Techniques d'hémofiltration et d'hémodialyse

Les procédures d'hémofiltration et d'hémodialyse continues filtrent et dialysent le sang sans interruption. (Voir Revue générale des traitements de suppléance rénale pour d'autres traitements de suppléance rénale.) L'avantage principal est la capacité à enlever de grands volumes de liquide tout en évitant des épisodes d'hypotension provoqués par une hémodialyse intermittente et l'élimination intermittente de grands volumes de liquides. Ces procédures sont donc prescrites pour la prise en charge du patient qui présente une lésion rénale aiguë et qui est hémodynamiquement instable et/ou qui doit recevoir de grands volumes de liquide (p. ex., le patient qui présente une défaillance multiviscérale, qui a subi un choc nécessitant une hyperalimentation et/ou une perfusion intraveineuse par vasopresseur).

Dans l'hémofiltration continue, l'eau et les solutés jusqu'à 20 000 daltons de poids moléculaire sont filtrés du sang par convection à travers une membrane perméable; le filtrat est rejeté, et le patient doit recevoir des perfusions d'eau et d'électrolytes physiologiquement équilibrées. Un circuit de dialyse peut être ajouté au filtre pour augmenter la clairance du soluté. Les procédures peuvent être

• Artérioveineuses

• Veinoveineuses

Dans la méthode artérioveineuse, l'artère fémorale est cathétérisée et la pression artérielle pousse le flux sanguin à travers le filtre avec un retour dans la veine fémorale. Les taux de filtration sont généralement bas, en particulier chez le patient hypotendu. (Voir Fistule artérioveineuse.)

Dans les méthodes d'hémodiafiltration continue, une pompe est nécessaire afin de pousser le sang d'une veine de gros calibre (fémorale, sous-clavière ou jugulaire interne) dans le circuit de dialyse puis afin de le réinjecter dans la circulation veineuse. En utilisant un cathéter à double lumière, le sang est aspiré dans une veine et retourne dans la même veine.

La voie artérioveineuse a l'avantage d'être simple et de ne pas nécessiter de pompe mais peut entraîner des flux sanguins inappropriés chez les patients hypotendus. Les avantages de la voie veinoveineuse comprennent une meilleure surveillance de la pression artérielle et du taux de filtration avec une élimination plus douce de liquide. De plus, la voie veineuse nécessite la cathétérisation d'un seul vaisseau. Aucune méthode n'a démontré une meilleure efficacité par rapport aux autres.

Les deux procédures nécessitent une anticoagulation, le plus souvent régionale plutôt que systémique. Dans le cas de l'anticoagulation par citrate, le sang qui quitte le patient est infusé avec du citrate, qui se lie au calcium pour empêcher la coagulation; le calcium est alors réinjecté lorsque le sang repasse de la machine au patient. Cette méthode permet d'éviter les complications d'une héparinisation systémique. Cependant, tous les patients ne peuvent pas recevoir de citrate; en particulier ceux qui ont une insuffisance hépatique aiguë, en raison d'une diminution du métabolisme hépatique du citrate qui augmente le risque d'intoxication par le citrate (1).