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Traitement médicamenteux du diabète sucré

Par

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

Dernière révision totale sept. 2020| Dernière modification du contenu sept. 2020
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Ressources liées au sujet

Les patients qui ont un diabète de type 1 ou de type 2 sont traités par de l'insuline et par un régime et de l'exercice.

Les patients qui présentent un diabète de type 2 sont habituellement traités initialement par le régime et l'exercice. Si ces mesures ne suffisent pas à contrôler la glycémie, des médicaments antihyperglycémiants oraux, des antagonistes des récepteurs du glucagonlike peptide-1 (GLP-1), de l'insuline, ou une association de ces médicaments peuvent être prescrits.

Chez certains diabétiques, des médicaments sont souvent administrés pour prévenir les complications du diabète Complications du diabète sucré En cas de diabète sucré, au fil des années, l'hyperglycémie mal contrôlée entraîne de multiples complications, principalement vasculaires, qui affectent les petits (lésions microvasculaires)... en apprendre davantage Complications du diabète sucré . Les agents comprennent les bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine [ACE] ou antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II [ARA]), les statines et l'aspirine.

Insuline

L'insuline est indispensable à tous les diabétiques de type 1 puisqu'une acidocétose s'installe sans elle; l'insuline est également nécessaire à la prise en charge de nombreux diabétiques de type 2.

L'insuline dans le diabète de type 1 doit idéalement remplacer la fonction des cellules bêta en utilisant 2 types d'insuline pour couvrir les besoins de base et les besoins au moment des repas (substitution physiologique); cette approche exige un régime alimentaire, une activité physique, ainsi que des horaires et des doses d'insuline, très contrôlés.

Quand l'insuline est nécessaire dans le diabète de type 2, le contrôle glycémique peut souvent être obtenu par l'utilisation d'une insuline basale associée à des médicaments anti-hyperglycémiques noninsuliniques, bien que de l'insuline prandiale puisse être nécessaire chez certains patients.

Sauf dans le cas de l'insuline ordinaire administrée en IV chez les patients hospitalisés Hospitalisation Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage , l'insuline est toujours administrée en sous-cutanée. Une préparation d'insuline inhalée est également disponible.

Préparations d'insuline

Actuellement, la plupart des insulines sont humaines produites par génie génétique, ce qui supprime pratiquement toutes les réactions allergiques qui étaient fréquentes dans le passé lorsque l'insuline était d'origine animale. Un certain nombre d'analogues sont disponibles. Ces analogues ont été obtenus par modifications de la molécule d'insuline humaine pour permettre de modifier la vitesse d'absorption et la durée et le moment de l'effet.

Les types d'insuline sont habituellement classés selon leur rapidité et leur durée d'action (voir tableau Délai, pic et durée d'action des préparations d'insuline humaine Délai, pic et durée d'action des préparations d'insuline humaine* Le traitement général du diabète de tous les diabétiques comprend des changements de style de vie, dont ceux du régime alimentaire et de l'exercice. La surveillance régulière des glycémies est... en apprendre davantage ). Cependant, ces paramètres sont variables entre les patients et chez un même patient en fonction de nombreux facteurs (p. ex., site et technique d'injection, importance de la graisse sous-cutanée, flux sanguin au point d'injection).

Tableau
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Les insulines à action rapide, dont la lispro et l'aspart, sont rapidement absorbées car l'inversion d'une paire d'acide aminé évite à la molécule d'insuline de s'associer en dimères et en polymères. Leur action hypoglycémiante est précoce, souvent dans les 15 min et leur durée d'action est brève (< 4 heures). Ces insulines sont utiles au moment des repas pour contrôler les pics glycémiques postprandiaux. L'insuline régulière inhalée est une nouvelle insuline à action rapide prise avec les repas.

L'action de l'insuline ordinaire est légèrement plus lente (30 à 60 min) que la lispro et l'aspart mais la durée d'action est plus longue (6 à 8 heures). Elle est la seule forme d'insuline utilisable par voie IV.

La neutral protamine Hagedorn (la NPH ou l'insuline isophane) présente une cinétique intermédiaire; le début de son action est d'environ 2 heures après l'injection, l'effet maximal est de 4 à 12 heures après l'injection et la durée d'action est de 18 à 26 heures. L'insuline régulière concentrée, l'U-500 a un pic et une durée d'action similaires (pic 4 à 8 heures, durée 13 à 24 heures) et peut être administrée 2 à 3 fois/jour.

Les insulines à longue durée d'action,insuline glargine, l'insuline detemir et l'insuline U-300 glargine, contrairement à la NPH, n'ont pas de pic d'action notable et ont un effet basal stable sur 24 heures. L'insuline degludec (une autre insuline à longue action) a une durée d'action encore plus longue de plus de 40 heures. Il est dosé quotidiennement, et bien qu'il nécessite 3 jours pour atteindre l'état d'équilibre, le moment du dosage est moins rigidement déterminé.

Les associations d'insuline NPH et d'insuline ordinaire et d'insuline lispro et de NPL (neutre protamine lispro ou une forme de lispro modifiée dont l'action est voisine de la NPH) sont disponibles et commercialisées sous le nom de Prémix (voir tableau Délai, pic et durée d'action des préparations d'insuline humaine Délai, pic et durée d'action des préparations d'insuline humaine* Le traitement général du diabète de tous les diabétiques comprend des changements de style de vie, dont ceux du régime alimentaire et de l'exercice. La surveillance régulière des glycémies est... en apprendre davantage ). D'autres formulations pré-mélangées sont la NPA (neutre protamine aspart ou une forme d'aspart modifiée pour agir comme la NPH) avec l'insuline aspart et une formulation de degludec et aspart prémélangés.

Les différents types d'insuline peuvent être introduits dans la même seringue pour l'injection mais ne doivent pas être prémélangés dans des flacons par l'utilisateur. Parfois, le mélange d'insulines peut influer sur les taux d'insuline entraînant une variabilité de l'effet et rendant le contrôle glycémique moins prévisible, en particulier si elles sont mélangées > 1 heure avant leur utilisation. L'insuline glargine ne doit jamais être mélangée avec une autre insuline.

Divers dispositifs préremplis d'insuline sont disponibles et sont une alternative à la méthode conventionnelle d'injection à l'aide d'une seringue. Les stylos d'insuline sont plus adaptés à une utilisation hors du domicile et sont préférables chez les patients présentant une vision ou une dextérité manuelle limitée. Des dispositifs d'auto-injection à ressort (à utiliser avec une seringue) peuvent être utiles chez les patients qui ont peur de l'injection et des loupes pour seringues sont disponibles pour les patients malvoyants. Des stylos à insuline récemment développés communiquent avec une application de smartphone qui permet le suivi des doses d'insuline administrées et de faire des recommandations de dosage.

Pompes à insuline

La lispro, l'aspart ou l'insuline ordinaire peuvent également être administrées en continu en utilisant une pompe à insuline(1) Référence pour les pompes à insuline Le traitement général du diabète de tous les diabétiques comprend des changements de style de vie, dont ceux du régime alimentaire et de l'exercice. La surveillance régulière des glycémies est... en apprendre davantage . Les pompes à perfusion continue sous-cutanée d'insuline permettent d'éviter les injections quotidiennes multiples, ont une flexibilité maximale dans le choix du moment des repas et réduisent considérablement la variabilité des taux de glucose. Les inconvénients en sont le coût, les pannes mécaniques entraînant une interruption dans l'apport d'insuline et l'inconfort du port d'un dispositif externe. Une autosurveillance glycémique fréquente et méticuleuse et une attention étroite portée au fonctionnement de la pompe sont nécessaires pour une utilisation efficace et sûre de la pompe à insuline.

Les pompes à capteur communiquent avec un glucomètre et peuvent suspendre l'administration d'insuline lorsque la glycémie chute. En outre, 2 systèmes de délivrance d'insuline hybrides à feed-back sont disponibles et d'autres systèmes sont en cours de développement. Un système à feed-back ou "pancréas artificiel" est un système qui calcule et délivre de façon autonome les doses d'insuline au moyen d'une pompe à insuline, en fonction des données d'un glucomètre en continu Surveillance Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage et des calculs effectués par un algorithme interne. Les systèmes disponibles nécessitent toujours les informations de l'utilisateur pour les doses de bolus.

Référence pour les pompes à insuline

  • 1. Peters AL, Ahmann AJ, Battelino T, et al: Diabetes technology—Continuous subcutaneous insulin infusion therapy and continuous glucose monitoring in adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 101(11):3922-3937, 2016.

Complications du traitement par l'insuline

La complication la plus fréquente est

Les complications rares comprennent les suivantes

L'hypoglycémie est la complication la plus fréquente du traitement par l'insuline; sa fréquence augmente à mesure que les patients essayent d'obtenir un contrôle strict de la glycémie et s'approchent de la quasi-normoglycémie. Les symptômes d'hypoglycémie légère ou modérée comprennent des céphalées, une hypersudation, des palpitations, des lipothymies, une vision trouble, une agitation et une confusion. Les symptômes d'hypoglycémie sévères se manifestent par des convulsions et une perte de connaissance. Chez les patients âgés, l'hypoglycémie peut provoquer des symptômes similaires à ceux d'un accident vasculaire cérébral (aphasie ou hémiparésie) et peut probablement déclencher des accidents vasculaires cérébraux, des infarctus du myocarde ou une mort subite. Les diabétiques de type 1 dont l'ancienneté du diabète est importante, peuvent ne plus ressentir les symptômes d'alerte des hypoglycémies en raison de l'atteinte du système nerveux végétatif (hypoglycémies non ressenties).

Les patients doivent apprendre à reconnaître les symptômes de l'hypoglycémie, lesquels répondent généralement rapidement à l'ingestion de sucre, de bonbons, de jus de fruits et de comprimés de glucose. Habituellement, 15 g de glucose ou de saccharose doivent être ingérés. Les patients doivent vérifier leur glycémie capillaire 15 min après l'ingestion de glucose ou de saccharose et ingérer un supplément de 15 g de glucose si leur glycémie n'est pas > 80 mg/dL (> 4,4 mmol/L). Dans le cas de patients inconscients ou incapables d'avaler, l'hypoglycémie peut être immédiatement traitée par une injection de glucagon 1 mg administré par voie sous-cutanée ou intramusculaire, ou avec du glucagon sec 3 mg par voie intranasale, ou par l'injection d'une solution glucosée à 50% à raison de 50 mL IV (25 g), suivie si nécessaire, d'une perfusion IV d'une solution glucosée à 5% ou à 10% pour maintenir la glycémie.

Une hyperglycémie peut suivre une hypoglycémie soit en raison d'une ingestion excessive de sucre, soit du fait d'une sécrétion des hormones hyperglycémiantes de la contre-régulation (glucagon, adrénaline, cortisol, hormone de croissance). Une trop forte dose d'insuline au coucher peut faire baisser la glycémie au cours de la nuit et stimuler une réponse de la contre-régulation, aboutissant à une hyperglycémie matinale. L'hyperglycémie matinale inexpliquée, peut être plus souvent la conséquence de l'augmentation précoce du taux de l'hormone de croissance (phénomène de l'aube). Dans ce cas, la dose d'insuline du soir doit être augmentée, être injectée plus tard ou le type d'insuline doit être modifié au profit d'une préparation à action prolongée.

Une hypokaliémie suscitée par des déplacements intracellulaires du potassium secondaires à une stimulation de la pompe Na-K induite par l'insuline, est rarement observée. L'hypokaliémie Hypokaliémie L'hypokaliémie est une concentration sérique du potassium 3,5 mEq/L ( 3,5 mmol/L) causée par un déficit des stocks de K corporels totaux ou par un déplacement anormal du potassium vers l'intérieur... en apprendre davantage se produit plus fréquemment dans les situations aiguës, lorsque le stockage par l'organisme est épuisé et que l'insuline IV est utilisée.

Les réactions locales allergiques aux sites d'injections d'insuline sont rares, notamment depuis l'utilisation d'insulines humaines, mais elles peuvent encore survenir chez les patients présentant une allergie au latex en raison du caoutchouc contenu dans les bouchons des flacons. Ces réactions peuvent entraîner une douleur et une brûlure immédiates suivies d'un érythème, d'un prurit et d'une induration, cette dernière pouvant persister plusieurs jours. La plupart des réactions disparaissent spontanément quelques semaines après la poursuite des injections et ne nécessitent pas de traitement particulier, bien que les antihistaminiques puissent apporter une amélioration des symptômes.

La réaction allergique généralisée à l'insuline humaine est extrêmement rare mais peut se produire lors de la reprise de l'insuline après un arrêt du traitement. Les symptômes se développent entre 30 min à 2 heures après l'injection et se manifestent par une urticaire, un œdème de Quincke, un prurit, un bronchospasme et un choc anaphylactique. Le traitement par antihistaminiques suffit souvent mais l'adrénaline et les glucocorticoïdes IV peuvent être nécessaires. Si un traitement par insuline est nécessaire après une réaction allergique généralisée, des tests cutanés avec un panel de préparations d'insulines purifiées et une désensibilisation doivent être pratiquées si le traitement par l'insuline est indispensable.

L'atrophie du tissu adipeux ou une hypertrophie au niveau des sites d'injections sont relativement rares et attribuées à une réaction auto-immune à un composant de la préparation d'insuline. Ces deux manifestations peuvent disparaître en prenant soin d'effectuer une rotation des injections dans plusieurs zones.

Les Ac anti-insuline circulants sont une cause rare très rare de résistance à l'insuline. Ce type d'insulino-résistance peut parfois être traitée par une modification des préparations d'insuline (p. ex., de l'insuline animale à l'insuline humaine) et, si nécessaire, par l'administration de corticostéroïdes.

Protocoles d'insuline pour le diabète de type 1

Les protocoles insuliniques vont de 2 injections/jour (p. ex., en utilisant des mélanges d'insuline ou des formes intermédiaires) à des protocoles plus physiologiques de type basal-bolus utilisant des injections multiples journalières (p. ex., en associant une injection unique [basale] à longue durée d'action et des injections préprandiales [bolus] d'insuline à action rapide) ou encore à une pompe à insuline. Un traitement intensif, défini par une surveillance glycémique 4 fois/jour et 3 injections d'insuline/jour ou une infusion continue d'insuline, est plus efficace qu'un traitement conventionnel (1 à 2 injections d'insuline/jour avec ou sans surveillance) pour éviter les complications comme la rétinopathie diabétique Rétinopathie diabétique En cas de diabète sucré, au fil des années, l'hyperglycémie mal contrôlée entraîne de multiples complications, principalement vasculaires, qui affectent les petits (lésions microvasculaires)... en apprendre davantage Rétinopathie diabétique , la néphropathie Néphropathie diabétique En cas de diabète sucré, au fil des années, l'hyperglycémie mal contrôlée entraîne de multiples complications, principalement vasculaires, qui affectent les petits (lésions microvasculaires)... en apprendre davantage Néphropathie diabétique et la neuropathie Neuropathie diabétique En cas de diabète sucré, au fil des années, l'hyperglycémie mal contrôlée entraîne de multiples complications, principalement vasculaires, qui affectent les petits (lésions microvasculaires)... en apprendre davantage Neuropathie diabétique diabétiques. Cependant, une thérapie intensive peut entraîner des épisodes plus fréquents d'hypoglycémie et une prise de poids et est plus efficace chez les patients désireux de prendre un rôle actif dans leur prise en charge.

En général, pour la plupart des diabétiques de type 1, l'insuline peut être commencée à une posologie totale de 0,2 à 0,8 unité d'insuline/kg/jour. Les patients obèses peuvent demander des doses plus importantes. La substitution physiologique implique de donner 40 à 60% de la dose d'insuline quotidienne sous la forme d'une préparation à action intermédiaire ou à longue durée d'action pour couvrir les besoins de base, le complément étant administré sous la forme d'une préparation rapide ou à courte durée d'action pour corriger l'hyperglycémie postprandiale. Cette approche est plus efficace quand la dose d'insuline rapide ou à courte durée d'action est ajustée en fonction de la glycémie préprandiale, le contenu prévisible du repas et les résultats du suivi de la glycémie du jour précédent. Un facteur de correction, également connu sous le nom de facteur de sensibilité à l'insuline correspond à combien 1 unité d'insuline abaissera la glycémie d'un patient en 2 à 4 heures; ce facteur est souvent calculé en utilisant la «règle 1800» lorsque l'insuline à action rapide est utilisée pour la correction (1800/dose quotidienne totale d'insuline). Pour l'insuline régulière, une "règle 1500" peut être utilisée. Une dose de correction (glycémie actuelle – glycémie cible/facteur de correction) est la dose d'insuline qui abaissera la glycémie jusque dans la plage cible. Cette dose de correction peut être ajoutée à la dose prandiale d'insuline qui est calculée en fonction du nombre de glucides dans un repas, en utilisant le ratio hydrates de carbone sur insuline. Le ratio hydrates de carbone sur insuline est souvent calculé en utilisant la "règle 500" (500/dose quotidienne totale).

Pour illustrer le calcul d'une dose à l'heure du déjeuner, supposez ce qui suit:

  • Glycémie préprandiale au doigt: 240 mg/dL (13,3 mmol/L)

  • Dose journalière totale d'insuline: 30 unités d'insuline basale + 10 unités d'insuline en bolus par repas = 60 unités au total, par jour

  • Facteur de correction (facteur de sensibilité insulinique): 1800/60 = 30 mg/dL/unité (1,7 mEq/L/unité ou 1,7 mmol/L)

  • Teneur estimée en hydrates de carbone du prochain repas: 50 g

  • Ratio glucides:insuline: 500/60 = 8:1

  • Glycémie cible: 120 mg/dL (6,7 mmol/L)

Dose prandiale d'insuline = 50 g de glucides divisés par 8 g/unité d'insuline = 6 unités

Dose de correction = (240 mg/dL – 120 mg/dL)/facteur de correction de 30 = 4 unités ([13,3 mmol/L - 6,7 mmol/L]/1,7 = 4)

Dose totale avant ce repas = dose prandiale + dose de correction = 6 + 4 = 10 unités d'insuline à action rapide

De tels schémas physiologiques permettent une plus grande liberté de style de vie parce que les patients peuvent sauter ou décaler des repas et maintenir une normoglycémie. Ces recommandations sont surtout valables en début de traitement; par la suite, le choix d'un traitement repose généralement sur la réponse physiologique, le patient lui-même et les préférences du médecin. Le ratio glucide/insuline et les facteurs de sensibilité doivent être ajustés et modifiés en fonction de la réponse du patient aux doses d'insuline. Cet ajustement nécessite une collaboration étroite avec un spécialiste du diabète.

Protocole d'insuline pour le diabète de type 2

Les protocoles de traitement du diabète de type 2 comportent plusieurs aspects. Chez de nombreux patients la glycémie est convenablement contrôlée par des modifications de leur mode de vie et des médicaments antihyperglycémiques non-insuliniques, mais l'insuline doit être ajoutée lorsque la glycémie reste insuffisamment contrôlée par 3 médicaments. Bien que rarement, le diabète de type 1 peut débuter à l'âge adulte. Dans la plupart des cas, chez la femme enceinte, l'insuline doit remplacer les médicaments antihyperglycémiques non-insuliniques.

Le rationnel d'un traitement combiné est mieux établi pour l'utilisation d'insuline avec les biguanides et les insulino-sensibilisateurs. Les protocoles vont d'une injection journalière d'insuline à action longue ou intermédiaire (habituellement au coucher) à plusieurs injections selon des protocoles semblables à ceux utilisés chez les patients qui présentent un diabète de type 1. En général, c'est le protocole efficace et le plus simple qui est préféré. Du fait d'une résistance à l'insuline, certains diabétiques de type 2 exigent de très fortes doses (> 2 unités/kg/jour). Une complication fréquente est la prise de poids, qui est principalement attribuable à la réduction de la perte de glucose dans l'urine et à l'amélioration de l'efficacité métabolique.

Antidiabétiques oraux

Les médicaments antihyperglycémiques oraux (voir tableau Caractéristiques des hypoglycémiants oraux Caractéristiques des hypoglycémiants oraux Le traitement général du diabète de tous les diabétiques comprend des changements de style de vie, dont ceux du régime alimentaire et de l'exercice. La surveillance régulière des glycémies est... en apprendre davantage sont l'un des fondamentaux du traitement du diabète sucré de type 2, avec les agonistes injectables du glucagon like peptide-1 (GLP-1) receptor. De l'insuline est ajoutée quand 3 médicaments n'obtiennent pas un contrôle glycémique adéquat. Les antidiabétiques oraux peuvent

  • Augmenter la sécrétion pancréatique d'insuline (sécrétagogues)

  • Sensibiliser les tissus périphériques à l'insuline (sensibilisants)

  • Diminuer l'absorption digestive du glucose

  • Augmente la glycosurie

Les médicaments ayant des mécanismes d'action différents ont une action synergique.

Tableau
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Sulfonylurées

Les sulfonylurées (p. ex., glyburide, glipizide, glimepride) sont des insulino-sécrétagogues. Elles diminuent la glycémie en stimulant la sécrétion d'insuline par les cellules bêta pancréatiques et peuvent améliorer secondairement la sensibilité à l'insuline périphérique et hépatique en réduisant la glucotoxicité. Les sulfonylurées de première génération (acétohexamide, chlorpropamide, tolazamide, tolbutamide) sont plus susceptibles d'entraîner des effets indésirables et sont rarement utilisées. Toutes les sulfonylurées favorisent l'hyperinsulinémie et une prise de poids de 2 à 5 kg, qui avec le temps peut potentialiser la résistance à l'insuline et limiter leur utilité. Tous peuvent entraîner une hypoglycémie Hypoglycémie L'hypoglycémie spontanée non liée à un traitement par insuline est un syndrome clinique rare caractérisé par une glycémie basse, des signes de stimulation du système sympathique et un dysfonctionnement... en apprendre davantage . Les facteurs de risque de survenue d'une hypoglycémie sont un âge > 65 ans, la prise de médicaments à longue durée d'action (en particulier le chlorpropamide, le glyburide ou le glipizide), une alimentation et des exercices physiques irréguliers et une insuffisance hépatique ou rénale.

L'hypoglycémie provoquée par des médicaments à longue durée d'action peut persister plusieurs jours après l'arrêt du traitement, susciter un handicap neurologique permanent et, exceptionnellement, être fatale. Pour ces raisons, certains praticiens hospitalisent les patients présentant une hypoglycémie, en particulier les personnes âgées. Le chlorpropamide peut également être à l'origine d'un syndrome de sécrétion inappropriée de l'ADH Syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone antidiurétique, ADH (SIHAD) Le syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (vasopressine) est défini comme une urine non maximalement diluée en présence d'une hypo-osmolalité sérique, chez des patients dont la fonction surrénalienne... en apprendre davantage . La plupart des patients traités par des sulfonylurées seules nécessitent finalement d'autres médicaments pour obtenir une normoglycémie, suggérant que les sulfonylurées peuvent entraîner un épuisement du fonctionnement des cellules pancréatiques bêta. Cependant, l'aggravation de l'altération de la sécrétion d'insuline et de la résistance à l'insuline est probablement davantage liée aux caractéristiques du diabète lui-même qu'aux médicaments utilisés pour le traiter.

Sécrétagogues à insuline à action rapide

Les sécrétagogues de l'insuline à courte durée d'action (répaglinide, nateglinide) stimulent la sécrétion d'insuline de façon similaire aux sulfonylurées. Ils agissent plus vite et peuvent stimuler la sécrétion d'insuline davantage au cours des repas qu'au cours des périodes interprandiales. Ainsi, ils sont particulièrement efficaces pour réduire l'hyperglycémie postprandiale et semblent présenter un moindre risque d'hypoglycémie. Ils peuvent entraîner une prise de poids, mais apparemment moins que les sulfonylurées. Les malades qui n'ont pas répondu aux autres médicaments oraux (p. ex., sulfonylurées, metformine) sont moins susceptibles de répondre à ces médicaments.

Biguanides

Les biguanides (metformine) abaissent la glycémie en diminuant la production hépatique de glucose (gluconéogenèse et glycogénolyse). Ils sont considérés comme des sensibilisants périphériques à l'insuline, mais la stimulation de l'assimilation périphérique du glucose pourrait résulter de la seule diminution de la production hépatique de glucose. Les biguanides diminuent également le taux des lipides et l'absorption digestive de certains nutriments, augmentent la sensibilité des cellules bêta au glucose circulant et réduisent le taux de l'inhibiteur 1 de l'activateur du plasminogène, exerçant ainsi une action antithrombotique. La metformine est le seul biguanide actuellement disponible dans le commerce aux États-Unis. Elle est au moins aussi efficace que les sulfonylurées, n'entraîne que rarement des hypoglycémies et peut être utilisée sans danger avec d'autres médicaments ou avec l'insuline. En outre, la metformine n'induit pas de prise de poids et peut même favoriser un amaigrissement en réduisant l'appétit. Cependant, la metformine suscite souvent des effets digestifs indésirables (p. ex., dyspepsie, diarrhée) qui, chez la plupart des patients, régressent avec le temps. Moins souvent, la metformine favorise une malabsorption de la vitamine B12, mais l'apparition d'une anémie cliniquement importante est rare.

La contribution de la metformine aux acidoses lactiques Acidose lactique L'acidose lactique est une acidose métabolique à trou anionique élevé due à une concentration sanguine de lactate élevée. L'acidose lactique résulte d'une surproduction d'acide lactique et/ou... en apprendre davantage potentiellement mortelles est très rare, mais ce médicament est contre-indiqué chez les patients à risque d'acidémie (dont ceux présentant une insuffisance rénale significative, une hypoxie ou une maladie respiratoire sévère, un alcoolisme, d'autres formes d'acidose métabolique ou une déshydratation). La metformine doit être interrompue lors d'un acte chirurgical, de l'administration de produits de contraste IV et de toute maladie grave. Beaucoup de patients traités en monothérapie par la metformine nécessiteront finalement un médicament supplémentaire.

Thiazolidinediones

Les thiazolidinediones (TZDs—pioglitazone, rosiglitazone) diminuent la résistance périphérique à l'insuline (insulino-sensibilisants), mais leurs mécanismes spécifiques d'action ne sont pas bien compris. Les médicaments se lient à un récepteur nucléaire principalement présent dans les cellules adipeuses (peroxisome-proliferator-activated receptor-gamma [PPAR-γ]) qui est impliqué dans la transcription des gènes qui régulent le métabolisme du glucose et des lipides. Les thiazolidinediones augmentent également les taux d'HDL, diminuent les triglycérides et peuvent avoir des effets anti-inflammatoires et anti-athéromateux. Les thiazolidinediones sont aussi efficaces que les sulfonylurées et la metformine pour diminuer l'HbA1C. Les thiazolinediones peuvent être bénéfiques dans le traitement de la stéatose hépatique non alcoolique Stéatose hépatique non alcoolique La stéatose hépatique est une accumulation excessive de lipides dans les hépatocytes. La stéatose hépatique non alcoolique comprend la simple infiltration graisseuse (une maladie bénigne appelée... en apprendre davantage (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD).

Bien qu'une thiazolidinedione (troglitazone) ait été à l'origine d'insuffisance hépatique aiguë, les médicaments actuellement disponibles ne se sont pas avérés hépatotoxiques. Néanmoins, la surveillance périodique de la fonction hépatique est recommandée. Les thiazolidinediones peuvent provoquer des œdèmes périphériques, en particulier chez les patients qui prennent de l'insuline, et peuvent aggraver une insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne une dyspnée d’effort et une asthénie et l’insuffisance ventriculaire... en apprendre davantage  Insuffisance cardiaque chez les malades à risque. La prise de poids, due à une rétention de liquide et à une augmentation de la masse du tissu adipeux, est fréquente et peut être très importante (> 10 kg) chez certains patients. La rosiglitazone peut augmenter le risque d'insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne une dyspnée d’effort et une asthénie et l’insuffisance ventriculaire... en apprendre davantage  Insuffisance cardiaque , d'angor Angor L'angor est un syndrome clinique de douleur ou de pression précordiale due à une ischémie myocardique transitoire sans infarctus. Elle est habituellement déclenchée par l'effort ou le stress... en apprendre davantage , d'infarctus du myocarde Infarctus du myocarde aigu L'infarctus du myocarde aigu est une nécrose du myocarde provoquée par l'obstruction aiguë d'une artère coronaire. Les symptômes comprennent une gêne thoracique avec ou sans dyspnée, nausées... en apprendre davantage Infarctus du myocarde aigu , d'accident vasculaire cérébral Revue générale des accidents vasculaires cérébraux Les accidents vasculaires cérébraux constituent un groupe hétérogène de troubles provoqués par une brutale interruption localisée du débit sanguin cérébral ou à la rupture d'une artère à l'origine... en apprendre davantage Revue générale des accidents vasculaires cérébraux et de fracture. La pioglitazone peut augmenter le risque de cancer de la vessie Cancer de la vessie Le cancer de la vessie est habituellement un carcinome transitionnel (urothélial). Les patients présentent habituellement une hématurie (le plus souvent) ou des symptômes mictionnels irritatifs... en apprendre davantage Cancer de la vessie (bien que les données soient contradictoires), d'insuffisance cardiaque, et de fractures.

Inhibiteurs de l'alpha-glucosidase

Les inhibiteurs de l'alpha-glucosidase (acarbose, miglitol) inhibent de façon compétitive les enzymes intestinales qui hydrolysent les glucides complexes d'origine alimentaire; ces glucides sont digérés et absorbés plus lentement, réduisant ainsi la glycémie postprandiale. Les inhibiteurs de la glucosidase sont moins efficaces que les autres antidiabétiques oraux, d'autant que certains patients interrompent ce traitement du fait de la survenue de dyspepsie, de flatulences et de diarrhées. Mais ces médicaments sont des médicaments par ailleurs sûrs pouvant être utilisés en association avec tous les autres antidiabétiques oraux et avec l'insuline.

Inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4

Les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (p. ex., alogliptine, linagliptine, saxagliptine, sitagliptine) prolongent l'action du glucagon-like-peptide-1 (GLP-1) endogène en inhibant l'enzyme dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), qui participe à la dégradation du GLP-1. Le GLP-1 est un peptide fabriqué dans l'intestin grêle qui stimule la sécrétion d'insuline et inhibe la sécrétion du glucagon qui prolonge son action et abaisse ainsi la glycémie. Il existe une légère augmentation du risque de pancréatite avec les inhibiteurs de la DPP-4, mais ils sont par ailleurs considérés comme sûrs et bien tolérés. La diminution de l'HbA1C est modeste avec les inhibiteurs de la DPP-4.

Inhibiteurs du sodium-glucose co-transporter 2

Les inhibiteurs du Sodium-GLucose co-Transporter 2 (SGLT2) (canagliflozine, dapagliflozine, empagliflozine) inhibent le SGLT2 dans le tubule proximal du rein, ce qui bloque la réabsorption du glucose provoquant ainsi une glycosurie, et réduit la glycémie. Les inhibiteurs de SGLT2 peuvent aussi favoriser une perte de poids modérée et abaisser la pression artérielle. Les inhibiteurs de SGLT-2 ont récemment montré permettre une diminution de la mortalité, des événements cardiovasculaires indésirables majeurs et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients présentant un risque accru de maladie cardiovasculaire. En outre, il a été démontré que les inhibiteurs de SGLT-2 préviennent la progression de la maladie rénale chronique chez les diabétiques et que le taux de filtration glomérulaire ou l'albuminurie sont réduits.

Les effets secondaires les plus courants sont les infections génito-urinaires, en particulier les infections mycosiques. Des symptômes orthostatiques peuvent également survenir. Les inhibiteurs de SGLT-2 ont été impliqués comme cause d'acidocétose diabétique Acidocétose diabétique L'acidocétose diabétique est une complication métabolique aiguë du diabète caractérisée par une hyperglycémie, une hypercétonémie et une acidose métabolique. L'hyperglycémie provoque une diurèse... en apprendre davantage en cas de diabète de type 1 et de type 2 et l'acidocétose peut survenir à des glycémies plus basses que du fait des autres causes d'acidocétose diabétique. Une grande étude a montré une augmentation de l'amputation des membres inférieurs sous canagliflozine.

Agoniste de la dopamine

La bromocriptine est un agoniste dopaminergique qui abaisse l'HbA1C d'environ 0,5% par un mécanisme inconnu. Bien qu'approuvé dans le diabète de type 2, elle n'est pas couramment utilisée en raison d'effets néfastes potentiels.

Antidiabétiques injectables

Les médicaments antidiabétiques injectables, en dehors de l'insuline sont les agonistes du récepteur du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) et l'analogue de l'amyline, le pramlintide (voir tableau Caractéristiques des médicaments antihyperglycémiants injectables non insuliniques Caractéristiques des médicaments antihyperglycémiants injectables non insuliniques Le traitement général du diabète de tous les diabétiques comprend des changements de style de vie, dont ceux du régime alimentaire et de l'exercice. La surveillance régulière des glycémies est... en apprendre davantage ). Ces médicaments peuvent être utilisés seuls ou en association avec les autres antidiabétiques.

Agonistes du récepteur -like peptide-1 (GLP-1)

Les agonistes du récepteur du GLP-1 simulent les effets du GLP-1, un peptide fabriqué dans l'intestin grêle qui augmente la sécrétion d'insuline glucose-dépendante et ralentit la vidange gastrique. Les agonistes du GLP-1 peuvent également réduire l'appétit et favoriser la perte de poids et stimuler la prolifération des cellules bêta. Les exemples comprennent l'exénatide (une hormone incrétine), le lixisénatide, le liraglutide, le dulaglutide, l'albiglutide et le sémaglutide. Des formulations sont disponibles pour le dosage 2 fois/jour, 1 fois/jour et 1 fois/semaine. Les effets indésirables les plus fréquents des agonistes du GLP-1 sont gastro-intestinaux, en particulier des nausées et des vomissements. Les agonistes du GLP-1 provoquent également une légère augmentation du risque de pancréatite Revue générale des pancréatites Il existe deux formes de pancréatite, aiguë et chronique. La pancréatite aiguë est une inflammation qui guérit cliniquement et histologiquement. La pancréatite chronique est caractérisée par... en apprendre davantage . Ils sont contre-indiqués en cas d'antécédents personnels ou familiaux de cancer médullaire de la thyroïde Cancer médullaire de la thyroïde Il existe 4 types généraux de cancer de la thyroïde. La plupart des cancers thyroïdiens se manifestent sous forme de nodules asymptomatiques. Rarement, des métastases ganglionnaires, pulmonaires... en apprendre davantage parce qu'un risque accru de ce cancer s'est produit chez les rongeurs testés.

Analogue de l'amyline

Le pramlintide, un analogue de l'amyline, mime l'action de l'amyline, une hormone pancréatique sécrétée par les cellules bêta qui concourt à la régulation de la glycémie postprandiale. La pramlintide supprime la sécrétion postprandiale de glucagon, ralentit la vidange gastrique et favorise la satiété. Elle est administrée par injection et est utilisée en association avec l'insuline au moment des repas. Les diabétiques de type 1 reçoivent 30 à 60 mcg en sous-cutané avant les repas et les diabétiques de type 2, 120 mcg.

Tableau
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Thérapie médicamenteuse d'appoint pour le diabète

  • Les inhibiteurs de l'ECA ou antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II

  • L'aspirine

  • Les statines

Les inhibiteurs de l'ECA ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II sont indiqués en cas de signes de néphropathie diabétique Néphropathie diabétique En cas de diabète sucré, au fil des années, l'hyperglycémie mal contrôlée entraîne de multiples complications, principalement vasculaires, qui affectent les petits (lésions microvasculaires)... en apprendre davantage Néphropathie diabétique précoce (albuminurie), même en l'absence d'hypertension, et sont un bon choix de traitement de l'hypertension en cas de diabète et sans encore d'insuffisance rénale.

Les inhibiteurs de l'ECA contribuent également à éviter les événements cardiovasculaires chez les diabétiques.

L'aspirine 81 à 325 mg 1 fois/jour assure une protection cardiovasculaire. L'aspirine est recommandée en prévention secondaire chez les patients qui ont des antécédents de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse. Les avantages de l'aspirine chez les patients sans maladie cardiovasculaire établie (c'est-à-dire, pour la prévention primaire) sont moins évidents. L'aspirine peut être envisagée en prévention primaire chez les patients de ≥ 50 ans, qui ont au moins un autre facteur de risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse Facteurs de risque L'athérosclérose est caractérisée par la présence de plaques intimales (athéromes) qui envahissent la lumière des artères de taille moyenne et grande; ces plaques contiennent des lipides, des... en apprendre davantage Facteurs de risque qui ne sont pas à risque accru de saignement. Chez les patients de > 70 ans, le risque de saignement peut l'emporter sur les avantages de la prévention primaire.

Les statines sont actuellement recommandées par les lignes directrices de l'American Heart Association/American College of Cardiology chez tous les diabétiques de 40 à 75 ans. Un traitement est utilisé, de modéré à haute intensité, et il n'existe pas de taux lipidiques cibles (voir tableau Statines pour la prévention des maladies athéroscléreuses cardiovasculaires Statines pour la prévention des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses Une dyslipidémie se définit par une élévation du cholestérol plasmatique, des triglycérides (TG) ou par un taux de cholestérol HDL bas, anomalies contribuant à l'apparition de l'athérosclérose... en apprendre davantage Statines pour la prévention des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses dans Dyslipidémies Dyslipidémie Une dyslipidémie se définit par une élévation du cholestérol plasmatique, des triglycérides (TG) ou par un taux de cholestérol HDL bas, anomalies contribuant à l'apparition de l'athérosclérose... en apprendre davantage Dyslipidémie ). Dans le cas des patients de < 40 ans ou de > 75 ans, les statines sont administrées sur la base d'une évaluation individuelle du rapport risque:bénéfice et des préférences du patient. Les diabétiques de type 2 ont tendance à présenter des taux élevés de triglycérides, de lipoprotéines petites et denses (LDL) et des taux de HDL bas; les diabétiques doivent recevoir un traitement efficace.

Références pour les traitements adjoints

  • 1. Fox CS, Golden SH, Anderson C, et al: AHA/ADA Scientific Statement: Update on prevention of cardiovascular disease in adults with type 2 diabetes mellitus in light of recent evidence. Circulation 132: 691–718, 2015.

  • 2. Garber AJ, Handelsman Y, Grunberger G, et al: Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm--2020 executive summary. Endocrine Practice 26:107–139, 2020.

Plus d'informations sur le traitement médicamenteux du diabète

Médicaments mentionnés dans cet article

Nom du médicament Sélectionner les dénominations commerciales
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Insuffisance surrénalienne secondaire
L’insuffisance surrénalienne secondaire est une hypofonction surrénalienne due à un manque d’hormone adrénocorticotrope (ACTH). La plupart des symptômes et des manifestations de cette affection sont similaires à ceux de la maladie d’Addison. Parmi les symptômes et manifestations suivants, lesquels sont présents chez les patients atteints d’insuffisance surrénalienne secondaire, mais pas chez les patients atteints de la maladie d’Addison ?
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