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Revue générale des hémorragies gastro-intestinales

Par

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Dernière révision totale avr. 2021| Dernière modification du contenu avr. 2021
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Ressources liées au sujet

Les rectorragies sont l'évacuation de sang rouge par l'anus, provenant habituellement d'une hémorragie de la partie terminale du tube digestif, mais peuvent résulter également d'une hémorragie importante du tube digestif haut avec accélération du transit intestinal.

Un méléna correspond à l'extériorisation de selles noires par l'anus et témoigne généralement d'une hémorragie de la partie supérieure de l'appareil digestif, mais une hémorragie venant de l'intestin grêle ou du côlon droit peut également en être la cause. Environ 100 à 200 mL de sang dans le tube digestif haut est nécessaire pour provoquer un méléna, qui peut persister pendant plusieurs jours après l'arrêt de l'hémorragie. Des selles noires dans lesquelles la recherche de sang occulte est négative peuvent être dues à l'ingestion de fer, de bismuth ou de divers aliments et ne doivent pas être confondues avec un méléna.

Un saignement chronique occulte peut provenir de n'importe quelle localisation du tube digestif et est décelable par la réalisation d'un test chimique spécifique dans les selles.

Des hémorragies aiguës et graves peuvent également provenir de n'importe quelle localisation du tube digestif. Les patients peuvent présenter initialement des signes de choc Symptomatologie Le choc est un état d'hypoperfusion des organes avec dysfonctionnement et mort cellulaires. Les mécanismes en cause peuvent être une hypovolémie, une diminution du débit cardiaque ou une vasodilatation... en apprendre davantage . Les patients présentant une cardiopathie ischémique peuvent développer un angor ou un infarctus du myocarde en raison de l'hypoperfusion coronarienne.

Étiologie des hémorragies gastro-intestinales

L'hémorragie, quelle qu'en soit la cause, est plus probable et potentiellement plus sévère, en cas d'atteinte hépatique chronique (p. ex., maladie hépatique alcoolique Hépatopathie alcoolique La consommation d'alcool est élevée dans la plupart des pays occidentaux. Selon le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), on estime que 8,5% des adultes... en apprendre davantage Hépatopathie alcoolique , hépatite chronique Revue générale de l'hépatite chronique L'hépatite chronique est une hépatite qui dure > 6 mois. Les causes fréquentes comprennent les virus de l'hépatite B et C, la stéatohépatite non alcoolique, la maladie hépatique liée à l'alcool... en apprendre davantage ), ou de troubles héréditaires de la coagulation ou de prise de certains médicaments. Les médicaments associés à une hémorragie gastro-intestinale comprennent les anticoagulants (p. ex., héparine, warfarine, dabigatran, apixaban, rivaroxaban, edoxaban), ceux touchant la fonction plaquettaire (p. ex., aspirine et AINS, clopidogrel, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) et ceux qui affectent les défenses de la muqueuse (p. ex., AINS).

Tableau

Causes fréquentes de saignement gastro-intestinal

Tractus digestif haut

Érosions gastriques ou duodénales (20–30%)

Œsophagite érosive (5–10%)

Angiome (5–10%)

Hémobilie

Tractus digestif bas (les pourcentages varient selon la classe d'âge considérée)

Colite: radique, ischémique, infectieuse

Lésions de l'intestin grêle (rare)

Angiomes-angiodysplasies

Évaluation des saignements gastro-intestinaux

Chez les patients gravement malades, la stabilisation avec protection des voies respiratoires, remplissage vasculaire IV, ou des transfusions est essentielle avant et pendant les investigations diagnostiques.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit essayer d'établir la quantité et la fréquence des saignements. Cependant, la quantité peut être difficile à évaluer car même de petites quantités de sang (5 à 10 mL) dans l'eau de la cuvette des toilettes peuvent donner une couleur rouge opaque, et parce que des quantités modestes de sang dans les vomissements peuvent sembler énormes à un patient anxieux. Cependant, on peut le plus souvent distinguer quelques traces de sang, de quelques cuillères à café de sang et de volumineux caillots.

Il faut interroger les patients qui présentent une hématémèse afin de savoir si le saignement était présent dès les premiers vomissements ou après un (ou plusieurs) vomissement alimentaire non sanglant. En outre, le médecin doit poser des questions spécifiques pour distinguer l'hématémèse d'une hémoptysie, car les patients peuvent confondre les deux symptômes.

Il faut interroger les patients qui présentent des rectorragies afin de savoir s’il s’agit de sang frais rouge pur; ou mélangé aux selles, à du pus ou du mucus; ou si les selles étaient simplement recouvertes de filets de sang ou s'il s'en trouvait sur le papier toilette. Il faut interroger ceux présentant une diarrhée sanglante, sur la notion de voyage ou toute autre situation d'exposition à un agent pathogène.

La revue des symptômes doit comprendre la recherche d'une gêne abdominale, d'une perte de poids, de saignements récents comme les ecchymoses, des résultats de coloscopies ou endoscopie antérieures et des symptômes d'anémie (p. ex., asthénie, fatigabilité, vertiges).

La recherche des antécédents médicaux doit comprendre celle de saignements gastro-intestinaux antérieurs (diagnostiqués ou non); de maladie intestinale inflammatoire chronique connue, de troubles de la crase sanguine, de maladies hépatiques; et de médicaments qui augmentent la probabilité de saignement ou de maladie chronique du foie (p. ex., l'alcool).

Examen clinique

L'examen général se concentre sur les constantes vitales et sur tout autre signe de choc ou d'hypovolémie (p. ex., tachycardie, tachypnée, pâleur, diaphorèse, oligurie, confusion) et les signes d'anémie (p. ex., pâleur, sueurs). Les patients qui présentent des saignements moins importants peuvent simplement présenter une tachycardie modérée (fréquence cardiaque > 100) ou aucun signe.

Des modifications orthostatiques du pouls (une modification > 10 battements/minute) ou de la pression artérielle (une baisse 10 mmHg) sont souvent observées après une perte aiguë de 2 unités de sang. Cependant, les mesures orthostatiques sont peu adaptées en cas d'hémorragie sévère (elles peuvent entraîner une syncope) et peu sensibles et spécifiques pour mesurer la volémie en cas d'hémorragie modérée, en particulier chez le patient âgé.

Les stigmates extérieurs des troubles hémorragiques (p. ex., pétéchies, ecchymoses) sont recherchés, ainsi que des signes de maladie chronique du foie (p. ex., angiomes stellaires, ascite, érythème palmaire) et d'hypertension portale (p. ex., splénomégalie, circulation veineuse collatérale abdominale).

Un toucher rectal est nécessaire pour définir la couleur des selles, et rechercher une masse anorectale. L'anuscopie est effectuée afin de diagnostiquer des hémorroïdes pathologiques ou une fissure anale. Les tests chimiques de recherche spécifique de sang occulte dans les selles peuvent terminer l'examen lorsque le sang n'est pas macroscopiquement présent.

Signes d'alarme

Plusieurs signes suggèrent une hypovolémie ou un choc hémorragique:

  • Syncope

  • Hypotension

  • Pâleur

  • Transpiration

  • Tachycardie

Interprétation des signes

L’anamnèse et l’examen clinique suggèrent un diagnostic chez environ 50% des patients, néanmoins les signes sont rarement concluants pour le diagnostic et les examens complémentaires sont nécessaires pour confirmer le diagnostic.

Une gêne abdominale épigastrique soulagée par l'alimentation ou les antiacides évoque un ulcère gastroduodénal Ulcère gastroduodénal L'ulcère gastroduodénal est une perte de substance de la muqueuse digestive, habituellement dans l'estomac (ulcère gastrique) ou dans les premiers centimètres du duodénum (ulcère duodénal),... en apprendre davantage Ulcère gastroduodénal . Cependant, dans de nombreux cas d'hémorragie ulcéreuse, on ne retrouve pas d'antécédents douloureux. Une perte de poids et une anorexie, avec ou sans anomalie des selles, suggèrent un cancer digestif. Des antécédents de cirrhose ou d'hépatite chronique évoquent des varices œsophagiennes Varices Les varices sont des veines dilatées dans l'œsophage distal ou l'estomac proximal provoquées par une élévation de la pression dans le système veineux porte, généralement au cours de la cirrhose... en apprendre davantage Varices . Une dysphagie Dysphagie La dysphagie se définit comme une difficulté à la déglutition. Le trouble résulte d'une anomalie du transport des aliments liquides et/ou solides, du pharynx à l'estomac. La dysphagie ne doit... en apprendre davantage évoque un cancer ou une sténose de l'œsophage Cancer de l'œsophage La plus fréquente des tumeurs malignes situées dans les deux premiers tiers de l'œsophage est le carcinome épidermoïde; l'adénocarcinome est la plus fréquente dans le dernier tiers de l'œsophage... en apprendre davantage Cancer de l'œsophage . Des vomissements ou des efforts de vomissements avant le début de l’hémorragie évoquent un syndrome de Mallory-Weiss Syndrome de Mallory-Weiss Le syndrome de Mallory-Weiss est une dilacération de l'œsophage distal et de l'estomac proximal due à des efforts de vomissements ou de hoquet. (Voir aussi Revue générale des troubles œsophagiens... en apprendre davantage Syndrome de Mallory-Weiss , bien que, dans près de 50% des cas, ces prodromes soient absents.

Un antécédent d'hémorragie (p. ex., purpura, ecchymose, hématurie) peut évoquer une diathèse hémorragique Revue générale des troubles de la coagulation Un saignement anormal peut résulter d'une altération de la cascade de la coagulation, des plaquettes ou des vaisseaux sanguins. Les troubles de la coagulation peuvent être acquis ou héréditaires... en apprendre davantage (p. ex., hémophilie, insuffisance hépato-cellulaire). Une diarrhée sanglante, fébrile et des douleurs abdominales suggèrent une colite ischémique Colite ischémique La colite ischémique résulte d'une réduction transitoire du flux sanguin vers le côlon. Le diagnostic repose sur la TDM ou la coloscopie. Le traitement est un traitement de support hydroélectrolytique... en apprendre davantage Colite ischémique , une maladie intestinale inflammatoire Revue générale des maladies intestinales inflammatoires chroniques Les maladies intestinales inflammatoires, qui comprennent la maladie de Crohn et la rectocolite ulcéro-hémorragique et les colites non classées sont des maladies récidivantes caractérisées par... en apprendre davantage (p. ex., rectocolite ulcéro-hémorragique Rectocolite hémorragique La rectocolite ulcéro-hémorragique est une maladie inflammatoire et ulcérative chronique, localisée à la muqueuse colique, caractérisée le plus souvent par une diarrhée hémorragique. Une symptomatologie... en apprendre davantage Rectocolite hémorragique , maladie de Crohn Maladie de Crohn La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire intestinale chronique transmurale, affectant habituellement l'iléon distal et le côlon, mais pouvant survenir à un niveau quelconque du tube... en apprendre davantage Maladie de Crohn ) ou une colite infectieuse (p. ex., Shigella Shigellose La shigellose est une infection aiguë du grêle due à Shigella spp, un germe Gram négatif. Les symptômes comprennent une fièvre, des nausées, des vomissements, un ténesme et une diarrhée qui... en apprendre davantage , Salmonella Infections à Salmonella non typhiques Les Salmonella non typhiques sont des bactéries gram-négatives qui entraînent principalement des gastro-entérites, des bactériémies et une infection focale. Les symptômes peuvent être une diarrhée... en apprendre davantage Infections à <i>Salmonella</i> non typhiques , Campylobacter Infections à Campylobacter et infections similaires Les infections à Campylobacter, entraînent généralement une diarrhée et parfois une bactériémie qui peut être la cause d'une endocardite, d'une ostéomyélite ou d'une arthrite septique. Le diagnostic... en apprendre davantage , amibiase Amibiase L'amibiase est une infection due à Entamoeba histolytica. Elle est contractée par voie fécale-orale. L'infection est généralement asymptomatique et les signes cliniques vont d'une diarrhée discrète... en apprendre davantage ). Des rectorragies évoquent une diverticulose Diverticulose colique La diverticulose colique correspond à la présence d'un ou plusieurs diverticules dans le côlon. La plupart des diverticules sont asymptomatiques, mais certains sont inflammatoires ou saignent... en apprendre davantage Diverticulose colique colique ou des angiodysplasies Lésions vasculaires gastro-intestinales Plusieurs syndromes distincts congénitaux ou acquis impliquent des vaisseaux sanguins muqueux ou sous-muqueux anormaux dans le tube digestif. Ces vaisseaux peuvent entraîner une hémorragie récidivante... en apprendre davantage Lésions vasculaires gastro-intestinales . Du sang frais sur le papier toilette ou à la surface des selles formées suggère des hémorroïdes internes Hémorroïdes Les hémorroïdes sont une dilatation des vaisseaux du plexus hémorroïdaire dans le canal anal. Les symptômes comprennent irritation et hémorragie. Les hémorroïdes thrombosées sont habituellement... en apprendre davantage Hémorroïdes ou une fissure Fissure anale Une fissure anale est une lésion longitudinale aiguë ou ulcération ovoïde chronique de l'épithélium malpighien du canal anal. Il provoque une douleur sévère, parfois avec saignements, en particulier... en apprendre davantage Fissure anale , alors que du sang mélangé aux selles indique une source plus proximale. La présence de sang occulte dans les selles peut être le premier signe d'un cancer du côlon Cancer colorectal Le cancer colorectal est très fréquent. Les symptômes comprennent la présence de sang dans les selles et une modification du transit. Le dépistage par l'une de plusieurs méthodes est recommandé... en apprendre davantage Cancer colorectal ou d'un polype Polypes du côlon et du rectum Un polype intestinal est défini par toute masse tissulaire qui dépend de la paroi de l'intestin et qui fait saillie dans la lumière. La plupart sont asymptomatiques, exceptés quelques saignements... en apprendre davantage Polypes du côlon et du rectum , en particulier chez le malade > 45 ans.

Examens complémentaires

Plusieurs tests sont effectués pour confirmer le diagnostic suspecté.

  • Numération formule sanguine, profil de coagulation et souvent autres examens sanguins

  • La mise en place d'une sonde nasogastrique sauf pour les saignements minimes rectaux

  • Endoscopie digestive haute en cas de suspicion d'hémorragie gastro-intestinale du tractus digestif haut

  • Coloscopie pour les causes basses (non clairement provoquées par des hémorroïdes)

Une NFS doit être pratiquée en cas de perte de sang de gros volume ou occulte. Les patients qui présentent des saignements plus importants doivent également subir des examens de la coagulation (p. ex., numération plaquettaire, temps de prothrombine [temps de Quick (TQ)], temps partiel de thromboplastine [= TPP, TCK, TCA, TPP]) et des examens hépatiques (p. ex., bilirubine, phosphatase alcaline, albumine, aspartate aminotransférase [AST], alanine aminotransférase [ALT]). Un groupe, avec Rhésus et recherche d'agglutinines irrégulières, est effectué si un saignement est en cours. L'hémoglobine et l'hématocrite peuvent être répétés jusqu'à toutes les 6 heures en cas d'hémorragies sévères. En outre, une ou plusieurs procédures diagnostiques sont généralement nécessaires.

Une aspiration par sonde gastrique endonasale et un lavage gastrique par la sonde doivent être pratiqués chez tout malade suspecté d'hémorragie de la partie haute du tube digestif (p. ex., hématémèse, vomissements noirâtres, méléna, hémorragies rectales massives). Une présence de sang dans l’aspiration nasogastrique indique une hémorragie active de la partie supérieure du tube digestif, mais 10% environ des malades ayant une hémorragie des voies digestives supérieures n’ont pas de traces de sang dans l’aspiration gastrique. La présence de sang noir digéré indique une hémorragie lente ou arrêtée. S’il n’y a aucun signe de saignement, et que de la bile est ramenée, la sonde nasogastrique est retirée; sinon, elle est laissée en place pour contrôler le saignement qui peut être continu ou récurrent. Un aspirât non sanglant, non bilieux est considéré comme une aspiration non diagnostique.

Une endoscopie digestive haute (examen de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum) doit être pratiquée en cas d'hémorragie de la partie supérieure de l'appareil digestif. L'endoscopie pouvant être thérapeutique autant que diagnostique, elle doit être pratiquée rapidement en cas d'hémorragie importante, mais peut être reportée de 24 heures si l'hémorragie s'arrête ou si elle est minime. Le transit baryté œso-gastro-duodénal n'a aucune indication dans l'hémorragie aiguë et le contraste utilisé peut obscurcir ultérieurement les tentatives d'angiographie. L'angiographie peut être utile pour le diagnostic d'hémorragie gastro-intestinale haute et permet certaines manœuvres thérapeutiques (p. ex., embolisation, perfusion de vasoconstricteurs).

Une sigmoïdoscopie flexible et une anuscopie rigide sont les seuls examens nécessaires à court terme devant des symptômes caractéristiques d'hémorragie hémorroïdaire. Tous les autres patients qui présentent une rectorragie doivent subir une coloscopie qui est effectuée après une préparation standard, sauf en cas d'hémorragies continues importantes. Chez ces patients, une préparation rapide (5 à 6 L de solution de polyéthylène glycol délivrée par sonde nasogastrique ou par la bouche en 3 à 4 heures) permet souvent une visualisation adéquate. Lorsque la coloscopie ne peut visualiser la source et que le saignement est suffisamment rapide (> 0,5 à 1 mL/min), l'angiographie peut en localiser la source. Certains angiographistes réalisent en premier une scintigraphie afin de focaliser l'examen, parce que l'angiographie est moins sensible que la scintigraphie. Les guidelines de l'American College of Gastroenterology 2016 sur la prise en charge des hémorragies digestives basses aiguës suggèrent de pratiquer une angiographie TDM pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie.

Le diagnostic d'hémorragie occulte peut être difficile, car elle peut résulter d'hémorragies situées n'importe où dans le tube digestif. L'endoscopie est la méthode diagnostique de choix dans ce cas, les symptômes déterminent si la partie supérieure ou inférieure du tube digestif doit être examinée en premier. Le lavement baryté à double contraste et la sigmoïdoscopie peuvent être utilisés pour la partie inférieure du tube, lorsque la coloscopie n'est pas possible ou est refusée par le patient.

Si les résultats de l'endoscopie haute et de la coloscopie sont négatifs et que du sang occulte est toujours présent dans les selles, un TOGD avec opacification de tout l'intestin grêle, une endoscopie de l'intestin grêle (entéroscopie), une entérographie TDM, une endoscopie par capsule (qui utilise une petite caméra en forme de pilule qui est avalée), une scintigraphie aux globules rouges ou aux colloïdes marqués au technétium, et une angiographie doivent être envisagés. L'endoscopie par capsule est d'une valeur limitée chez un patient qui saigne activement.

Traitement des hémorragies gastro-intestinales

  • Une protection des voies respiratoires sûre si nécessaire

  • Réanimation par remplissage vasculaire IV

  • Transfusion sanguine si nécessaire

  • Parfois, des médicaments

  • Dans certains cas, hémostase endoscopique ou angiographique

(Voir aussi les practice guidelines de pratique clinique de l'American College of Gastroenterology’s [ACG] de prise en charge de patients qui ont une hémorragie aiguë du bas appareil digestif, les practice guidelines de pratique clinique de prise en charge des patients qui ont une hémorragie ulcéreuse et les practice guidelines de pratique clinique pour le diagnostic et la prise en charge des petites hémorragies de l'intestin grêle.)

L'hématémèse, les rectorragies ou le méléna doivent être considérées comme des urgences. L'admission en USI ou d'autres environnements contrôlés incluant une consultation par un chirurgien et un gastro-entérologue dans le même temps, est recommandée chez tout malade présentant une hémorragie digestive importante. Le traitement général vise à maintenir la protection des voies respiratoires et à la conservation d'une bonne hémodynamique vasculaire. L'hémostase et les traitements à entreprendre dépendent de la cause du saignement.

Voies respiratoires

Une cause majeure de morbidité et de mortalité en cas d'hémorragie active du haut appareil digestif est l'inhalation de sang et les complications respiratoires qui s'ensuivent. Pour éviter ces troubles, l'intubation endotrachéale doit être envisagée chez les patients dont le réflexe pharyngé est aboli ou chez les patients présentant des troubles de la conscience, en particulier s'ils ont besoin d'une endoscopie digestive haute.

Une restauration volémique et parfois transfusion de produits sanguins

L'accès intraveineux doit être obtenu immédiatement. Les cathéters courts, de gros calibre (p. ex., calibre 14 à 16) IV dans les veines antécubitales sont préférables à un cathéter veineux central, sauf si une grande (8,5 Fr) gaine est utilisée. Les liquides IV sont commencés immédiatement, comme chez tout patient présentant une hypovolémie ou un choc hémorragique ( Réanimation volémique intraveineuse Réanimation volémique intraveineuse Presque tous les états de chocs circulatoires nécessitent une compensation des pertes liquidiennes IV, comme en cas de déplétion volémique grave (p. ex., causée par une diarrhée ou un coup de... en apprendre davantage ). On administre aux adultes sans comorbidités du sérum physiologique IV à la dose de 500 à 1000 mL, jusqu'à ce que les signes d'hypovolémie disparaissent, jusqu'à un maximum de 2 L (chez l'enfant 20 mL/kg, qui peuvent être répétés 1 fois).

Le patient nécessitant plus de réanimation doit recevoir une transfusion de culots globulaires. Les transfusions se poursuivent jusqu'à ce que la volémie soit restaurée, puis sont administrées au besoin pour remplacer les pertes sanguines. La transfusion chez les patients âgés ou chez les coronaropathes peut être arrêtée lorsque l'hématocrite est stable à 30 à moins que le patient ne soit symptomatique. Le patient plus jeune ou celui qui présente une hémorragie chronique n'est généralement pas transfusé, sauf si l'hématocrite est < 23 ou en cas de symptômes, tels qu'une dyspnée ou une ischémie coronaire.

La numération plaquettaire doit être surveillée de près; une transfusion plaquettaire peut être nécessaire au cours des hémorragies sévères. Le patient qui prend des médicaments antiagrégants (p. ex., clopidogrel, aspirine) souffre d'un dysfonctionnement plaquettaire, entraînant souvent une hémorragie accrue. Une transfusion de plaquettes peut être considérée lorsque le patient qui prend ces médicaments a une hémorragie continue grave, bien que les médicaments circulants résiduels (en particulier le clopidogrel) puissent inactiver les plaquettes transfusées. Si les patients prennent un antiplaquettaire ou un anticoagulant pour une indication cardiovasculaire récente, un cardiologue doit être consulté si possible, avant d'arrêter le médicament, d'inhiber le traitement ou de pratiquer une transfusion de plaquettes.

Si une transfusion sanguine importante est nécessaire, du plasma frais congelé et des plaquettes doivent également être transfusés avec des culots de globules rouges conformément aux protocoles de transfusion massifs de l'établissement. Si le patient présente une coagulopathie, une correction par du plasma frais congelé ou du concentré de complexe prothrombinique doit être envisagée.

Médicaments

Un inhibiteur de la pompe à protons IV doit être prescrit en cas de saignement gastro-intestinal supérieur possible.

L'octréotide (un analogue synthétique de la somatostatine) est utilisé chez les patients chez qui on suspecte un saignement variqueux. L'octréotide est administré sous la forme d'un bolus IV de 50 mcg, suivi d'une perfusion continue de 50 mcg/h.

Hémostase

Les hémorragies gastro-intestinales s’arrêtent spontanément chez près de 80% des patients. D'autres traitements sont nécessaires pour les autres patients. Le traitement spécifique repose sur le site d'origine de l'hémorragie. L'intervention précoce pour contrôler l'hémorragie est importante pour minimiser la mortalité, en particulier chez le patient âgé.

En cas d'ulcère gastroduodénal Ulcère gastroduodénal L'ulcère gastroduodénal est une perte de substance de la muqueuse digestive, habituellement dans l'estomac (ulcère gastrique) ou dans les premiers centimètres du duodénum (ulcère duodénal),... en apprendre davantage Ulcère gastroduodénal , l'hémorragie active ou une récidive sont traitées par un geste d'hémostase endoscopique (par clips, électrocoagulation bipolaire, injection de sérum adrénaliné, pince chaude ou pinces; 1 Références pour le traitement Une hémorragie gastro-intestinale peut se produire à un niveau quelconque du tube digestif, de la bouche jusqu'à l'anus et être visible ou occulte. Les manifestations dépendent de la localisation... en apprendre davantage ). Les vaisseaux visibles dans le fond de l'ulcère, non hémorragiques, sont également traités. Si l'endoscopie ne permet pas d'arrêter le saignement, l'embolisation angiographique du vaisseau qui saigne peut être tentée, ou la chirurgie peut être nécessaire pour suturer le site hémorragique. La poudre hémostatique peut être utilisée comme agent de temporisation, en particulier pour les ulcères gastroduodénaux ou le cancer. Si le patient a été traité médicalement pour un ulcère gastroduodénal mais présente un saignement récurrent, le chirurgien effectue une chirurgie de réduction acide L'ulcère gastroduodénal est une perte de substance de la muqueuse digestive, habituellement dans l'estomac (ulcère gastrique) ou dans les premiers centimètres du duodénum (ulcère duodénal),... en apprendre davantage dans le même temps.

Une hémorragie grave, en cours, de la partie inférieure de l'appareil digestif due à des diverticules Diverticulose colique La diverticulose colique correspond à la présence d'un ou plusieurs diverticules dans le côlon. La plupart des diverticules sont asymptomatiques, mais certains sont inflammatoires ou saignent... en apprendre davantage Diverticulose colique ou à des angiomes Lésions vasculaires gastro-intestinales Plusieurs syndromes distincts congénitaux ou acquis impliquent des vaisseaux sanguins muqueux ou sous-muqueux anormaux dans le tube digestif. Ces vaisseaux peuvent entraîner une hémorragie récidivante... en apprendre davantage Lésions vasculaires gastro-intestinales peut parfois être contrôlée pendant la coloscopie par électrocoagulation bipolaire, la coagulation par sonde chaude ou l'injection d'adrénaline diluée (voir ACG practice guidelines on management of patients with acute lower GI bleeding). Les polypes peuvent être enlevés par anse diathermique ou par cautérisation. Si ces méthodes sont inefficaces ou impraticables, une angiographie avec embolisation ou infusion de vasopressine peut être efficace. Cependant, les collatéralités vasculaires de l'intestin sont limitées, l'angiographie présente donc un risque d'ischémie ou d'infarctus de l'intestin à moins que l'angiographie soit réalisée par technique de cathétérisme supra-sélectif. Dans la plupart des séries publiées, le taux de complications ischémiques est < 5%. La perfusion de vasopressine permet, dans près de 80% des cas, à arrêter l’hémorragie, mais l’hémorragie récidive chez environ 50% des patients. Il existe également un risque d'HTA et d'ischémie coronarienne. En outre, l'angiographie peut être utilisée pour localiser la source d'hémorragie plus précisément.

La chirurgie peut être effectuée en cas d'hémorragie continue (nécessitant > 6 unités de transfusion), mais la localisation du site de l'hémorragie est très importante. Si le site du saignement ne peut être localisé, une colectomie subtotale est recommandée. L'hémicolectomie aveugle (sans identification pré-opératoire du site de l'hémorragie) entraîne une mortalité plus élevée qu'une résection segmentaire dirigée et peut ne pas enlever le site de saignement; le taux de nouveau saignement est de 40%. Cependant, le bilan doit être très rapide, de sorte que la chirurgie ne soit pas inutilement retardée. Chez les patients qui ont reçu > 10 unités de culots globulaires, la mortalité est d'environ 30%.

Les hémorragies aiguës ou chroniques des hémorroïdes internes s'arrêtent spontanément dans la plupart des cas. Le patient qui présente des hémorragies réfractaires Traitement Les hémorroïdes sont une dilatation des vaisseaux du plexus hémorroïdaire dans le canal anal. Les symptômes comprennent irritation et hémorragie. Les hémorroïdes thrombosées sont habituellement... en apprendre davantage Traitement est traité lors de l'anuscopie, par ligature élastique, injections sclérosantes, coagulation ou par voie chirurgicale.

Références pour le traitement

Bases de gériatrie

Chez les personnes âgées, les hémorroïdes Hémorroïdes Les hémorroïdes sont une dilatation des vaisseaux du plexus hémorroïdaire dans le canal anal. Les symptômes comprennent irritation et hémorragie. Les hémorroïdes thrombosées sont habituellement... en apprendre davantage Hémorroïdes et le cancer colorectal Cancer colorectal Le cancer colorectal est très fréquent. Les symptômes comprennent la présence de sang dans les selles et une modification du transit. Le dépistage par l'une de plusieurs méthodes est recommandé... en apprendre davantage Cancer colorectal sont les causes les plus fréquentes d'hémorragie mineure. L'ulcère gastroduodénal Ulcère gastroduodénal L'ulcère gastroduodénal est une perte de substance de la muqueuse digestive, habituellement dans l'estomac (ulcère gastrique) ou dans les premiers centimètres du duodénum (ulcère duodénal),... en apprendre davantage Ulcère gastroduodénal , la maladie diverticulaire Définition de la maladie diverticulaire Les diverticules sont des poches muqueuses qui s'évaginent d'une structure tubulaire. Les vrais diverticules du tube digestif contiennent toutes les couches du mur digestif. Les diverticules... en apprendre davantage et les angiodysplasies Lésions vasculaires gastro-intestinales Plusieurs syndromes distincts congénitaux ou acquis impliquent des vaisseaux sanguins muqueux ou sous-muqueux anormaux dans le tube digestif. Ces vaisseaux peuvent entraîner une hémorragie récidivante... en apprendre davantage Lésions vasculaires gastro-intestinales sont les causes les plus fréquentes des saignements graves. Les varices hémorragiques sont moins fréquentes que chez les patients jeunes.

Une hémorragie gastro-intestinale massive est mal tolérée par les patients âgés. Le diagnostic doit être établi rapidement et le traitement doit être commencé plus tôt que chez les patients plus jeunes, qui peuvent mieux tolérer des épisodes de saignement.

Points clés des saignements gastro-intestinaux

  • Des rectorragies peuvent résulter d'une hémorragie digestive haute ou basse.

  • Les modifications orthostatiques des signes vitaux sont des marqueurs non fiables d'hémorragie grave.

  • Une hématémèse, une hématochiaie ou un méléna doivent être considérés comme une urgence et être pris en charge en unité de soins intensifs ou un autre environnement surveillé.

  • La réanimation par perfusion intraveineuse doit commencer immédiatement et peut nécessiter une transfusion de produits sanguins.

  • Chez environ 80% des patients, les saignements s’arrêtent spontanément; l’hémostase endoscopique est habituellement le premier choix chez les autres patients.

Plus d'informations sur les saignements gastro-intestinaux

Ce qui suit sont des ressources en anglais qui peuvent être utiles. S'il vous plaît noter que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.

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