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Gastro-entérites

Par

Thomas G. Boyce

, MD, MPH, University of North Carolina School of Medicine

Dernière révision totale juin 2019| Dernière modification du contenu juin 2019
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Une gastro-entérite est une inflammation de la muqueuse de l'estomac, de l'intestin grêle et du colon. La plupart des cas sont d'origine infectieuse, mais une gastro-entérite peut également être secondaire à l'ingestion de médicaments et de toxiques chimiques (p. ex., métaux, substances végétales). L'acquisition peut être d'origine alimentaire, hydrique ou par transmission interhumaine. Aux États-Unis, 1 personne sur 6 contracte une maladie d'origine alimentaire chaque année. Les symptômes comprennent une anorexie, des nausées, des vomissements, une diarrhée et un inconfort abdominal. Le diagnostic est clinique ou par coproculture, bien que les tests immunoenzymatiques et la Polymerase Chain Reaction (PCR) soient cependant de plus en plus souvent utilisés. Le traitement est symptomatique, mais certaines infections bactériennes ou parasitaires nécessitent un traitement anti-infectieux spécifique.

La gastro-entérite est habituellement responsable d'un simple désagrément avec un retentissement limité. La perte d'électrolytes et de liquides n'entraîne habituellement qu'un faible retentissement chez un adulte en bonne santé, mais elle peut être grave chez les très jeunes enfants ( Déshydratation chez l'enfant), les personnes âgées, les patients immunodéprimés ou qui ont des maladies graves associées. Dans le monde, on estime que 1,5-2,5 millions d'enfants meurent chaque année de gastro-entérite infectieuse (1); bien qu'élevée, ce nombre représente la moitié à un quart de la mortalité précédente. L'amélioration de l'assainissement de l'eau dans de nombreuses régions du monde et une utilisation appropriée de la thérapie de réhydratation orale des nourrissons souffrant de diarrhée sont probablement responsables de cette diminution.

Références générales

  • 1. Sattar SBA, Singh S: Bacterial gastroenteritis [Updated 2019 Mar 8]. In StatPearls (Internet). Treasure Island, StatPearls Publishing, 2020.

Étiologie

Les gastro-entérites infectieuses peuvent être provoquées par des virus, des bactéries ou des parasites. Plusieurs de ces agents infectieux sont décrits plus loin dans la section traitant des maladies infectieuses.

Gastro-entérites virales

Les virus le plus souvent impliqués sont les suivants

  • Norovirus

  • Rotavirus

Les virus sont la cause la plus fréquente de gastro-entérite aux États-Unis. Ils infectent les entérocytes des villosités de l'intestin grêle. La conséquence est une transsudation de liquides et d’électrolytes dans la lumière intestinale; parfois, une mauvaise absorption des glucides aggrave les symptômes en provoquant une diarrhée osmotique. La diarrhée est hydrique. Les diarrhées inflammatoires (dysenterie), avec la présence de globules blancs, de globules rouges ou de sang macroscopique dans les selles, sont rares. Quatre types de virus sont à l'origine de la plupart des gastro-entérites: les norovirus et les rotavirus sont les principaux responsables des gastroentérites, suivis par les astrovirus et les adénovirus entériques.

Le norovirus infecte les sujets de tous âges. Depuis l'introduction des vaccins antirotavirus, le norovirus est devenu la cause la plus fréquente de gastro-entérite aiguë aux États-Unis, y compris chez les enfants. Les infections se produisent toute l'année, dont 80% entre novembre et avril. Le norovirus est à présent la principale cause de gastro-entérite virale sporadique et épidémique dans tous les groupes d'âge; cependant, l'âge de pic d'incidence est entre 6 mois et 18 mois. De grandes épidémies d'origine hydrique et alimentaire se produisent. La transmission interhumaine est également possible car le virus est hautement contagieux. Ce virus provoque la plupart des cas d'épidémies de gastro-entérite à bord des navires de croisière et dans les centres de long séjour. L'incubation dure de 24 à 48 h.

Les rotavirus sont la cause la plus fréquente des diarrhées graves sporadiques responsables de déshydratation au cours de la petite enfance dans le monde (pic d'incidence entre 3 et 15 mois). Son incidence a diminué d'environ 80% aux États-Unis depuis l'introduction de vaccination systématique contre le rotavirus. Les rotavirus sont hautement contagieux; la plupart des infections sont liées à une transmission orofécale. Les adultes peuvent être infectés par contact étroit avec un nourrisson malade. Le retentissement de la maladie est minime chez l'adulte. L'incubation dure de 1 à 3 jours. Dans les zones tempérées, les infections surviennent majoritairement en hiver. Chaque année aux États-Unis, une vague d'infections à rotavirus débute dans le Sud-Ouest en novembre et s'achève au Nord-Est en mars.

Les astrovirus peuvent infecter toutes les classes d'âge, mais ils touchent habituellement les nourrissons et les jeunes enfants. L'infection est plus fréquente en hiver. La transmission se fait par voie orofécale. L'incubation dure de 3 à 4 jours.

Les adénovirus sont la 4e cause par ordre de fréquence de gastro-entérite virale au cours de l’enfance. Les infections surviennent toute l'année, avec une légère augmentation en été. Les enfants de < 2 ans sont principalement touchés. La transmission se fait par voie orofécale. L'incubation dure de 3 à 10 jours.

Chez les immunodéprimés, d'autres virus (p. ex., cytomégalovirus, entérovirus) peuvent entraîner des gastro-entérites.

Gastro-entérite bactérienne

Les bactéries le plus souvent impliquées sont

Les gastro-entérites bactériennes sont moins fréquentes que celles d'origine virale. Les bactéries entraînent des gastro-entérites par plusieurs mécanismes.

Les entérotoxines sont produites par certaines espèces (p. ex., Vibrio cholerae, les souches entérotoxinogènes d'E. coli) qui adhèrent à la muqueuse intestinale sans l'envahir. Ces toxines altèrent l'absorption intestinale et provoquent, en stimulant l'adénylate cyclase, une sécrétion d'électrolytes et d'eau responsable d'une diarrhée hydrique. C. difficile produit une toxine similaire.

Les exotoxines ingérées dans des aliments contaminés sont produits par certaines bactéries (p. ex., Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens). L'exotoxine peut entraîner une gastro-entérite sans infection bactérienne active concomitante. Ces toxines induisent généralement des nausées brutales, des vomissements et une diarrhée dans les 12 h qui suivent l'ingestion de la nourriture contaminée. Les symptômes s'atténuent dans les 36 h.

L'invasion muqueuse se produit avec d'autres bactéries (p. ex., Shigella, Salmonella, Campylobacter, C. difficile, certains sous-type d'Escherichia coli) qui envahissent la muqueuse de l'intestin grêle ou du côlon et entraînent des ulcérations microscopiques, des hémorragies, une exsudation de liquides riches en protéines et une sécrétion d'eau et d'électrolytes. Le mécanisme invasif et ses conséquences peuvent survenir qu'il y ait ou non production d'une entérotoxine par le microrganisme. La diarrhée qui en résulte contient des globules blancs, des globules rouges et parfois du sang macroscopique.

Salmonella et Campylobacter sont les bactéries le plus souvent en cause dans les diarrhées aux États-Unis. Ces deux infections sont le plus souvent contractées après ingestion de volailles insuffisamment cuites; le lait non pasteurisé est également une source possible de contamination. Campylobacter est parfois transmis par des chiens ou des chats qui ont une diarrhée. Salmonella peut être transmis par la consommation d'œufs peu cuits et par contact avec des reptiles, des oiseaux ou des amphibiens. Les Shigella spp sont aussi des causes fréquentes de diarrhée bactérienne aux États-Unis et sont habituellement transmises d'homme à homme, bien que des épidémies véhiculées par l'alimentation existent. Shigella dysenteriae de type 1 (non présente aux États-Unis) produit une shigatoxine qui peut engendrer un syndrome urémique et hémolytique.

Différents sous-types d'E. coli sont responsables de diarrhée. L'épidémiologie et les manifestations cliniques varient beaucoup en fonction des sous-types en cause:

  • E. coli entérohémorragique est le sous-type le plus cliniquement important aux États-Unis. Il produit une shigatoxine qui entraîne une diarrhée hémorragique (colite hémorragique). Ainsi, ces sous-types sont parfois appelés E. coli producteurs de toxine Shiga (Shiga toxin–producing E. coli, STEC). E. coli O157:H7 est la souche la plus fréquente de ce sous-type aux États-Unis. Le steack haché insuffisamment cuit, le lait non pasteurisé, les jus et l'eau contaminés sont des sources possibles. La transmission interhumaine est fréquente dans les centres de soins de jour. Des épidémies associées à l'exposition à l'eau dans des lieux récréatifs (p. ex., piscines, lacs, parcs aquatiques) ont également été signalées. Le syndrome hémolytique et urémique est une complication grave qui se développe dans 5 à 10% des cas de STEC (E. coli producteur de shigatoxines) (et 10 à 15% des O157:H7), le plus souvent chez les jeunes et les personnes âgées.

  • E. coli entérotoxinogène produit deux toxines (dont une semblable à la toxine du choléra) qui entraînent une diarrhée hydrique. Ce sous-type est la cause la plus fréquente de la diarrhée du voyageur parmi les sujets se rendant dans les pays en voie de développement.

  • E. coli entéropathogène provoque une diarrhée hydrique. Ce sous-type, autrefois cause fréquente d'épidémies de diarrhée dans les garderies, est à présent rare.

  • E. coli entéro-invasif entraîne une diarrhée sanglante ou non, principalement dans les pays en voie de développement. Elle est rare aux États-Unis.

  • E. coli entéro-agrégatif provoque une diarrhée de moindre gravité mais plus longue que les autres sous-types. Comme dans le cas de certains autres sous-types, il est plus fréquent dans le monde en développement et peut être une cause de la diarrhée du voyageur.

Chacun de ces sous-types d'E. coli peut être détecté dans les selles par Polymerase Chain Reaction (PCR), généralement en utilisant un panel multiplex. Parfois, plus d'un microrganisme est détecté simultanément, dont la signification clinique n'est pas claire.

Autrefois, l'infection par Clostridium difficile se produisait presque exclusivement chez les patients hospitalisés recevant des antibiotiques. Avec l'émergence de la souche NAP1 hypervirulente aux États-Unis à la fin des années 2000, de nombreux cas en ville se produisent à présent. C. difficile est à présent probablement la cause bactérienne la plus fréquente de diarrhée aux États-Unis.

Pièges à éviter

  • C. difficile est à présent probablement la cause bactérienne la plus fréquente de diarrhée aux États-Unis.

Plusieurs autres bactéries peuvent provoquer des gastro-entérites, mais la plupart sont rares aux États-Unis. Yersinia enterocolitica peut être responsable de gastro-entérites ou d'un syndrome pseudo-appendiculaire. Elle est transmise par la viande de porc mal cuite, le lait non pasteurisé ou de l'eau contaminée. Plusieurs espèces de Vibrio (p. ex., V. parahaemolyticus) provoquent des diarrhées après ingestion de fruits/produits de la mer insuffisamment cuits. V. cholerae provoque parfois une diarrhée sévère responsable d'une déshydratation dans les pays en voie de développement et est un sujet de préoccupation particulier après des catastrophes naturelles ou dans les camps de réfugiés. Listeria peut rarement causer une gastro-entérite d'origine alimentaire, mais provoque plus souvent une infection sanguine ou une méningite chez les femmes enceintes, les nouveau-nés (voir Listériose néonatale), ou les personnes âgées. Aeromonas peut être contracté en nageant dans de l'eau douce ou saumâtre contaminée, ou en buvant. Plesiomonas shigelloides peut provoquer une diarrhée après consommation de crustacés crus ou lors d'un séjour en zone tropicale des pays en voie de développement.

Gastro-entérite parasitaire

Les parasites le plus souvent en cause sont

Certains parasites intestinaux, notamment Giardia intestinalis (G. lamblia), envahissent ou adhérent à la muqueuse intestinale, entraînant des nausées, des vomissements, de la diarrhée et une sensation de malaise. La giardiase est présente partout aux États-Unis et dans le monde. L'infestation peut devenir chronique et entraîner un syndrome de malabsorption. La contamination est habituellement interhumaine (souvent dans des crèches) ou véhiculée par de l'eau contaminée.

Cryptosporidium parvum provoque une diarrhée aqueuse, parfois accompagnée de crampes abdominales, de nausées et de vomissements. Chez les patients en bonne santé, la maladie est de résolution spontanée, durant moins de 2 semaines. Chez les patients immunodéprimés, la maladie peut être sévère et prolongée, entraînant des pertes électrolytiques et liquidiennes conséquentes. Cryptosporidium est généralement transmis par de l'eau contaminée. Il n'est pas facilement tué par le chlore et est la cause la plus courante de maladie d'origine hydrique due aux loisirs aux États-Unis, représentant environ les trois quarts des épidémies.

D'autres parasites peuvent provoquer des symptômes superposables aux cryptosporidioses, tels que Cyclospora cayetanensis et, chez les immunodéprimés, Cystoisospora (Isospora) belli, et de très nombreux autres parasites classés parmi les microsporidies (p. ex., Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis). Entamoeba histolytica (voir Amibiase) est une cause fréquente de diarrhée subaiguë hémorragique dans les pays en voie de développement mais est rare aux États-Unis.

Symptomatologie

Le caractère et la gravité des symptômes des gastro-entérites varient. Habituellement, le début est brutal, avec une anorexie, des nausées, des vomissements, des crampes abdominales et une diarrhée (avec ou sans présence de sang et de mucus). Une sensation de malaise, des myalgies et une prostration peuvent survenir. L’abdomen peut être météorisé et sensible à la palpation; dans les cas graves, une défense pariétale est possible. Les anses intestinales distendues par les gaz peuvent être palpables. Des bruits intestinaux hyperactifs sont présents à l'auscultation même sans diarrhée (caractéristique différentielle importante par rapport à un iléus paralytique, dans lequel les sons provenant des intestins sont absents ou diminués). Des vomissements persistants et la diarrhée peuvent entraîner une perte liquidienne intravasculaire responsable d'une hypotension et d'une tachycardie. Dans les cas sévères, un choc apparaît, associé à un collapsus vasculaire et à une insuffisance rénale oligoanurique.

Si les vomissements sont le mécanisme principal des pertes hydriques, une alcalose métabolique avec hypochlorémie peut survenir. Si la diarrhée est au premier plan, l'acidose métabolique est plus probable. Les vomissements et la diarrhée peuvent tous les deux provoquer une hypokaliémie. Une hyponatrémie est possible, en particulier si des liquides hypotoniques sont utilisés pour la réhydratation.

Gastro-entérites virales

Dans les infections virales, la diarrhée hydrique est le symptôme le plus fréquent; les selles contiennent rarement du mucus et du sang.

La gastro-entérite à rotavirus chez les nourrissons et les jeunes enfants peut durer de 5 à 7 jours. Des vomissements sont présents chez 90% des patients et une fièvre > 39° C survient dans environ 30% des cas.

Habituellement, les norovirus entraînent des vomissements à début brutal, des crampes abdominales et une diarrhée, avec des symptômes n'excédant pas 1 à 2 jours. Chez l'enfant, les vomissements sont plus importants que la diarrhée, alors que chez l'adulte, la diarrhée prédomine généralement. Le patient peut également avoir de la fièvre, des céphalées et des myalgies.

Une caractéristique de la gastro-entérite à adénovirus est l'évolution prolongée de la diarrhée durant 1 à 2 semaines. Les nourrissons et les enfants atteints peuvent présenter des vomissements modérés qui débutent en général 1 à 2 jours après le début de la diarrhée. Une fébricule est observée chez près de 50% des patients. Des symptômes respiratoires peuvent être présents. Les symptômes sont généralement bénins, mais peuvent durer plus longtemps qu'avec d'autres causes virales de gastro-entérite.

Les astrovirus induisent un syndrome semblable à une infection modérée à rotavirus.

Gastro-entérite bactérienne

Les bactéries qui entraînent une maladie invasive (p. ex., Shigella, Salmonella) sont plus susceptibles d'entraîner de la fièvre, une prostration et une diarrhée hémorragique.

L'infection par E. coli O157:H7 débute généralement par une diarrhée aqueuse pendant 1 à 2 jours, suivie d'une diarrhée sanglante. La fièvre est absente ou peu élevée.

Le spectre des maladies dues à l'infection par C. difficile va de crampes abdominales et de diarrhées muqueuses légères à de sévères rectocolites hémorragiques et à un choc.

Les bactéries produisant une entérotoxine (p. ex., S. aureus, B. cereus, C. perfringens) entraînent habituellement une diarrhée hydrique. S. aureus et certaines souches de B. cereus provoquent principalement des vomissements.

Gastro-entérite parasitaire

Les infections parasitaires causent généralement une diarrhée subaiguë ou chronique. La plupart provoquent une diarrhée non sanglante; à l’exception de E. histolytica, qui provoque une dysenterie amibienne (voir Amibiase). Une fatigue et un amaigrissement sont fréquents lorsque la diarrhée persiste.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Examens de selles dans certaines indications

D'autres troubles digestifs qui entraînent des symptômes semblables (p. ex., appendicite, cholécystite, rectocolite hémorragique) doivent être éliminés (voir aussi évaluation de la diarrhée).

Les éléments en faveur d’une gastro-entérite sont une diarrhée hydrique abondante; l’ingestion d’aliments potentiellement contaminés (en particulier pendant une épidémie connue), d’eau de surface non traitée ou d’un produit connu comme irritant gastro-intestinal; un voyage récent; ou un contact avec certains animaux ou avec des sujets atteints de la même maladie.

La diarrhée par E. O157:H7 est plus souvent considérée comme une maladie hémorragique qu'un processus infectieux, se manifestant par une hémorragie gastro-intestinale avec des selles peu abondantes ou absentes. Le syndrome hémolytique et urémique s'exprime par une insuffisance rénale et une anémie hémolytique.

La prise récente d'antibiotiques par voie orale (dans les 3 derniers mois) amène à suspecter une infection par C. difficile. Cependant, environ un quart des porteurs d'une infection à C. difficile n'ont pas d'anamnèse d'utilisation récente d'antibiotiques.

Examens des selles

Le dépistage des selles est guidé par les résultats cliniques et les microrganismes suspectés en fonction des antécédents du patient et des facteurs épidémiologiques (p. ex., immunosuppression, exposition à une épidémie connue, voyage récent, utilisation récente d'antibiotiques). Les cas sont généralement classés en

  • Diarrhée aqueuse aiguë

  • Diarrhée aqueuse subaiguë ou chronique

  • Diarrhée inflammatoire aiguë

Les plateformes de Polymerase Chain Reaction (PCR) multiplex qui peuvent identifier les microrganismes responsables dans chacune de ces catégories sont utilisées plus souvent. Cependant, ces tests sont coûteux et les catégories pouvant être distinguées cliniquement, il est généralement plus rentable de tester des microrganismes spécifiques en fonction du type et de la durée de la diarrhée. En outre, la Polymerase Chain Reaction (PCR) ne permet pas d'antibiogramme.

La diarrhée aqueuse aiguë est probablement virale et les tests ne sont pas indiqués sauf si la diarrhée persiste. Bien que les infections à rotavirus et à adénovirus entériques puissent être diagnostiquées en utilisant des tests rapides, disponibles dans le commerce, qui identifient l'Ag viral dans les selles, ces tests ne sont rarement indiqués.

Une diarrhée aqueuse subaiguë et chronique nécessite des tests de recherche de causes parasitaires, généralement par un examen microscopique des selles à la recherche d'œufs et de parasites. Des tests antigéniques fécaux sont disponibles pour Giardia, Cryptosporidies, et Entamoeba histolytica et sont plus sensibles que l'examen microscopique des selles.

La diarrhée inflammatoire aiguë sans sang macroscopique peut être reconnue par la présence de globules blancs à l'examen des selles. Une culture de selles à la recherche de pathogènes entériques typiques (p. ex., Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli) doit être réalisée.

Une diarrhée hémorragique aiguë avec perte de sang macroscopique doit également déclencher une recherche d'E. coli O157:H7, de même qu'une diarrhée non hémorragique pendant une épidémie connue. Des cultures spécifiques doivent être demandées car ce microrganisme n'est pas identifié par les milieux de coproculture standards. Un dosage enzymatique rapide pour la détection des shigatoxines dans les selles peut être proposé en alternative; une réaction positive indique une infection par E. coli O157:H7 ou par un des autres sérotypes entérohémorragiques de E. coli. (NOTE: les Shigella ne produisent pas de shigatoxine aux États-Unis.) Cependant, le dosage enzymatique rapide n'est pas aussi sensible que la culture. Le test de polymérisation en chaîne est utilisé pour détecter la toxine Shiga dans certains centres.

En cas de diarrhée sanglante macroscopique de l'adulte, une sigmoïdoscopie avec culture et biopsies doit habituellement être pratiquée. L'aspect de la muqueuse du côlon permet de diagnostiquer une dysenterie amibienne, une shigellose et une infection à E. coli O157:H7, tout en notant qu'une rectocolite hémorragique peut entraîner des lésions similaires.

Les patients qui ont des antécédents de prise récente d'antibiotiques ou d'autres facteurs de risque d'infection à C. difficile (p. ex., une maladie intestinale inflammatoire, une prise d'inhibiteurs de la pompe à protons) doivent bénéficier d'un examen des selles à la recherche de la toxine de C. difficile, mais les tests doivent également être effectués chez les patients qui ont des maladies sévères, même en l'absence de ces facteurs de risque, car environ 25% des cas d'infection à C. difficile sont actuellement observés chez des sujets qui n'ont pas de facteurs de risque identifiés. Historiquement, des tests immunoenzymatiques pour les toxines A et B ont été utilisés pour diagnostiquer l'infection à C. difficile. Cependant, les tests d'amplification des acides nucléiques ciblant un des gènes des toxines de C. difficile ou de leurs régulateurs ont été démontrés avoir une sensibilité plus élevée et sont à présent les tests diagnostiques de choix.

Tests sanguins

Un ionogramme, l'urée et la créatinine sériques doivent être dosés afin d'évaluer l'hydratation et l'équilibre acido-basique chez les patients sévèrement atteints. La numération formule sanguine n'est pas spécifique, une éosinophilie peut orienter vers une infection parasitaire. Des examens de la fonction rénale et une NFS doivent être effectués environ une semaine après le début des symptômes chez les patients porteurs d'E. coli O157:H7 pour détecter l'apparition précoce du syndrome hémolytique et urémique. On ne sait pas si ce test est nécessaire en cas d'infection par E. coli O157:H7 non producteur de toxine Shiga.

Traitement

  • Réhydratation orale ou IV

  • Possibilité d'utiliser des antidiarrhéiques en l'absence d'infection par C. difficile ou E. coli O157:H7

  • Antibiothérapie réservée à des cas sélectionnés

Un traitement symptomatique suffit chez la plupart des patients. Un repos au lit et un accès aisé aux toilettes ou à un pot de chambre sont souhaitables. Des solutés oraux associant glucose et électrolytes ou des bouillons peuvent éviter une déshydratation ou traiter une déshydratation modérée. Même s'il vomit, le patient doit boire fréquemment de petites quantités de ces liquides; les vomissements peuvent diminuer après remplissage vasculaire. Chez les patients infectés par E. coli O157:H7, une réhydratation avec des solutés isotoniques par voie IV peut atténuer la gravité des lésions rénales consécutives au syndrome hémolytique et urémique. Les enfants peuvent se déshydrater plus rapidement et doivent bénéficier d'une réhydratation adéquate (plusieurs solutés sont disponibles dans le commerce, Réhydratation orale). Les boissons gazeuses ou les boissons pour sportifs ont un rapport glucose-Na incorrect et ne sont donc pas adaptées en particulier chez l'enfant de < 5 ans. Si l'enfant est nourri au sein, l'allaitement doit être poursuivi. Si les vomissements persistent ou si la déshydratation devient importante, un remplissage vasculaire IV associé à des électrolytes est nécessaire ( Réanimation volémique intraveineuse).

Lorsque le patient tolère les boissons sans vomir et que l'appétit revient, l'alimentation peut être progressivement réintroduite. Il n'existe aucun bénéfice démontré à la prescription d'un régime allégé (p. ex., céréales, gélatine, bananes, pain grillé). Certains patients développent une intolérance temporaire au lactose.

Les médicaments antidiarrhéiques sont sans danger chez les patients de > 2 ans qui ont une diarrhée hydrique (démontrée par l'absence de sang dans les selles). Cependant, les antidiarrhéiques peuvent entraîner une aggravation en cas d'infection à C. difficile ou à E. coli O157:H7 et ne doivent donc pas être administrés en cas de prise récente d'antibiotiques ou de présence de sang dans les selles, dans l'attente d'un diagnostic spécifique. Les antidiarrhéiques efficaces comprennent le lopéramide à la dose initiale de 4 mg par voie orale, puis 2 mg par voie orale après chaque selle (avec un maximum de 6 doses/jour ou de 16 mg/jour) ou le diphénoxylate 2,5 à 5 mg 3 ou 4 fois/jour en comprimé ou soluté. Chez les enfants, le lopéramide est utilisé. La dose chez les enfants de 13 à 21 kg est de 1 mg après la première selle molles puis de 1 mg après chaque selle molle suivante (la dose maximale est de 3 mg/jour); pour les enfants de 21 à 28 kg, 2 mg après la première selle molle puis 1 mg après chaque selle molle suivante (la dose maximale est de 4 mg/jour); et pour les enfants de 27 à 43 kg, jusqu'à l'âge de 12 ans, 2 mg après la première selle molle suivie de 1 mg après chaque selle molle suivante (la dose maximale est de 6 mg/jour).

Si les vomissements sont graves et qu'une étiologie chirurgicale a été exclue, un antiémétique peut être bénéfique. Les médicaments utiles chez l'adulte comprennent la prochlorpérazine 5 à 10 mg IV 3 ou 4 fois/jour, ou 25 mg par voie rectale 2 fois/jour et la prométhazine 12,5 à 25 mg IM 3 ou 4 fois/jour, ou 25 à 50 mg par voie rectale 4 fois/jour. Ces médicaments doivent être évités chez l'enfant du fait de l'absence d'efficacité démontrée et d'une incidence élevée de réactions dystoniques. L'ondansétron est sûr et efficace et diminue les nausées et les vomissements chez les enfants et chez l'adulte, y compris en cas de gastro-entérite; il est disponible sous forme de comprimés standards, de pilule se désintégrant dans la bouche, ou de formulation IV. La dose pour les adultes est de 4 ou 8 mg par voie orale ou IV 3 fois/jour. Chez les enfants, la dose IV est de 0,15 ou 0,3 mg/kg (maximum 16 mg) et la dose orale pour les enfants de 8 à 15 kg est de 2 mg, pour les enfants de 15 à 30 kg, 4 mg et de > 30 kg, 8 mg. Une dose unique d'ondansétron est généralement adéquate chez les enfants, mais si nécessaire, la dose peut être répétée toutes les 8 h pour 2 doses supplémentaires; les enfants qui vomissent encore après 24 heures doivent être réévalués.

Bien que les probiotiques semblent raccourcir brièvement la durée de la diarrhée, il existe des preuves suffisantes indiquant qu'ils modifient des sujets importants (p. ex., ils réduisent le besoin de réhydratation IV et/ou d'hospitalisation) en faveur de leur utilisation en routine dans le traitement ou la prévention des diarrhées infectieuses.

Antimicrobiens

Une antibiothérapie à l'aveugle n'est en général pas conseillée sauf dans certains cas de diarrhée du voyageur ou lors d'une forte suspicion d'infection à Shigella ou Campylobacter (p. ex., contact avec un cas). Sinon, il faut attendre les résultats de la coproculture pour administrer un traitement antibiotique, en particulier chez l'enfant, chez qui le risque d'infection à E. coli O157:H7 est plus élevé (les antibiotiques augmentent le risque de syndrome hémolytique et urémique chez les patients infectés par E. coli O157:H7).

En cas de gastro-entérites bactériennes prouvées, les antibiotiques ne sont pas toujours nécessaires. Ils sont pas utiles en cas d'infection à Salmonella et prolongent la durée du portage dans les selles. Les patients immunodéprimés, les nouveau-nés et les patients qui présentent une bactériémie à Salmonella constituent des exceptions. Les antibiotiques sont également peu efficaces contre les gastro-entérites à mécanisme toxique (p. ex., S. aureus, B. cereus, C. perfringens). L'utilisation non raisonnée des antibiotiques favorise l'émergence de microrganismes résistants. Cependant, certaines infections requièrent une antibiothérapie ( Antibiotiques oraux indiqués dans les gastro-entérites infectieuses*).

La prise en charge initiale des colites à C. difficile implique l'arrêt de l'antibiotique responsable, si possible. Le médicament de choix pour traiter la colite à C. difficile est la vancomycine orale, qui est plus efficace que le métronidazole. Malheureusement, des récidives se produisent chez environ 20% des patients qui reçoivent de la vancomycine. Un nouveau médicament, la fidaxomicine, est susceptible d'induire un taux de rechute légèrement inférieur, mais il est coûteux et n'est pas approuvé chez les enfants. De nombreux centres utilisent la transplantation fécale microbienne en cas de récidives multiples de colites à C. difficile. Ce traitement a été démontré sûr et efficace chez les adultes et les enfants ( Clostridioides (formerly Clostridium) difficile Diarrhée induite par Clostridioides (anciennement, Clostridium) difficile : Traitement).

Dans la cryptosporidiose, un cycle de 3 jours de nitazoxanide peut être utile chez l'enfant immunocompétent. La dose est de 100 mg par voie orale 2 fois/jour pour les enfants de 1 à 3 ans, 200 mg par voie orale 2 fois/jour pour les enfants de 4 à 11 ans et 500 mg par voie orale 2 fois/jour pour les enfants 12 ans et adultes. La giardiase est traitée par le métronidazole ou le nitazoxanide.

Tableau
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Antibiotiques oraux indiqués dans les gastro-entérites infectieuses*

Microrganisme

Antibiotique

Posologie adulte

Posologie pédiatrique

Azithromycine

500 mg 1 fois/jour pendant 3 jours

10 mg/kg 1 fois/jour pendant 3 jours

Ciprofloxacineb†

500 mg 1 fois/jour pendant 5 jours

15 mg/kg 2 fois/jour pendant 3 jours

Ciprofloxacine

1 g en dose unique

15 mg/kg 2 fois/jour pendant 3 jours

Doxycycline §

300 mg en dose unique

4,4 mg/kg en dose unique

Azithromycine

1 g en dose unique

20 mg/kg en dose unique

Vancomycine

125–250 mg 4 fois/jour pendant 10 jours

10 mg/kg 4 fois/jour pendant 10–14 jours

Fidaxomicine

200 mg 2 fois/jour pendant 10 jours

Non applicable

Métronidazole ‖

250 mg 4 fois/jour ou 500 mg 3 fois/jour pendant 10 jours

7,5 mg/kg 4 fois/jour pendant 10–14 jours

Métronidazole ¶

500–750 mg 3 fois/jour pendant 7–10 jours

12–17 mg/kg 3 fois/jour pendant 7-10 jours (maximum 750 mg/jour)

Tinidazole

2 g 1 fois

> 3 ans: 50 mg/kg une fois (maximum 2 g)

Métronidazole

250 mg 3 fois/jour pendant 5–7 jours

5 mg/kg 3 fois/jour pendant 5–7 jours

Tinidazole

2 g 1 fois

> 3 ans: 50 mg/kg une fois (maximum 2 g)

Nitazoxanide

500 mg 2 fois/jour pendant 3 jours

1–3 ans: 100 mg 2 fois/jour pendant 3 jours

4–11 ans: 200 mg 2 fois/jour pendant 3 jours

12 ans: 500 mg 2 fois/jour pendant 3 jours

Ciprofloxacine

500 mg 2 fois/jour pendant 5 jours

15 mg/kg 2 fois/jour pendant 3 jours (maximum 500 mg/dose)

Azithromycine

500 mg jour 1, suivie de 250 mg 4 fois/jour pendant 4 jours de plus

12 mg/kg le jour 1 (maximum 500 mg/dose), puis 6 mg/kg 1 fois/jour pendant les 4 jours suivants (maximum 250 mg/dose)

*Les antibiotiques ne sont pas indiqués dans la plupart des cas mais peuvent être utilisés en complément d'une hydratation par voie IV pour traiter des infections provoquées par des microrganismes spécifiques.

†La résistance augmente.

‡Le choix des médicaments doit être guidé par l'antibiogramme si possible car les résistances à la doxycycline, aux fluoroquinolones et au triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX) augmente dans certaines régions et souches. En général, la doxycycline est le médicament de première intention recommandé chez les adultes non gravides. L'azithromycine est la première ligne pour les enfants et les femmes enceintes et la deuxième ligne pour les autres. D'autres recommandations varient, mais le TMP/SMX est généralement un médicament de deuxième intention chez les enfants si la souche au cours d'une épidémie est sensible. La ciprofloxacine est la deuxième ou la troisième ligne chez les adultes non gravides et, bien que généralement évitée chez les enfants, elle peut être utilisée en deuxième intention si les souches sont résistantes au TMP/SMX.

§ Ce médicament ne doit pas être administré aux femmes enceintes.

‖ Le métronidazole n'est pas recommandé, mais peut être utilisé chez les patients intolérants à la vancomycine et à la fidaxomicine.

¶ Le traitement doit être complété par de l'iodoquinol 10–13 mg/kg 3 fois/jour pendant 20 jours ou de la paromomycine 500 mg par voie orale 3 fois/jour pendant 7 jours.

Prévention

Deux vaccins oraux à rotavirus humain vivant atténué sont disponibles, sûrs et efficaces contre la majorité des souches responsables de maladies. La vaccination anti-rotavirus fait partie du calendrier vaccinal recommandé chez les nourrissons ( Calendrier vaccinal recommandé de 0 à 6 ans).

La prévention des infections est rendue difficile par la fréquence des infections asymptomatiques et la facilité avec laquelle de nombreux agents infectieux, en particulier les virus, sont transmis d'une personne à l'autre. En général, des procédures appropriées pour la manipulation et la préparation de la nourriture doivent être suivies. Les voyageurs doivent éviter les aliments et les boissons potentiellement contaminés.

Pour prévenir les infections d'origine hydrique acquises lors d'activités de loisirs, les sujets ne doivent pas se baigner en cas de diarrhée. Les couches des nourrissons et des jeunes enfants doivent être fréquemment vérifiées, et changées dans une salle de bains et non près de l'eau. Les nageurs doivent éviter d'avaler l'eau quand ils nagent.

Les nourrissons et autres sujets immunodéprimés sont particulièrement prédisposés à développer des salmonelloses graves et ne doivent pas être exposés aux reptiles, oiseaux ou aux amphibiens, qui portent souvent des Salmonella.

L'allaitement fournit une protection partielle aux nouveau-nés et aux nourrissons. Les soignants doivent se laver scrupuleusement les mains avec de l'eau et du savon après avoir changé les couches, et les surfaces utilisées pour les changes doivent être désinfectées avec une solution de javel fraîchement préparée et diluée au 1:64 (1/4 de tasse diluée dans 4 L d'eau). Les enfants qui ont une diarrhée doivent être exclus des garderies pendant la durée des symptômes. Les enfants infectés par E. coli entérohémorragique ou par Shigella doivent également avoir deux tests sur les selles négatives avant de pouvoir réintégrer l'établissement.

Médicaments mentionnés dans cet article

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ALINIA
PERIOSTAT, VIBRAMYCIN
YODOXIN
TINDAMAX
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