas être nécessaire de traiter jusqu'à la résolution clinique complète car ces médicaments restent liés à la plaque unguéale et continueront à être efficaces après l'arrêt de l'administration orale. Les taux de récidive sont élevés sans prophylaxie post-traitement, généralement obtenue par l'application d'une crème antifongique sur les pieds. L'ongle atteint ne redeviendra pas normal, mais l'ongle nouvellement en croissance paraîtra normal; ce processus peut prendre 12 à 18 mois.
Les agents topiques efinaconazole et tavaborole peuvent pénétrer dans l'ongle et sont plus efficaces que les anciens agents topiques.
Un vernis à ongles antifongique topique contenant 10% d'éfinaconazole, 8% de ciclopirox ou 5% d'amorolfine (non disponible aux États-Unis) peut être efficace comme traitement primaire lorsque la maladie est légère et que peu d'ongles sont affectés. Il peut être utilisé dans les formes les plus graves de la maladie avec des adjuvants tels que des agents adoucissants (urée) ou un débridement. Le traitement topique est particulièrement efficace chez l'enfant en raison d'ongles plus fins et à croissance plus rapide par rapport aux adultes. Les traitements d'investigation comprennent de nouveaux systèmes d'administration de la terbinafine.
Afin de limiter les rechutes, le patient doit couper ses ongles courts, sécher ses pieds après le bain, porter des chaussettes absorbantes et utiliser une crème antifongique. Les vieilles chaussures peuvent abriter des spores en grande quantité et, si possible, elles doivent être jetées. Les stérilisateurs ultraviolets pourraient être utilisés pour traiter les vieilles chaussures.
Référence pour le traitement
1. Kreijkamp-Kaspers S, Hawke KL, van Driel ML. Oral Medications to Treat Toenail Fungal Infection. JAMA. 2018;319(4):397-398. doi:10.1001/jama.2017.20160
Points clés
L'onychomycose est très répandue, particulièrement chez les hommes âgés et en cas de troubles de la circulation distale, des dystrophies des ongles, et/ou une teigne des pieds.
Suspecter le diagnostic en fonction de l'aspect et du type de l'atteinte de l'ongle et le confirmer par microscopie et par culture ou PCR.
Le traitement est justifié si l'onychomycose provoque des complications ou des symptômes gênants.
Si le traitement est justifié, envisager la terbinafine (les azolés sont une alternative) et des mesures pour prévenir la récidive (p. ex., limiter l'humidité, jeter les vieilles chaussures, couper court les ongles).
