Maladie rénale chronique

Les concentrations plasmatiques de la créatinine et de l'urée (qui sont hautement dépendantes du taux de filtration glomérulaire) commencent à augmenter de manière hyperbolique quand la filtration glomérulaire diminue. Ces modifications sont minimes à la phase initiale. Quand le taux de filtration glomérulaire devient inférieur à 15 mL/min/1,73 m² (normale > 90 mL/min/1,73 m²), les taux de créatinine et d'urée sont élevés et sont habituellement associés à des manifestations systémiques (urémie). L'urée et de la créatinine ne sont pas les principaux contributeurs des symptômes urémiques; les autres marqueurs (certains non encore bien définis) pouvant entraîner une symptomatologie sont mal définis.

Malgré la diminution du taux de filtration glomérulaire, l'équilibre hydrosodé est bien conservé par l'augmentation de la fraction d'excrétion du sodium dans l'urine et une réponse normale à la sensation de soif. Ainsi, la concentration plasmatique de sodium est habituellement normale et l'hypervolémie n'est pas fréquente à moins que les apports de sodium alimentaire ou d'eau soient très réduits ou excessifs. L'insuffisance cardiaque peut provenir d'une surcharge en sodium et en eau, en particulier en cas de baisse de la réserve cardiaque.

Pour les substances dont la sécrétion est contrôlée principalement par la sécrétion des néphrons distaux (p. ex., potassium), une adaptation rénale maintient habituellement la concentration plasmatique au niveau normal jusqu'à ce que l'insuffisance rénale soit avancée ou si l'apport en potassium alimentaire est excessif. Les diurétiques épargneurs du potassium, les inhibiteurs de l'ECA, les bêta-bloqueurs, les AINS, la cyclosporine, le tacrolimus, triméthoprime/sulfaméthoxazole (SMX-TMP, cotrimoxazole), pentamidine, ou les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II peuvent augmenter la kaliémie chez les patients souffrant d'une insuffisance rénale moins avancée.

Des anomalies du calcium, du phosphate, de l'hormone parathyroïdienne (PTH), de la vitamine D métabolisme, ainsi qu'une ostéodystrophie rénale peuvent apparaître. La diminution de la production rénale du calcitriol (1,25(OH)₂D, l'hormone active de la vitamine D) contribue à l'hypocalcémie. La réduction de l'excrétion rénale du phosphate résulte en une hyperphosphatémie. Une hyperparathyroïdie secondaire est fréquente et peut se développer en cas d'insuffisance rénale avant que des anomalies de la concentration du calcium ou du phosphate se manifestent. C'est pour cette raison qu'une surveillance de la PTH en cas de maladie rénale chronique modérée, avant même que l'hyperphosphatémie n'apparaisse, est recommandée.

L'ostéodystrophie rénale (minéralisation osseuse anormale due à une hyperparathyroïdie, à une carence en calcitriol à des taux sériques élevés de phosphate, ou à une calcémie normale ou basse) prend habituellement la forme d'un turnover accéléré de l'os dû à la maladie hyperparathyroïdienne de l'os (dysplasie fibreuse) mais peut aussi être due à un renouvellement diminué, adynamique, de l'os (par suppression parathyroïdienne accrue) ou à une ostéomalacie. Une carence en calcitriol peut provoquer une ostéopénie ou une ostéomalacie.

Une acidose métabolique modérée (teneur en bicarbonate plasmatique de 15 à 20 mmol/L) est caractéristique. L'acidose provoque une atrophie musculaire due au catabolisme des protéines, une perte osseuse due au tamponnement des acides par l'os, et une progression accélérée de la maladie rénale.

L'anémie est caractéristique de la maladie rénale chronique modérée à avancée (≥ stade 3). L'anémie de la maladie rénale chronique est normochrome normocytaire, associée à une hématocrite de 20 à 30% (35 à 40% en cas de polykystose rénale). Habituellement, elle est due à un déficit en production d'érythropoïétine entraîné par la réduction de la masse rénale fonctionnelle (voir Anémies causées par un trouble de l'érythropoïèse). D'autres causes comprennent les carences en fer, en folates et en vitamine B12.

Évaluer le stade de la maladie rénale chronique est un moyen de déterminer sa sévérité. La maladie rénale chronique a été classée en 5 stades.

• Stade 1: taux de filtration glomérulaire normal (≥ 90 mL/min/1,73 m²) accompagné soit d'une albuminurie persistante ou d'une néphropathie héréditaire connue, structurelle

• Stade 2: taux de filtration glomérulaire de 60 à 89 mL/min/1,73 m²

• Stade 3a: 45 à 59 mL/min/1,73 m²

• Stade 3b: 30 à 44 mL/min/1,73 m²

• Stade 4: taux de filtration glomérulaire de 15 à 29 mL/min/1,73 m²

• Stade 5: taux de filtration glomérulaire < 15 mL/min/1,73 m²

Le taux de filtration glomérulaire (en mL/min/1,73 m²) de la maladie rénale chronique peut être estimé par la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI 2021) creatinine equation:

,

où?

• Scr = créatinine sérique standardisée en mg/dL

• κ = 0,7 (femmes) ou 0,9 (hommes)

• α = -0,241 (femme) ou -0,302 (homme)

• min(Scr/κ, 1) = minimum du Scr/κ ou 1,0

• max(Scr/κ, 1) = maximum du Scr/κ ou 1,0

• Âge (ans)

Contrairement aux versions précédentes, l'équation la plus récente n'est pas ajustée selon la race, de manière à réduire les inégalités raciales dans le diagnostic de maladie rénale chronique et donc dans le traitement. Comme alternative, le taux de filtration glomérulaire peut être estimé en utilisant une clairance temporisée (le plus souvent sur 24 heures) de la créatinine urinaire qui intègre la mesure de la créatinine sérique et urinaire; cette équation tend à surestimer le taux de filtration glomérulaire de 10 à 20%. Il est utilisé lorsque le bilan sérique de la créatinine peut ne pas être aussi précis (p. ex., chez les patients sédentaires, très obèses ou très minces). La cystatine C sérique est un autre marqueur endogène du taux de filtration glomérulaire utilisé comme test de confirmation chez les sujets présentant des facteurs non rénaux affectant le taux de créatinine sérique (p. ex., masse musculaire extrêmement élevée ou basse, apport de créatine exogène, amputations ou maladies neuromusculaires et régimes alimentaires à haute teneur protéique ou exclusivement d'origine végétale). Le taux de filtration glomérulaire est calculé en utilisant la CKD-EPI cystatin C equation.

La formule CKD-EPI 2021 est plus précise que la formule Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) et la formule de Cockcroft-Gault, en particulier chez les patients qui ont un taux de filtration glomérulaire proche des valeurs normales. L'équation CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration [CKD-EPI]) produit moins de résultats faussement positifs indiquant une maladie rénale chronique et prédit l'évolution mieux que les autres formules.

Une restriction en protéines sévère en cas de néphropathie est controversée. Cependant, une restriction protéique modérée (0,8 g/kg/jour) chez les patients dont le taux de filtration glomérulaire estimé est < 60 mL/min/1,73 m² sans syndrome néphrotique est sûre et bien tolérée par la plupart des patients. Certains experts recommandent 0,6 g/kg/jour chez le diabétique et le non diabétique si le taux de filtration glomérulaire est < 25 mL/min/1,73 m². Nombre de symptômes urémiques diminuent notablement quand le catabolisme des protéines et la production de l'urée sont réduits. De plus, la progression de la maladie rénale chronique peut ralentir. Une quantité de glucides et de graisse suffisante est administrée afin de satisfaire les besoins et prévenir la cétose. Les patients qui ont reçu un traitement < 0,8 g/kg/jour doivent être étroitement suivis par une diététicienne.

Puisque les restrictions alimentaires peuvent réduire l'absorption en vitamines indispensables, le patient doit prendre des multivitamines contenants des vitamines hydrosolubles. L'administration des vitamines A ou E est inutile. Les vitamines D2 (ergocalciférol) ou D3 (cholécalciférol) ne sont pas administrées en routine, mais sont utilisées en fonction du taux sanguin de vitamine D 25-OH et de PTH.

La dyslipidémie doit également être traitée. Des modifications diététiques sont utiles dans le cadre de la prise en charge de l'hypertriglycéridémie. Les statines sont efficaces dans l'hypercholestérolémie. Les dérivés des fibrates (clofibrate, gemfibrozil) peuvent augmenter le risque de rhabdomyolyse en cas de maladie rénale chronique, en particulier s'ils sont associés aux statines, alors que l'ézétimibe (qui réduit l'absorption de cholestérol) semble relativement sûr. La correction de l'hypercholestérolémie vise à réduire le risque de maladie cardiovasculaire, qui est augmenté en cas de maladie rénale chronique (3).

D'après les directives de pratique clinique KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) 2017 mises à jour (3), il est recommandé de surveiller les taux sériques du calcium, du phosphate, de la PTH, de la vitamine D 25-OH et des phosphatases alcalines à partir du stade 3 de la maladie rénale chronique. La fréquence de la surveillance dépend de la gravité de la maladie rénale chronique, de l'importance des anomalies sus-mentionnées et de la fréquence des interventions thérapeutiques. La biopsie osseuse est le moyen le plus fiable permettant de déterminer le type d'ostéodystrophie rénale.

L'hyperphosphatémie doit être traité avec

• Restriction du phosphate alimentaire

• Liants des phosphates

Une restriction de phosphates de 0,8 à 1 g/jour d'apport alimentaire est généralement suffisante pour normaliser le taux de phosphate sérique chez les patients dont le taux de filtration glomérulaire estimé est < 60 mL/min/1,73 m². Des chélateurs des phosphates intestinaux supplémentaires (contenant du calcium ou ne contenant pas de calcium) peuvent être nécessaires pour un contrôle adéquat de l'hyperphosphatémie, qui a été associée à un risque cardiovasculaire accru. Les chélateurs qui ne contiennent pas de calcium sont préférés en cas d'hypercalcémie, de suspicion de maladie osseuse adynamique ou de signes de calcification vasculaire à l'imagerie. Si des chélateurs contenant du calcium sont prescrits, les prises médicamenteuses et alimentaires de calcium ne doivent pas dépasser 2000 mg/jour chez les patients dont le taux de filtration glomérulaire estimé est < 60 mL/min/1,73 m².

La carence en vitamine D doit être traités par du cholécalciférol (vitamine D3) ou de l'ergocalciférol (vitamine D2) afin d'obtenir un taux sérique de 25-OH vitamine D d'environ 30 à 50 ng/mL, tant qu'il n'y a pas d'hyperphosphatémie ou d'hypercalcémie.

Le taux optimal de PTH chez les patients atteints de néphropathie chronique au stade 3a à 5 et non en dialyse n'est pas connu. Cependant, si le taux de PTH augmente progressivement ou est très élevé (supérieur à 9 fois la limite supérieure de la normale pour le dosage), malgré le traitement de l'hyperphosphatémie et du déficit en vitamine D, il est recommandé de prescrire un analogue actif de la vitamine D (p. ex., le calcitriol). Une dose initiale typique est le calcitriol 0,25 mcg par voie orale 3 fois/semaine, titrée pour maintenir la PTH entre 2 et 9 fois la limite supérieure de la normale du test. Les taux de la PTH ne sont pas corrigés pour atteindre les concentrations normales car en procédant ainsi, on favorise l'apparition d'un os adynamique.

Les apports hydriques ne sont limités que lorsque la natrémie est < 135 mmol/L ou en cas d'insuffisance cardiaque et d'œdème sévères.

La restriction de sodium à < 2 g/jour est recommandée dans l'insuffisance rénale chronique avec un taux de filtration glomérulaire estimé < 60 mL/m/1,73 m² chez des patients qui souffrent d'hypertension, de surcharge volémique ou de protéinurie.

La restriction du potassium est individualisée en fonction du taux sérique, du taux de filtration glomérulaire estimé, des habitudes alimentaires et de l'utilisation de médicaments qui augmentent le taux de potassium (p. ex., ECA, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ou diurétiques épargneurs de potassium). Généralement, une restriction du potassium n'est pas nécessaire si le taux de filtration glomérulaire estimé est > 30 mL/min/1,73 m². Le traitement de l'hyperkaliémie de légère à modérée (5,1 à 6 mmol/L) consiste en une restriction alimentaire (dont l'évitement des substituts du sel), la correction de l'acidose métabolique et l'utilisation de diurétiques abaissant la kaliémie et d'échangeurs de cations gastro-intestinaux. Une hyperkaliémie grave (> 6 mmol/L) nécessite un traitement d'urgence.

L'acidose métabolique doit être traitée pour ramener le bicarbonate sérique à la normale (> 23–29 mmol/L) afin d'inverser ou ralentir l'atrophie musculaire, la perte osseuse, et l'évolution de la maladie rénale chronique. L'acidose peut être corrigée par des alcalins par voie orale tels que le bicarbonate de sodium ou un régime alcalin (principalement les fruits et légumes). Le bicarbonate de sodium 1 à 2 g par voie orale 2 fois/jour est administré progressivement jusqu'à une concentration en bicarbonate d'environ 23 mmol/L ou jusqu'à ce qu'une surcharge en sodium interdise un traitement ultérieur. Si le régime «cendres-alcalines» est utilisé, le potassium sérique est contrôlé car les fruits et les légumes contiennent du potassium.

L'anémie est une complication fréquente de la maladie rénale chronique modérée à avancée (stade ≥ 3) et, lorsque < 10 g/dL, elle est traitée par des agents stimulant l'érythropoïèse, tels que l'érythropoïétine humaine recombinante (p. ex., l'époétine alpha). En raison du risque de complications cardiovasculaires, y compris d'accident vasculaire cérébral, de thrombose et de mort, la plus faible dose de ces agents nécessaire pour maintenir l'hémoglobine entre 10 et 11 g/dL est utilisée.

Du fait d'une utilisation excessive de fer liée à une érythropoïèse active, les réserves en fer doivent être remplacées, ce qui nécessite souvent du fer par voie parentérale. Les concentrations en fer, la capacité de fixation du fer et les concentrations de ferritine doivent être surveillées étroitement. L'objectif de saturation de la transferrine, calculé en divisant le fer sérique par la capacité de liaison totale du fer et en multipliant par 100%, doit être > 20%. La valeur cible de la ferritine chez les patients non dialysés est > 100 ng/mL. On ne doit pas entreprendre de transfusion à moins d'une anémie sévère ou symptomatique (hémoglobine < 8 g/dL) ou provoque des symptômes.

La tendance hémorragique dans la maladie rénale chronique nécessite rarement un traitement. Les cryoprécipités, les transfusions de globules rouges, la desmopressine 0,3 à 0,4 mcg/kg (20 mcg maximum) dans 20 mL d'une solution saline isotonique IV en 20 à 30 min, ou des œstrogènes conjugués 2,5 à 5 mg par voie orale 1 fois/jour peuvent être utiles en cas de besoin. Les effets de ces traitements durent de 12 à 48 heures à l'exception des œstrogènes, conjugués dont les effets peuvent durer plusieurs jours.

L'insuffisance cardiaque symptomatique est traitée par

• Restriction sodée

• Diurétiques

• Parfois, dialyse

Bien qu'il puisse être nécessaire de les administrer en grande quantité, les diurétiques de l'anse tels que le furosémide sont habituellement efficaces, même en cas de fonction rénale déjà très réduite. Si la fraction d'éjection ventriculaire gauche est réduite, les inhibiteurs de l'ECA (ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II) et les bêta-bloqueurs (carvédilol et métoprolol) doivent être employés. Les antagonistes des récepteurs de l'aldostérone et parfois des inhibiteurs du sodium-glucose cotransporteur-2 (SLGT2) sont recommandés aux stades avancés de l'insuffisance cardiaque. On peut introduire la digoxine, mais sa posologie doit être réduite en fonction du degré de fonction rénale.

Une HTA modérée ou sévère doit être traitée afin d'éviter ses effets nocifs sur la fonction cardiaque et rénale. Les patients qui ne répondent pas à une restriction sodée restriction alimentaire en sodium (1,5 g/jour) doivent recevoir un traitement diurétique. Les diurétiques de l'anse (p. ex., furosémide 80 à 240 mg par voie orale 2 fois/jour) peuvent être associés à des diurétiques thiazidiques (p. ex., chlorthalidone 12,5 à 100 mg par voie orale 1 fois/jour, hydrochlorothiazide 25 à 100 mg par voie orale en 1 à 2 doses par jour, métolazone 2,5 à 20 mg par voie orale 1 fois/jour) si l'hypertension ou l'œdème ne sont pas contrôlés. Même en cas d'insuffisance rénale, l'association d'un thiazidique avec un diurétique de l'anse est puissante et doit être utilisée avec précaution afin d'éviter un excès de diurèse.

La dialyse peut parfois être nécessaire pour contrôler l'insuffisance cardiaque. Si la réduction du volume du liquide extra-cellulaire ne contrôle pas la PA, les antihypertenseurs conventionnels seront alors ajoutés au traitement. Une augmentation de l'urémie peut survenir avec un tel traitement et peut être nécessaire pour un contrôle adéquat de l'insuffisance cardiaque et/ou de l'hypertension.

L'excrétion rénale des médicaments est souvent altérée en cas d'insuffisance rénale. Parmi les médicaments d'utilisation courante, ceux nécessitant un ajustement de leur posologie sont les pénicillines, les céphalosporines, les aminosides, les fluoroquinolones, la vancomycine, la digoxine. L'hémodialyse réduit les concentrations sériques de certains médicaments, qui doivent alors être supplémentés. Il est fortement recommandé que les médecins se réfèrent aux dosages médicamenteux en cas d'insuffisance rénale avant la prescription de médicaments à ces patients très vulnérables (4, 5, 6).

La plupart des experts recommandent d'éviter les AINS chez les patients atteints de maladie rénale chronique car ils peuvent aggraver la fonction rénale, l'hypertension et déclencher des troubles électrolytiques.

Certains médicaments doivent être complètement évités en cas de maladie rénale chronique avec un taux de filtration glomérulaire estimé < 60 mL/min/1,73m². Il s'agit de la nitrofurantoïne et la phénazopyridine. L'agent de contraste IRM gadolinium a été associé au développement d'une fibrose systémique néphrogénique chez certains patients qui ont eu un taux de filtration glomérulaire estimé < 30 mL/min/1,73m² dans le passé. Plus récemment, les agents de classe II du gadolinium sont considérés comme plus sûrs et préférés lorsque le gadolinium est indiqué chez les patients qui ont un taux de filtration glomérulaire estimé < 30 ou s'ils sont sous dialyse (7).

La dialyse est généralement initiée dès l'apparition de l'une ou l'autre des conditions suivantes:

• Des symptômes urémiques (p. ex., anorexie, nausées, vomissements, perte de poids, péricardite, pleurésie)

• Difficultés à contrôler la surcharge liquidienne, l'hyperkaliémie ou l'acidose avec des médicaments et des modifications du mode de vie

Ces problèmes se produisent généralement lorsque le taux de filtration glomérulaire estimé atteint ≤ 10 mL/min chez un patient non diabétique ou ≤ 15 mL/min chez un patient diabétique; les patients dont les valeurs estimées du taux de filtration glomérulaire sont proches de ces valeurs doivent être étroitement surveillés afin que cette symptomatologie soit reconnue tôt. La dialyse est optimale lorsqu'elle est anticipée, de telle sorte que les préparations peuvent être effectuées et que l'insertion d'un cathéter d'hémodialyse en urgence peut être évitée. Ces préparations commencent habituellement lorsque le patient est en début ou au milieu du stade 4 de la maladie rénale chronique; la préparation donne du temps pour l'éducation des patients, le choix du type de dialyse, et la création en temps opportun d'une fistule artério-veineuse ou la pose d'un cathéter de dialyse péritonéale. (Pour la préparation de dialyse, voir Hémodialyse.)

Si un donneur de rein vivant est disponible, on constate de meilleurs résultats à long terme lorsqu'un patient reçoit le rein transplanté rapidement, même avant le début de la dialyse. Le patient candidat à la transplantation mais sans donneurs vivants doit être placé sur la liste d'attente de leur centre régional de transplantation, car les délais d'attente peuvent dépasser plusieurs années dans de nombreuses régions des États-Unis.

1. 1. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al: Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy.  N Engl J Med 380(24):2295-2306, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1811744

2. 2. Heerspink HJL, Stefánsson BV,  Correa-Rotter R, et al: Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 383(15):1436-1446, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2024816

3. 3. KDIGO 2017 Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Kidney Int Suppl 7(1):1-59, 2017.

4. 4. Determining Drug Dosing in Adults with Chronic Kidney Disease.

5. 5. Munar MY, Singh HD: Drug dosing adjustments in patients with chronic kidney disease. Am Fam Physician 75:1487-1496, 2007.

6. 6. Matzke GR, Aronoff GR, Atkinson AJ, et al: Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease—a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 80:1122–1137, 2011. doi:10.1038/ki.2011.322

7. 7. ACR Committee on Drugs and Contrast Media: ACR Manual on Contrast Media. American College of Radiology. 2021. ISBN: 978-1-55903-012-0