Le lichen plan est une éruption inflammatoire, récidivante, prurigineuse, faite de discrètes petites papules polygonales violacées qui peuvent confluer en plaques rugueuses, squameuses, souvent accompagnées de lésions buccales et/ou génitales. Le diagnostic est habituellement clinique et confirmé par une biopsie cutanée. Le traitement nécessite généralement des glucocorticoïdes topiques ou en injections intralésionnelles. Les cas sévères peuvent justifier une photothérapie ou des glucocorticostéroïdes, des rétinoïdes ou des immunosuppresseurs systémiques.
Le lichen plan (LP) est une maladie inflammatoire chronique à médiation immunitaire affectant la peau, les muqueuses (en particulier orales et/ou génitales), le cuir chevelu et les ongles. Le lichen plan oral est le sous-type le plus fréquent. Il est plus fréquent chez les femmes, et sa prévalence augmente progressivement après 40 ans (1).
Référence générale
1. González-Moles MÁ, Warnakulasuriya S, González-Ruiz I, et al. Worldwide prevalence of oral lichen planus: A systematic review and meta-analysis. Oral Dis. 2021;27(4):813-828. doi:10.1111/odi.13323
Étiologie du lichen plan
Le lichen plan serait causé par une réaction auto-immune médiée par les lymphocytes T contre les kératinocytes épithéliaux basaux chez des personnes ayant une prédisposition génétique (1). Les médicaments (en particulier les bêta-bloqueurs, les AINS, les inhibiteurs de l'ECA, les sulfonylurées, l'or, les antipaludéens, la pénicillamine et les thiazides) peuvent déclencher un lichen plan; le lichen plan d'origine médicamenteuse (parfois appelé éruption lichénoïde médicamenteuse) peut ne pas être différenciable d'un lichen plan non médicamenteux ou peut avoir un aspect plus eczématiforme.
Des associations du lichen plan oral avec les hépatites (infection par l'hépatite B, vaccin contre l'hépatite B et en particulier l'insuffisance hépatique induite par l'hépatite C) et la cholangite biliaire primitive (anciennement appelée cirrhose biliaire primitive) ont été rapportées.
Référence pour l'étiologie
1. Lukács J, Schliemann S, Elsner P. Lichen planus and lichenoid reactions as a systemic disease. Clin Dermatol. 2015;33(5):512-519. doi:10.1016/j.clindermatol.2015.05.001
Symptomatologie du lichen plan
Les lésions caractéristiques sont des papules et des plaques violacées, prurigineuses, polygonales, à sommet plat. L'érythème peut sembler plus violet ou brun sur une peau foncée que sur une peau claire. Les lésions initiales ont un diamètre de 2 à 4 mm, des contours polygonaux et un reflet brillant à jour frisant.
Elles sont habituellement symétriques, siégeant le plus souvent sur la face antérieure des poignets, sur les jambes, le tronc, le gland et les muqueuses buccales et vaginales, mais peuvent être étendues. Le visage est rarement atteint. Le début peut être brutal ou progressif.
Les enfants sont rarement touchés.
Cette image montre de petites papules avec un éclat en lumière rasante typique du lichen plan.
Cette image montre de petites papules avec un éclat en lumière rasante typique du lichen plan.
Image courtoisie de Karen McKoy, MD.
Cette image montre des lésions vésiculobulleuses (certaines sont rompues) résultant d'un lichen plan.
Cette image montre des lésions vésiculobulleuses (certaines sont rompues) résultant d'un lichen plan.
Image courtoisie de Karen McKoy, MD.
Cette image montre des papules et des plaques résultant d'un lichen plan.
Cette image montre des papules et des plaques résultant d'un lichen plan.
Image courtoisie de Karen McKoy, MD.
Cette photo montre des papules et des plaques de lichen plan. Des papules violacées à sommet plat sont visibles sur la partie dorsale du bras. L'érythème peut sembler plus violet ou brun sur une peau foncée.
Cette photo montre des papules et des plaques de lichen plan. Des papules violacées à sommet plat sont visibles sur la
Image courtoisie de Karen McKoy, MD.
Cette image montre des papules violacées à sommet plat fusionnant en plaques sur la main dorsale d'un patient atteint de lichen plan.
Cette image montre des papules violacées à sommet plat fusionnant en plaques sur la main dorsale d'un patient atteint d
Image provided by Thomas Habif, MD.
Cette image montre de petites papules avec un éclat en lumière rasante typique du lichen plan.
Cette image montre de petites papules avec un éclat en lumière rasante typique du lichen plan.
Image courtoisie de Karen McKoy, MD.
Cette image montre des lésions vésiculobulleuses (certaines sont rompues) résultant d'un lichen plan.
Cette image montre des lésions vésiculobulleuses (certaines sont rompues) résultant d'un lichen plan.
Image courtoisie de Karen McKoy, MD.
Cette image montre des papules et des plaques résultant d'un lichen plan.
Cette image montre des papules et des plaques résultant d'un lichen plan.
Image courtoisie de Karen McKoy, MD.
Cette photo montre des papules et des plaques de lichen plan. Des papules violacées à sommet plat sont visibles sur la partie dorsale du bras. L'érythème peut sembler plus violet ou brun sur une peau foncée.
Cette photo montre des papules et des plaques de lichen plan. Des papules violacées à sommet plat sont visibles sur la
Image courtoisie de Karen McKoy, MD.
Cette image montre des papules violacées à sommet plat fusionnant en plaques sur la main dorsale d'un patient atteint de lichen plan.
Cette image montre des papules violacées à sommet plat fusionnant en plaques sur la main dorsale d'un patient atteint d
Image provided by Thomas Habif, MD.
Pendant la phase aiguë, de nouvelles papules peuvent apparaître au niveau d'une petite blessure cutanée (phénomène de Koebner), telle qu'une érosion superficielle. Les lésions peuvent fusionner ou se modifier avec le temps, devenant hyperpigmentées, atrophiques, hyperkératosiques (lichen plan hypertrophique) ou vésiculobulleuses. Bien que prurigineuses, les lésions sont rarement excoriées ou croûteuses. L'atteinte du cuir chevelu se manifeste par une alopécie cicatricielle en plaques (lichen plan [lichen planopilaris]).
Le LP oral peut survenir sans lésions cutanées. Des lésions linéaires réticulées, en dentelle, blanc bleuté (stries de Wickham) sont un signe distinctif de lichen plan oral, en particulier des muqueuses buccales. Les muqueuses gingivales et des bords de la langue, dans les zones édentées peuvent également être atteints. Une forme érosive de LP peut survenir, dans laquelle le patient développe des ulcérations buccales récurrentes, superficielles et souvent douloureuses, qui, si elles sont anciennes, deviennent rarement cancéreuses. L'évolution chronique, où alternent poussées et rémissions, est fréquente.
Les lésions du lichen plan peuvent se former dans la cavité buccale. Des lésions linéaires réticulées, en dentelle, blanc bleutées (stries de Wickham, vues ici sur les côtés de la langue) sont un signe distinctif de lichen plan oral, en particulier des muqueuses buccales.
Les muqueuses vulvaires ou vaginales sont souvent atteintes. Jusqu'à environ 60% des femmes ayant des lésions de la muqueuse buccale ont également un LP vulvaire (1). Chez l'homme, l'atteinte des organes génitaux est fréquente, en particulier au niveau du gland.
Les ongles sont atteints dans une proportion allant jusqu'à 10% des cas (2). Les aspects cliniques sont variables, avec une anomalie de coloration du lit unguéal, des stries longitudinales et un amincissement latéral, voire une perte complète de l'ongle et de sa matrice, avec une fusion cicatricielle du repli sus-unguéal proximal dans le lit unguéal (formation d'un ptérygion).
Cette photo montre une strie longitudinale de l'ongle d'un patient qui a un lichen plan de l'ongle.
Références pour la symptomatologie
1. Belfiore P, Di Fede O, Cabibi D, et al. Prevalence of vulval lichen planus in a cohort of women with oral lichen planus: an interdisciplinary study. Br J Dermatol. 2006;155(5):994-998. doi:10.1111/j.1365-2133.2006.07480.x
2. Kharghoria G, Grover C, Bhattacharya SN, Sharma S. Histopathological evaluation of nail lichen planus: A cross-sectional study. J Cutan Pathol. 2021;48(1):11-17. doi:10.1111/cup.13783
Diagnostic du lichen plan
Examen clinique
Biopsie avec immunohistochimie
Bien que le diagnostic de lichen plan soit suggéré par l'aspect des lésions, le diagnostic différentiel peut inclure tous les troubles papulosquameux, le lupus érythémateux cutané et la syphilis secondaire, entre autres.
Le LP oral ou vaginal peut ressembler à une leucoplasie, et les lésions orales doivent également être distinguées des candidoses, des carcinomes, des aphtes, du pemphigus, de la pemphigoïde des muqueuses (cicatricielle) et de l'érythème polymorphe chronique.
Typiquement, une biopsie est réalisée pour confirmation diagnostique. L'immunofluorescence directe peut être utilisée pour distinguer le lichen plan d'autres dermatoses lichénoïdes, en particulier pour les lésions buccales (1).
Lorsqu'un lichen plan est diagnostiqué, des examens de laboratoire pour la recherche de dysfonctionnement du foie, y compris les sérologies des hépatites B et C doivent être envisagés.
Référence pour le diagnostic
1. Nukaly HY, Halawani IR, Alghamdi SMS, et al. Oral Lichen Planus: A Narrative Review Navigating Etiologies, Clinical Manifestations, Diagnostics, and Therapeutic Approaches. J Clin Med. 2024;13(17):5280. Published 2024 Sep 5. doi:10.3390/jcm13175280
Traitement du lichen plan
Traitements locaux
Traitements systémiques
Parfois, luminothérapie
Le lichen plan asymptomatique ne requiert aucun traitement. Les médicaments suspectés de déclencher un lichen plan doivent être arrêtés; la disparition des lésions peut prendre des semaines ou des mois après l'arrêt du médicament incriminé.
Traitements locaux
Peu d'études contrôlées ont évalué les traitements du lichen plan. Les options diffèrent selon la localisation et l'étendue de la maladie.
La plupart des lichens plans du tronc ou des extrémités peuvent être traités par des agents locaux (1). Les glucocorticoïdes locaux sont le traitement de première intention dans la plupart des cas de maladie localisée. Les pommades ou les crèmes cortisonées de très forte activité (p. ex., clobétasol, fluocinonide, bétaméthasone) peuvent être utilisées sur les lésions les plus épaisses des extrémités; des glucocorticoïdes de faible puissance (p. ex., hydrocortisone, désonide) peuvent être utilisés sur le visage, l'aine et les aisselles. Comme toujours, chaque cure doit être limitée afin de réduire le risque d'atrophie cutanée liée aux glucocorticoïdes.
Des injections intralésionnelles de glucocorticoïdes (p. ex., acétonide de triamcinolone diluée avec du sérum physiologique à 5 ou 10 mg/mL) peuvent être utilisées toutes les 4 semaines pour les plaques hyperkératosiques, les lésions du cuir chevelu et celles qui résistent aux autres traitements.
Traitements et photothérapie systémiques
Le traitement local n'est pas utilisable dans le lichen plan généralisé; des médicaments oraux ou la photothérapie sont donc utilisés. Les glucocorticoïdes oraux (p. ex., prednisone 20 mg 1 fois/jour pendant 2 à 6 semaines suivie d'une diminution progressive) peuvent être utilisés pour les cas graves. La maladie peut récidiver à l'arrêt du traitement; mais les glucocorticoïdes systémiques ne doivent pas être utilisés au long cours.
Les rétinoïdes par voie orale (p. ex., acitrétine) sont indiqués dans les cas réfractaires. La luminothérapie utilisant les ultraviolets B à bande étroite (UVB-BE) est une alternative aux traitements par voie orale, notamment s'ils ont échoué ou sont contre-indiqués.
En fonction des rapports de cas et des séries de cas, d'autres options systémiques peuvent comprendre le méthotrexate, la cyclosporine, le mycophénolate mofétil (MMF), l'hydroxychloroquine et l'azathioprine. Les inhibiteurs de Janus kinase (JAK) se sont avérés efficaces dans la prise en charge du lichen plan cutané dans des études limitées, mais leur évaluation se poursuit. Un essai randomisé de baricitinib oral chez des adultes atteints de lichen plan cutané a suggéré une disparition rapide des lésions (2). L'inhibition de TYK2 (deucravacitinib) est également explorée pour le lichen plan cutané (3). Les données d'observation sont également en faveur de l'utilisation de l'aprémilast (un inhibiteur de la phosphodiestérase-4 utilisé pour traiter le psoriasis) (4).
Il existe également des rapports de résultats favorables lors de l'utilisation hors AMM d'inhibiteurs de l'IL-17, de l'IL-23 et du facteur de nécrose tumorale (TNF) dans la prise en charge du lichen plan (5).
Lichen plan buccal
Le traitement du lichen plan oral diffère légèrement du traitement des autres zones touchées. La lidocaïne visqueuse peut soulager les symptômes des ulcères érosifs; les muqueuses inflammatoires peuvent absorber de grandes quantités, la dose ne doit donc pas dépasser 200 mg (p. ex., 10 mL d'une solution à 2%) ou 4 mg/kg (chez les enfants) 4 fois/jour. Le tacrolimus à 0,1% appliqué 2 fois/jour peut induire une rémission durable, mais les données sont limitées.
D'autres options thérapeutiques comprennent les glucocorticoïdes locaux (sur une base adhésive), intralésionnels et systémiques.
Le lichen plan oral érosif peut répondre à l'hydroxychloroquine, au mycophénolate mofétil ou aux bains de bouche à la cyclosporine. Les stratégies émergentes comprennent les inhibiteurs de JAK et de TYK2, qui sont encore en cours d'évaluation.
Références pour le traitement
1. Husein-ElAhmed H, Gieler U, Steinhoff M. Lichen planus: a comprehensive evidence-based analysis of medical treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(10):1847-1862. doi:10.1111/jdv.15771
2. Hwang A, Kechter J, Do T, et al. Oral Baricitinib in the Treatment of Cutaneous Lichen Planus. Preprint. medRxiv. 2024;2024.01.09.24300946. Published 2024 Jan 11. doi:10.1101/2024.01.09.24300946
3. Stolte KN, Mesas-Fernández A, Meier K, et al. TYK2 inhibition with deucravacitinib ameliorates erosive oral lichen planus. Exp Dermatol. 2024;33(4):e15080. doi:10.1111/exd.15080
4. Viswanath V, Joshi P, Dhakne M, et al: Evaluation of the efficacy and safety of apremilast in the management of lichen planus. Clin Cosmet Investig Dermatol 15:2593-2600, 2022. doi: 10.2147/CCID.S390591
5. Mital R, Gray A, Minta A, et al: Novel and off-label biologic use in the management of hidradenitis suppurativa, pyoderma gangrenosum, lichen planus, and seborrheic dermatitis: A narrative review. Dermatol Ther (Heidelb) 13(1):77–94, 2023. doi: 10.1007/s13555-022-00860-5
Pronostic du lichen plan
De nombreux cas guérissent sans traitement, probablement parce que le facteur déclenchant n'est plus présent. Les récidives après des années peuvent être dues à une réexposition à l'élément déclencheur ou à certaines modifications du mécanisme déclenchant.
Le lichen plan vulvovaginal peut être chronique et réfractaire au traitement, entraînant une diminution de la qualité de vie et des escarres vaginales ou vulvaires.
Les lésions de la muqueuse buccale persistent habituellement à vie.
Points clés
Le lichen plan est supposé être une maladie auto-immune survenant chez des patients qui ont une prédisposition génétique, mais qui peut être causé par des médicaments ou être associé à des troubles tels que l'hépatite C.
Le lichen plan se caractérise par des papules prurigineuses récurrentes polygonales, à sommet plat, violacées, qui peuvent se fondre en plaques.
Des lésions buccales et génitales peuvent se développer, devenir chroniques et entraîner une maladie.
Diagnostiquer le lupus plan en fonction de l'aspect clinique et, si nécessaire, de la biopsie.
Traiter le lichen plan localisé par des glucocorticoïdes topiques ou injectés.
Traiter le lichen plan généralisé par des médicaments oraux ou la photothérapie.
