Les nodules thyroïdiens sont des tumeurs bénignes ou malignes au sein de la glande thyroïde. Ils sont fréquents, cette fréquence augmentant avec l'âge.
(Voir aussi Revue générale de la fonction thyroïdienne.)
L'incidence rapportée des nodules thyroïdiens varie en fonction de la méthode d'évaluation. Chez les patients d’âge moyen et âgés, la palpation révèle des nodules dans environ 5% des cas. Les résultats des études échographiques et autopsiques suggèrent que des nodules sont présents chez environ 50% des personnes âgées. De nombreux nodules sont découverts fortuitement sur des examens d'imagerie de la tête et du cou réalisés pour d'autres raisons.
Étiologie
La plupart des nodules sont bénins. Les causes bénignes comprennent les suivantes
Goitre colloïde hyperplasique
Kystes de la thyroïde
Thyroïdite
Adénomes thyroïdiens
Les causes malignes comprennent les cancers de la thyroïde.
Évaluation d'un nodule thyroïdien
Anamnèse
Les nodules thyroïdiens peuvent être douloureux ou asymptomatiques. Une douleur est en faveur d'une thyroïdite ou d'une hémorragie intrakystique. Un nodule asymptomatique peut être malin, mais est généralement bénin.
Les symptômes d'hyperthyroïdie (c'est-à-dire, palpitations, intolérance à la chaleur, perte de poids, tremblements) suggèrent un adénome hyperfonctionnel ou une thyroïdite, alors que les symptômes d'hypothyroïdie (c'est-à-dire, intolérance au froid, prise de poids, fatigue) suggèrent une thyroïdite d'Hashimoto.
Les facteurs de risque de cancer de la thyroïde sont les suivants
Antécédents d'irradiation de la thyroïde, en particulier dans l'enfance
Âge < 20 ans
Sexe masculin
Antécédents familiaux de cancer de la thyroïde ou de syndrome de néoplasie endocrinienne multiple de type 2
Un nodule isolé
Une dysphonie
Une augmentation de la taille (croissance particulièrement rapide ou croissance malgré l'administration d'un traitement freinateur de la thyroïde)
Examen clinique
Les signes en faveur d'un cancer de la thyroïde sont une consistance dure, pierreuse ou l'absence de mobilité par rapport aux structures environnantes, la présence d'adénopathies cervicales, et une raucité de la voix (due à une paralysie du nerf laryngé récurrent).
Examens complémentaires
L'évaluation initiale d'un nodule thyroïdien consiste à mesurer les éléments suivants
TSH (Thyroid-Stimulating Hormone)
Anticorps anti-péroxydase thyroïdienne
Si la TSH (thyroid-stimulating hormone) est basse (compatible avec une hyperthyroïdie), une scintigraphie à l'iode radioactif est effectuée. Les nodules avec hyperfixation radioactive (chauds) sont rarement malins.
Si les tests de la fonction thyroïdienne n'indiquent pas d'hyperthyroïdie ou de thyroïdite d'Hashimoto, l'étape suivante consiste à examiner le nodule avec une échographie thyroïdienne.
L'échographie est utile pour déterminer la taille du nodule, mais peut ne pas permettre une distinction entre une lésion bénigne ou maligne. Le cancer de la thyroïde est suggéré par l'hypoéchogénicité des nodules; une vascularisation interne importante; des bords irréguliers; une hauteur de nodule supérieure à la largeur; des macrocalcifications irrégulières; de fines microcalcifications psammomateuses pointillées (carcinome papillaire de la thyroïde); ou des calcifications denses, homogènes irrégulières (carcinome médullaire de la thyroïde).
Pour les nodules présentant des caractéristiques suspectes, la biopsie par aspiration à l'aiguille fine effectuée sous guidage échographique est la procédure de choix et le moyen le plus économique de distinguer les nodules bénins des nodules malins. La biopsie par aspiration à l'aiguille fine n'est généralement pas recommandée pour les nodules < 1 cm ou pour les nodules entièrement kystiques.
L'examen cytologique des cellules obtenues par biopsie par aspiration à l'aiguille fine permet de distinguer les lésions bénignes des lésions malignes. Pour les lésions cytologiquement indéterminées, l'analyse moléculaire de la biopsie par aspiration à l'aiguille fine des mutations et des réarrangements ou la mesure de la calcitonine dans le cas d'un éventuel carcinome médullaire peut apporter un éclairage diagnostique suffisant pour permettre une recommandation thérapeutique appropriée.
Traitement d'un nodule thyroïdien
Traitement du trouble sous-jacent
Le traitement est celui du trouble sous-jacent (1). Les nodules chez les patients atteints de thyroïdite d'Hashimoto ou d'autres causes de goitre associées à une hypothyroïdie peuvent se stabiliser ou diminuer grâce au remplacement de la thyroxine à des doses qui rendent le patient euthyroïdien. Dans le cas des petits nodules bénins non associés à une hypothyroïdie, la suppression de la TSH par la thyroxine réduit efficacement le nodule dans pas plus de la moitié des cas, et est rarement effectuée. La thyroxine n'est pas utilisée dans le traitement de les nodules cancéreux.
Les gros nodules bénins qui compriment les structures du cou peuvent être réduite en taille après ablation par radiofréquence. La thyroïdectomie partielle ou complète est efficace dans le traitement des nodules qui continuent à grossir ou qui provoquent des symptômes de compression.
Les nodules toxiques peuvent être traités par l'iode radioactif pour contrôler l'hyperthyroïdie et réduire la taille des nodules.
Les nodules qui ne sont pas dus à un cancer de la thyroïde, ne provoquent pas de symptômes de compression et ne sont pas associés à une hypothyroïdie ou à une hyperthyroïdie peuvent être suivis en toute sécurité par un examen périodique du cou et, en cas de suspicion de croissance des nodules, par des échographies répétées.
Référence pour le traitement
1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al: 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 26(1): 1–133, 2016. doi: 10.1089/thy.2015.0020
