Le diverticule de Meckel est un diverticule vrai et constitue l'anomalie congénitale la plus fréquente du tractus gastro-intestinal, survenant chez environ 2% des personnes. Il est provoqué par une oblitération incomplète du canal vitellin et consiste en une sacculation congénitale du bord anti-mésentérique de l'iléon. Il est habituellement localisé dans les 100 derniers centimètres de la valvule iléocaecale et contient souvent du tissu hétérotopique gastrique et/ou pancréatique. Les symptômes sont rares mais comprennent hémorragies, occlusion intestinale et inflammation (diverticulite). Le diagnostic est difficile et comprend souvent la scintigraphie et parfois d'autres imageries. Le traitement est habituellement la résection chirurgicale.
Un diverticule est une poche sacculaire qui fait saillie à travers une structure tubulaire; s'il contient toutes les couches de la structure, il est considéré comme un diverticule vrai (voir aussi Définition de la maladie diverticulaire).
Physiopathologie du diverticule de Meckel
Au début de la vie fœtale, le canal vitellin ou omphalomésentérique qui relie l'intestin moyen au sac vitellin est normalement oblitéré avant la 6e semaine. Si la portion le reliant à l'iléon ne s'atrophie pas, un diverticule de Meckel apparaît. Ce diverticule congénital provient de la marge antimésentérique de l'intestin et contient toutes les couches de l'intestin normal et est donc un diverticule vrai. Chez moins de 25% des patients, un diverticule de Meckel contient également du tissu hétérotopique gastrique (et donc des cellules pariétales sécrétrices d'acide chlorhydrique) et/ou pancréatique.
Seulement environ 2% des patients qui présentent un diverticule de Meckel développent des complications. Bien que les diverticules soient aussi fréquents chez l'homme que chez la femme, le patient de sexe masculin est 2 à 3 fois plus susceptible d'avoir des complications. Les complications du diverticule de Meckel comprennent
L'hémorragie est plus fréquente chez les jeunes enfants (< 5 ans) et apparaît lorsque l'acide sécrété dans la muqueuse ectopique gastrique dans le diverticule entraîne une ulcération de l'iléon adjacent.
L'obstruction peut survenir à tout âge mais est plus fréquente chez l'enfant plus âgé et les adultes. Chez l'enfant, l'occlusion est plus probablement provoquée par les invaginations du diverticule. L'occlusion peut également être due à des adhérences, à un volvulus, à des corps étrangers, à une tumeur ou à une incarcération dans une hernie (hernie de Littré).
La diverticulite de Meckel aiguë peut survenir à tout âge, mais son incidence est la plus élevée chez l'enfant plus âgé.
La perforation provoque une péritonite.
Les tumeurs, dont les tumeurs carcinoïdes, sont rares et surviennent principalement chez l'adulte.
Symptomatologie du diverticule de Meckel
À tout âge, l'occlusion intestinale se manifeste par des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements. La diverticulite aiguë de Meckel est caractérisée par l'apparition d'une douleur abdominale avec sensibilité généralement localisée sous ou adjacente à l'ombilic; elle est souvent accompagnée de vomissements et est similaire à l'appendicite.
Les enfants peuvent présenter initialement des épisodes répétés d'hémorragie rectale indolore, rouge vif, qui n'est habituellement pas suffisamment sévère pour entraîner un choc. Les adultes peuvent également saigner, induisant généralement un méléna plutôt que du sang rouge visible.
Diagnostic du diverticule de Meckel
Basé sur les symptômes
Pour le saignement: scintigraphie, endoscopie par capsule sans fil et entéroscopie
Pour la douleur: TDM
Le diagnostic de diverticule de Meckel est souvent difficile et les tests sont choisis en fonction des symptômes initiaux.
Si on suspecte une hémorragie rectale provenant d'un diverticule de Meckel, une scintigraphie au pertechnétate de Tc-99m (scintigraphie du Meckel) identifiera la muqueuse gastrique ectopique et par conséquent le diverticule dans 85 à 97% des cas chez l'enfant qui saigne. Les diverticules sans muqueuse gastrique hétérotopique ne sont pas détectables sur une scintigraphie du Meckel. L'endoscopie par capsule sans fil et l'entéroscopie permettent d'identifier visuellement le diverticule source de saignement.
Le patient qui se présente avec des douleurs abdominales et une douleur/sensibilité focale doit subir une TDM avec contraste oral. Si les vomissements et la douleur abdominale colique sont prédominants, une rx couché et debout de l'abdomen peut permettre de diagnostiquer une occlusion. Le diagnostic définitif n'est parfois posé que lors de l'exploration chirurgicale d'une appendicite présumée; chaque fois qu'un appendice normal est retrouvé lors de cette exploration, on doit rechercher un diverticule de Meckel.
Traitement du diverticule de Meckel
Chirurgie
Le patient qui présente une occlusion intestinale sur un diverticule de Meckel doit être rapidement opéré. Le traitement de l'occlusion intestinale est discuté ailleurs en détail.
Un diverticule qui saigne associé à une zone indurée au niveau de l'iléon adjacent impose la résection de la partie indurée de l'intestin et du diverticule. Un diverticule qui saigne sans induration iléale ne nécessite que la résection du diverticule.
La diverticulite de Meckel impose également habituellement souvent la résection.
Les petits diverticules asymptomatiques rencontrés accidentellement lors de la laparotomie n'ont pas besoin d'être enlevés. La controverse existe quant à la prise en charge d'un diverticule de Meckel retrouvé accidentellement pendant une chirurgie. Certains chirurgiens préfèrent réséquer le diverticule chez les enfants et les jeunes adultes, même s'il est asymptomatique. Le diverticule est également réséqué chez les patients âgés asymptomatiques s'il apparaît épaissi à la palpation; un diverticule épaissi peut contenir une muqueuse ectopique et présenter ainsi un plus grand risque de complications.
Points clés
Le diverticule de Meckel est une sacculation congénitale fréquente du bord antimésentérique de l'iléon qui saigne occasionnellement, devient enflammé ou provoque une obstruction.
Moins de 25% des diverticules contient un tissu gastrique hétérotopique qui sécrète du HCl (acide chlorhydrique), ce qui peut provoquer des ulcères de l'iléon adjacent et des hémorragies.
Les patients qui ont une diverticulite de Meckel peuvent avoir une douleur similaire à celle de l'appendicite.
Sélectionner les examens en fonction des symptômes initiaux.
La scintigraphie du Meckel est très sensible dans la détection du diverticule de Meckel chez l'enfant qui saigne.
Enlever les diverticules symptomatiques chirurgicalement.
