Hépatopathie alcoolique

Les principaux facteurs de risques d'hépatopathie alcoolique sont

La stéatose hépatique, l'hépatite alcoolique et la cirrhose sont souvent considérées comme des lésions indépendantes et progressives de l'hépatopathie alcoolique. Cependant, elles coexistent souvent.

La stéatose hépatique consécutive à la consommation excessive d'alcool est la lésion initiale et la plus fréquente. La stéatose hépatique est potentiellement réversible. Des graisses macrovésiculaires s'accumulent dans la cellule hépatique sous la forme de gouttelettes de triglycérides et déplacent le noyau des hépatocytes, surtout pour les cellules périveinulaires. Le foie augmente de volume.

L'hépatite alcoolique (stéatohépatite) associe à des degrés de sévérité variables une stéatose hépatique, une inflammation diffuse du foie et une nécrose hépatique (souvent focale). Les hépatocytes lésés peuvent présenter un aspect tuméfié et un cytoplasme granuleux (ballonisation hépatique) ou contenir une protéine fibrillaire dans leur cytoplasme (corps de Mallory ou corps hyalins alcooliques). Les hépatocytes sévèrement lésés deviennent nécrotiques. Les sinusoïdes et les veinules hépatiques terminales sont rétrécies. Une cirrhose Cirrhose La cirrhose est une étape tardive de la fibrose hépatique qui a entraîné une distorsion diffuse de l'architecture hépatique. La cirrhose est caractérisée par des nodules de régénération entourés... en apprendre davantage peut être également présente.

La cirrhose alcoolique est une maladie hépatique avancée caractérisée par une fibrose extensive qui détruit l'architecture normale du foie. La quantité de graisse présente est variable. Une hépatite alcoolique peut coexister. La tentative de régénération hépatique compensatoire est faible et produit des nodules de taille relativement réduite (cirrhose micronodulaire). Par conséquent, le foie rétrécit généralement. Avec le temps, même en cas d'abstinence, la fibrose forme de larges bandes, séparant les tissus hépatiques en gros nodules (cirrhose macronodulaire, voir Cirrhose: physiopathologie Physiopathologie La cirrhose est une étape tardive de la fibrose hépatique qui a entraîné une distorsion diffuse de l'architecture hépatique. La cirrhose est caractérisée par des nodules de régénération entourés... en apprendre davantage ).

Les symptômes apparaissent généralement entre 30 et 50 ans; les complications graves apparaissent environ 10 ans plus tard.

Stéatose hépatique est souvent asymptomatique. Chez 1/3 des patients, le foie augmente de volume, habituellement de consistance molle et indolore.

L'hépatite alcoolique peut aussi bien se présenter sous une forme modérée et réversible que sous une forme potentiellement mortelle. La plupart des patients qui ont une forme modérée sont généralement dénutris et présentent initialement une fatigue, une fièvre, un ictère, des douleurs de l'hypochondre droit, une hépatomégalie douloureuse et parfois un souffle hépatique. Environ 40% des patients se détériorent rapidement après l'hospitalisation, avec des complications modérées (p. ex., ictère progressif) à graves (p. ex., ascite Ascite L'ascite correspond à la présence de liquide dans la cavité péritonéale. La cause la plus fréquente est l'hypertension portale. Les symptômes résultent habituellement d'une distension abdominale... en apprendre davantage , encéphalopathie portosystémique Encéphalopathie portosystémique L'encéphalopathie portosystémique est un syndrome neuropsychiatrique qui peut se développer en cas de maladie du foie. Elle résulte le plus souvent d'une ingestion augmentée de protéines ou... en apprendre davantage , hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes, insuffisance hépatique sévère avec hypoglycémie, coagulopathie). D'autres manifestations cliniques en rapport avec une cirrhose Cirrhose La cirrhose est une étape tardive de la fibrose hépatique qui a entraîné une distorsion diffuse de l'architecture hépatique. La cirrhose est caractérisée par des nodules de régénération entourés... en apprendre davantage peuvent également être présentes.

La cirrhose peut être asymptomatique si elle est compensée. Le foie est habituellement de petite taille; lorsque le foie est augmenté de volume, une stéatose ou un hépatome Carcinome hépatocellulaire Le carcinome hépatocellulaire se manifeste le plus souvent chez le patient cirrhotique et est fréquent dans les régions où les virus de l'hépatite B ou C sont prévalents. La symptomatologie... en apprendre davantage doivent être évoqués. Les symptômes sont ceux de l'hépatite alcoolique ou sont liés à l'existence de complications d'une maladie hépatique avancée tels que l'hypertension portale Hypertension portale L'hypertension portale est une pression élevée dans la veine porte. L'hypertension portale est causée le plus souvent par une cirrhose (en Amérique du Nord), la schistosomiase (bilharziose)... en apprendre davantage (souvent avec des varices œsophagiennes Varices Les varices sont des veines dilatées dans l'œsophage distal ou l'estomac proximal provoquées par une élévation de la pression dans le système veineux porte, généralement au cours de la cirrhose... en apprendre davantage et une hémorragie gastro-intestinale haute, une splénomégalie, une ascite et une encéphalopathie hépatique). L'hypertension portale peut provoquer la formation de shunts artérioveineux intrapulmonaires avec une hypoxémie (syndrome hépato-pulmonaire), ce qui peut entraîner l'apparition d'une cyanose et d'un hippocratisme digital. Une insuffisance rénale aiguë secondaire à la baisse progressive du débit sanguin rénal (syndrome hépato-rénal) peut se développer. Un carcinome hépatocellulaire Carcinome hépatocellulaire Le carcinome hépatocellulaire se manifeste le plus souvent chez le patient cirrhotique et est fréquent dans les régions où les virus de l'hépatite B ou C sont prévalents. La symptomatologie... en apprendre davantage se développe chez 10 à 15% des patients qui ont une cirrhose alcoolique.

L'alcoolisme chronique plutôt que la maladie hépatique, est à l'origine de la maladie de Dupuytren Maladie de Dupuytren La maladie de Dupuytren est une rétraction progressive de l'aponévrose palmaire, qui entraîne des déformations en flexion des doigts. Le traitement consiste en une injection de corticostéroïdes... en apprendre davantage rétraction de l'aponévrose palmaire, de l'apparition d'angiomes stellaires, de myopathie et d'une neuropathie périphérique. Chez l'homme, la consommation chronique excessive d'alcool provoque des signes d' hypogonadisme Hypogonadisme masculin L'hypogonadisme est défini par un déficit en testostérone avec des symptômes associés et/ou une diminution de la production de spermatozoïdes. Il peut résulter d'une anomalie des testicules... en apprendre davantage et de féminisation (p. ex., peau lisse, absence de calvitie masculine, gynécomastie, atrophie testiculaire, diminution des poils). La dénutrition peut induire des carences vitaminiques multiples (p. ex., acide folique et thiamine), augmenter le volume des glandes parotides et rendre les ongles blancs. Chez les alcooliques, l' encéphalopathie de Wernicke Encéphalopathie de Wernicke L'encéphalopathie de Wernicke est un trouble caractérisé par une confusion de début aigu, un nystagmus, une ophtalmoplégie partielle et une ataxie due à une carence en thiamine. Le diagnostic... en apprendre davantage et sa conséquence la psychose de Korsakoff Psychose de Korsakoff La psychose de Korsakoff est une complication tardive d'une encéphalopathie de Wernicke persistante, et induit des troubles de la mémoire, la confusion et des anomalies du comportement. La psychose... en apprendre davantage sont principalement dues à une carence en thiamine Carence en thiamine La carence en thiamine (cause du béribéri) est plus fréquente chez les sujets consommant principalement du riz blanc ou des glucides hautement raffinés dans les pays à taux élevés d'insécurité... en apprendre davantage . La pancréatite Revue générale des pancréatites Il existe deux formes de pancréatite, aiguë et chronique. La pancréatite aiguë est une inflammation qui guérit cliniquement et histologiquement. La pancréatite chronique est caractérisée par... en apprendre davantage est fréquente. L' hépatite C Hépatite C, aiguë L'hépatite C est provoquée par un virus à ARN souvent transmis par voie parentérale. Elle provoque parfois les symptômes typiques de l'hépatite virale, dont une anorexie, une sensation de malaise... en apprendre davantage est observée chez > 25% des alcooliques; cette association accélère significativement la progression de la maladie hépatique.

Rarement, les patients qui ont une stéatose ou une cirrhose hépatique peuvent avoir un syndrome de Zieve (hyperlipidémie, anémie hémolytique et ictère).

L'alcool est la cause présumée de la maladie hépatique chez tout patient consommant de l'alcool de manière chronique et excessive, en particulier > 80 g/jour. En cas de doute concernant la consommation d'alcool d'un patient, les données anamnestiques doivent être confirmées par les membres de la famille. Les patients en difficulté avec l'alcool peuvent être détectés par le questionnaire CAGE ou DETA (besoin de Diminuer la consommation d'alcool, Entourage a fait des remarques sur la consommation d'alcool, sentiment de Trop boire besoin d'alcool le mAtin pour vous sentir en forme [Cut down, Annoyed by criticism, Guilty about drinking, and need for a morning Eye-opener]). Il n'y a pas de test spécifique du diagnostic d'hépatopathie alcoolique, mais si le diagnostic est suspecté, un bilan hépatique (temps de prothrombine [temps de Quick (TQ)]; bilirubinémie, activité sérique des transaminases, et albuminémie) et une NFS sont effectuées pour détecter des signes de souffrance hépatique et d'anémie.

L'élévation de l'activité sérique des transaminases est modérée (< 300 UI/L) et ne reflète pas la sévérité des lésions hépatiques. Le rapport de l'aspartate aminotransférase (AST) à l'alanine aminotransférase (ALT) est ≥ 2. Le taux faible d'ALAT peut être expliqué par une carence d'apports en phosphate de pyridoxal (vitamine B6), qui est nécessaire au fonctionnement de l'enzyme. Son effet sur l'ASAT est moins important. L'activité sérique des gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) augmente, plus par induction enzymatique de l'alcool que consécutivement à une cholestase ou à une lésion hépatique ou à la prise d'autres toxiques. La concentration sérique de l'albumine peut être basse, habituellement le reflet d'une dénutrition mais parfois il s'agit d'un déficit de synthèse consécutif à une insuffisance hépatique par ailleurs évidente. La macrocytose caractérisée par un volume globulaire moyen > 100 fL consécutive à l'effet direct de l'alcool sur la moelle osseuse ou à une anémie macrocytaire résultant d'une carence en folates Déficit en folates La carence en acide folique est fréquente. Elle peut être due à des apports inadéquats, à une malabsorption ou à l'utilisation de divers médicaments. La carence entraîne une anémie mégaloblastique... en apprendre davantage , qui est fréquente chez les alcooliques dénutris. Les indicateurs de gravité de la maladie du foie sont les suivants

La thrombopénie peut résulter de l'effet toxique direct de l'alcool sur la moelle osseuse ou d'un hypersplénisme consécutif à une hypertension portale Hypertension portale L'hypertension portale est une pression élevée dans la veine porte. L'hypertension portale est causée le plus souvent par une cirrhose (en Amérique du Nord), la schistosomiase (bilharziose)... en apprendre davantage . L'hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles peut résulter d'une hépatite alcoolique, bien qu'une infection coexistante (en particulier une pneumonie et une péritonite bactérienne spontanée) doive également être suspectée.

L'imagerie du foie Imagerie du foie et de la vésicule biliaire L'imagerie est essentielle pour le diagnostic d'une maladie des voies biliaires et est importante pour diagnostiquer les lésions hépatiques localisées (p. ex., abcès, tumeur). Elle est d'un... en apprendre davantage n'est pas toujours nécessaire au diagnostic. Si elles sont effectuées pour d'autres raisons, l'échographie ou la TDM abdominales peuvent suggérer une stéatose hépatique ou une splénomégalie, éléments en faveur d'une hypertension portale ou d'une ascite Ascite L'ascite correspond à la présence de liquide dans la cavité péritonéale. La cause la plus fréquente est l'hypertension portale. Les symptômes résultent habituellement d'une distension abdominale... en apprendre davantage . L'élastométrie hépatique ou Fibroscan mesure la dureté du foie et détecte ainsi une fibrose Fibrose hépatique La fibrose hépatique est une cicatrisation excessive résultant de l'accumulation de tissu conjonctif dans le foie. La matrice extracellulaire est produite en excès et/ou insuffisamment dégradée... en apprendre davantage avancée. Cet examen complémentaire précieux peut éviter d'effectuer une biopsie hépatique pour éliminer une cirrhose Cirrhose La cirrhose est une étape tardive de la fibrose hépatique qui a entraîné une distorsion diffuse de l'architecture hépatique. La cirrhose est caractérisée par des nodules de régénération entourés... en apprendre davantage et évaluer le pronostic. Son intérêt exact est en cours d'étude.

Les patients présentant des signes évoquant une hépatopathie alcoolique doivent subir des tests de dépistage pour éliminer d'autres maladies hépatiques curables, dont les hépatites virales en particulier.

Du fait de l'existence de caractéristiques communes à la stéatose hépatique, l'hépatite alcoolique et la cirrhose, la description exacte des anomalies observées pour chacune est plus utile que de classer les patients dans une catégorie précise, car le diagnostic formel ne peut être obtenu que par l'examen histologique d'une biopsie hépatique Biopsie hépatique La biopsie hépatique fournit des informations sur la structure histologique du foie et des preuves de l'atteinte hépatique (type et degré, quel que soit le niveau de fibrose); cette information... en apprendre davantage .

Les indications de la biopsie hépatiques ne sont pas consensuelles. Les principales indications proposées sont les suivantes:

L'examen histologique du foie confirme l'existence d'une hépatopathie, identifie la consommation excessive d'alcool comme la cause probable et permet d'évaluer la gravité des lésions hépatiques. Si une surcharge en fer est observée, la quantification du contenu en fer et les tests génétiques peuvent éliminer l'existence d'une hémochromatose héréditaire Hémochromatose héréditaire L'hémochromatose héréditaire est une maladie héréditaire caractérisée par une accumulation excessive de fer (Fe) induisant des lésions tissulaires. Les manifestations peuvent comprendre des... en apprendre davantage .

Dans le cas des patients cirrhotiques stables, l'American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) recommande qu'une échographie du foie, avec ou sans mesure de l'alpha-fœtoprotéine (AFP), soit effectuée tous les 6 mois pour dépister le carcinome hépatocellulaire Dépistage Le carcinome hépatocellulaire se manifeste le plus souvent chez le patient cirrhotique et est fréquent dans les régions où les virus de l'hépatite B ou C sont prévalents. La symptomatologie... en apprendre davantage . Ils suggèrent également de ne pas surveiller les patients qui ont une cirrhose de classe C de Child, à moins qu'ils ne soient sur une liste d'attente de transplantation, en raison de la faible survie prévue de ces patients (1 Référence pour le diagnostic La consommation d'alcool est élevée dans la plupart des pays occidentaux. Selon le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), on estime que 8,5% des... en apprendre davantage ).

Le pronostic dépend de l'importance de la fibrose hépatique et de l'inflammation. La stéatose hépatique et l'hépatite alcoolique sans fibrose sont réversibles si la consommation d'alcool est arrêtée. En cas d'abstinence, la disparition complète de la stéatose hépatique peut se produire en 6 semaines. La fibrose et la cirrhose sont habituellement irréversibles.

Certaines lésions histologiques (p. ex., infiltrat de polynucléaires neutrophiles, fibrose périveinulaire) sont de mauvais pronostic. Des scores prédictifs de la sévérité et de la mortalité ont été développés. Ils utilisent principalement les variables biologiques caractéristiques d'une insuffisance hépatique comme le taux de prothrombine, la créatinine (pour le syndrome hépato-rénal) et la concentration sérique de la bilirubine. Le score discriminant de Maddrey peut être utilisé; il est calculé par la formule suivante:

Dans cette formule, la bilirubinémie est mesurée en mg/dL (conversion de la bilirubinémie en micromoles/L en divisant par 17). Une valeur du score > 32 est associée à une mortalité élevée à court terme (p. ex., à 1 mois, 35% sans encéphalopathie et 45% en cas d'encéphalopathie). Les autres scores comprennent le modèle pour la maladie hépatique terminale (score MELD [Model of End-Stage Liver Disease]), le score de Glasgow pour l'hépatite alcoolique et le score de Lille. Chez les patients ≥ 12 ans, le score MELD (Model of End-Stage Liver Disease) est calculé selon la formule suivante:

Une fois que la cirrhose Cirrhose La cirrhose est une étape tardive de la fibrose hépatique qui a entraîné une distorsion diffuse de l'architecture hépatique. La cirrhose est caractérisée par des nodules de régénération entourés... en apprendre davantage et ses complications (p. ex., ascite Ascite L'ascite correspond à la présence de liquide dans la cavité péritonéale. La cause la plus fréquente est l'hypertension portale. Les symptômes résultent habituellement d'une distension abdominale... en apprendre davantage , hémorragies) sont apparues, le taux de survie à 5 ans est d'environ 50%; la survie est plus élevée chez les patients qui s'abstiennent de boire et plus basse chez les patients qui continuent de boire.

L’association à une surcharge en fer et à une hépatite virale chronique C augmente le risque de carcinome hépatocellulaire.