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Le Manuel Merck

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Acidose lactique

Par

James L. Lewis, III

, MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

Dernière révision totale janv. 2020| Dernière modification du contenu janv. 2020
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L'acidose lactique est une acidose métabolique à trou anionique élevé due à une concentration sanguine de lactate élevée. L'acidose lactique résulte d'une surproduction d'acide lactique et/ou d'une diminution de son métabolisme.

Le lactate est un sous-produit normal du métabolisme du glucose et des acides aminés. Il existe 2 principaux types d'acidose lactique:

  • Acidose lactique de type A

  • Acidose lactique de type B

L'acidose D-lactique (encéphalopathie D-lactate) est une forme inhabituelle d'acidose lactique.

Acidose lactique de type A

L'acidose lactique de type A, la forme la plus sévère, survient lorsque l'acide lactique est produit en excès dans un tissu ischémique, comme sous-produit de la production d'ATP ( adenosine triphosphate) en cas de carence en oxygène. Une surproduction survient généralement pendant une hypoperfusion tissulaire globale en choc hypovolémique, cardiogénique ou septique et est aggravée par la diminution du métabolisme du lactate par le foie hypoperfusé. Cela peut également survenir en cas d'hypoxie primitive due à une maladie pulmonaire et dans différentes hémoglobinopathies.

Acidose lactique de type B

L'acidose lactique de type B se développe dans des états de perfusion tissulaire normale (et par conséquent avec une production d'ATP) et est moins inquiétante.

Les causes comprennent une hypoxie tissulaire locale (p. ex., effort, convulsions, frissons d'hypothermie), certaines affections systémiques et congénitales, le cancer et l'ingestion de certains médicaments ou toxines (voir tableau Causes d'acidose métabolique). Ces médicaments comprennent les inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase et les biguanides phenformine et, dans une moindre mesure, metformine; bien que la phenformine ait été retirée du marché, dans la plus grande partie du monde, elle est encore disponible en provenance de Chine (y compris comme composant de certains médicaments chinois artisanaux). Le métabolisme peut être diminué en raison d'une insuffisance hépatique ou d'un déficit en thiamine.

Acidose D-lactique

L'acidose d-lactique est une forme inhabituelle d'acidose lactique dans laquelle l'acide D-lactique, produit du métabolisme bactérien des glucides présents dans le côlon de patients porteurs d'un pontage jéjuno-iléal ou d'une résection intestinale, est absorbé dans la circulation systémique. Il persiste dans la circulation parce que la lactate déshydrogénase humaine ne peut métaboliser que le L-lactate.

Symptomatologie

La symptomatologie de l'acidose lactique est dominée par celle de la cause sous-jacente (p. ex., choc dans le type A, ingestion de toxines dans le type B). Des symptômes neurologiques, comme une confusion, une ataxie, et des troubles de l'élocution, qui se produisent après une ingestion de glucides en quantité importante sont caractéristiques de l'acidose D-lactique.

Diagnostic

  • Mesure des gaz du sang artériel et ionogramme sanguin

  • Trou anionique et delta de trou anionique calculé

  • Taux de lactate sanguin

Les valeurs des gaz du sang dans les types A et B d'acidose lactique sont les mêmes que ceux des autres acidoses métaboliques. Le diagnostic nécessite un pH sanguin < 7,35 et un lactate > 45 à 54 mg/dL (> 5 à 6 mmol/L). Les modifications moins extrêmes du lactate et du pH constituent l'hyperlacticémie.

Dans le cas de l'acidose D-lactique, le trou anionique est plus bas que prévu par rapport à la diminution du HCO3, et un trou osmolaire urinaire (différence entre l'osmolarité urinaire calculée et mesurée) peut être présent. Les dosages habituels des lactates effectués en laboratoire ne sont pas sensibles au D-lactate. Des taux spécifiques de D-lactate sont présents et parfois nécessaires pour expliquer la cause de l'acidose chez les patients présentant de multiples causes possibles, dont des problèmes intestinaux.

Traitement

  • Traitement de la cause

Le traitement de l'acidose lactique de type A et B est similaire au traitement des autres acidoses métaboliques.

Le traitement de la cause est primordial. Dans le traitement de la perfusion tissulaire inadéquate, les presseurs doivent être omis dans la mesure du possible car ils peuvent aggraver l'ischémie tissulaire. Le bicarbonate est potentiellement dangereux en cas d'acidose avec un trou anionique important, mais peut être envisagé lorsque le pH est < 7,00, avec un pH cible ≤ 7,10.

Dans l'acidose D-lactique, le traitement consiste en des liquides IV, une restriction des glucides et parfois des antibiotiques par voie orale (p. ex., métronidazole) dans le syndrome de l'intestin court et le bicarbonate dans l'acidose sévère.

Points clés

  • Il existe 2 principaux types d'acidose lactique, le type A et le type B; le type A est plus grave car il est causé par une ischémie.

  • Le diagnostic nécessite un pH sanguin < 7,35 et un lactate sérique > 45 à 54 mg/dL (> 5 à 6 mmol/L).

  • Éviter les presseurs lorsque cela est possible dans l'acidose lactique de type A et B, car ils aggravent l'ischémie tissulaire.

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