Comment effectuer une arthrocentèse du poignet

• Diagnostic de la cause d'un épanchement synovial (p. ex., infection, arthrite microcristalline)

• Évacuation d'un épanchement synovial et/ou injection de médicaments dans le cadre du traitement et pour soulager la douleur

Contre-indications absolues

• Infection de la peau ou des tissus profonds au niveau du site prévu de l'insertion de l'aiguille

Si possible, un autre site de ponction non infecté doit être utilisé. Cependant, les articulations inflammatoires aiguës peuvent être chaudes, douloureuses et érythémateuses, simulant une infection extra-articulaire et rendant difficile la recherche d'un site d'insertion non atteint. Une échographie peut être utile; la visualisation d'un épanchement articulaire en échographie peut renforcer la décision de pratiquer une arthrocentèse malgré l'érythème environnant. NOTE: si une arthrite infectieuse est fortement suspectée, une arthrocentèse doit être effectuée indépendamment de l'érythème ou de résultats échographiques négatifs, car une infection articulaire ne doit pas être manquée.

Contre-indications relatives

• Diathèse hémorragique sévère, qui peut devoir être corrigée avant l'arthrocentèse; l'anticoagulation thérapeutique de routine n'est pas une contre-indication (1, 2), en particulier si une infection est suspectée

Les complications sont rares et comprennent:

• Infection

• Lésions tendineuses, nerveuses ou des vaisseaux sanguins (ponction traumatique)

• Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée, alcool isopropylique), gaze stérile et gants

• Alèses non stériles

• Anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 1%, aiguille de calibre 25 à 30, seringue de 3 à 5 mL)

• Pour l'aspiration articulaire, une aiguille de 25 mm de calibre 22 à 20 et une seringue de 10 mL

• Conteneurs appropriés pour la collecte de liquide pour examens de laboratoire (p. ex., numération cellulaire, cristaux, cultures)

• Pour l'injection thérapeutique intra-articulaire, une seringue contenant un glucocorticoïde (p. ex., acétonide de triamcinolone 40 mg ou acétate de méthylprednisolone 40 mg) et/ou un anesthésique à longue durée d'action (p. ex., bupivacaïne à 0,25%), une aiguille de calibre 22, et une pince hémostatique pour changer de seringue, si nécessaire

• Les précautions standard, y compris l'utilisation d'une technique stérile, sont nécessaires pour éviter une contamination microbienne de l'espace articulaire et du liquide synovial aspiré.

• L'insertion de l'aiguille est juste distale par rapport au tubercule de Lister (tubercule radial dorsal) et ulnaire par rapport au tendon de l'extensor pollicis longus.

• Une lésion neurovasculaire peut survenir si l'entrée de l'aiguille se trouve du côté radial du tendon de l'extensor pollicis longus (c'est-à-dire dans la tabatière anatomique).

Arthrocentèse du poignet

Le liquide synovial est extrait de l'articulation radiocarpienne. Pour aider à identifier le tendon du long extenseur du pouce, le patient doit étendre activement le poignet et le pouce. Pour ponctionner l'articulation, le poignet est fléchi et dévié en inclinaison ulnaire d'environ 20 à 30°. Une traction est appliquée à la main. L'insertion de l'aiguille se fait en position juste distale par rapport au tubercule de Lister, du côté ulnaire par rapport au tendon du long extenseur du pouce.

Repères pour l'arthrocentèse du poignet droit

MODÈLE 3D

Positionner le patient assis ou couché avec le poignet sur une table à côté du lit.

• Palper la face dorsale du poignet pour identifier le tubercule de Lister, qui est la proéminence osseuse palpable sur la face dorsale distale du radius. Isoler et identifier le tendon de l'extensor pollicis longus en demandant au patient d'étendre le pouce. Le site d'introduction de l'aiguille est en aval du tubercule et en position ulnaire par rapport au tendon. Si on le souhaite, marquer le site d'insertion avec un stylo dermographique ou de préférence par une indentation (avant de nettoyer la peau).

• Reposer l'avant-bras et la main sur une alèse. Préparer la zone avec un agent de nettoyage de la peau, tel que la chlorhexidine ou la povidone iodée, puis utiliser une lingette imbibée d'alcool pour éliminer l'agent.

• Déposer une papule d'anesthésique local sur le site d'entrée de l'aiguille en utilisant une aiguille de calibre 25 à 30. Puis injecter plus d'anesthésique le long de la trajectoire prévue de l'aiguille d'arthrocentèse (environ 0,5 à 1 cm), mais ne pas pénétrer dans l'espace articulaire.

• Aspirer l'articulation avec une aiguille de calibre 22 ou 20 sur une seringue de 10 mL.

• Demander à un aide d'appliquer une traction axiale, une légère flexion (20 à 30°) et une déviation ulnaire de la main pour faciliter l'entrée de l'aiguille dans l'espace articulaire.

• Insérer l'aiguille perpendiculairement à la peau, juste en aval du tubercule de Lister et du côté ulnaire du tendon de l'extensor pollicis longus. Diriger l'aiguille en direction palmaire vers l'espace articulaire et tirer doucement sur le piston tout en avançant. Le liquide synovial entrera dans la seringue lorsque l'articulation sera ponctionnée.

• Si l'aiguille touche l'os, la retirer presque jusqu'à la surface de la peau, puis la rediriger sous un angle différent.

• Évacuer tout le liquide de l'articulation.

• Si des médicaments intra-articulaires (p. ex., anesthésiques, glucocorticoïdes) doivent être administrés, utiliser un hémostat (pince hémostatique) pour maintenir l'embase de l'aiguille immobile tout en enlevant la seringue contenant le liquide synovial et fixer la seringue contenant le médicament. Si l'aiguille est restée en place dans l'espace articulaire, il n'y aura pas de résistance à l'injection de médicament. Les injections dans l'articulation radiocarpienne ne doivent pas dépasser 1 mL en volume.

• Après avoir injecté un glucocorticoïde, faire bouger l'articulation dans toute l'amplitude de ses mouvements pour distribuer le médicament dans l'articulation.

• Transférer le liquide synovial dans des tubes et d'autres milieux de transport en vue d'une analyse du liquide synovial. Inspecter le liquide à la recherche de sang et de graisse.

• Appliquer un pansement adhésif ou un pansement stérile.

• La glace et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) oraux peuvent soulager la douleur.

• Si un anesthésique intra-articulaire a été administré, une limitation de l'activité articulaire doit être prescrite pendant 4 à 8 h.

• Si un glucocorticoïde intra-articulaire a été administré, l'articulation doit être mise au repos pendant environ 24 à 48 heures.

• Si le patient présente une augmentation de l'érythème, de la douleur et/ou de l'œdème > 12 heures après la procédure, l'articulation doit être examinée pour une possible infection.

• Assurer soigneusement un positionnement optimal avant la ponction articulaire.

• Laisser suffisamment de temps pour que l'anesthésie locale fasse effet avant de poursuivre.

• Pour éviter d'endommager la synoviale et le cartilage articulaire, ne pas avancer l'aiguille contre résistance et ne pas déplacer l'aiguille une fois qu'elle a commencé à drainer le liquide synovial.

• Si la pointe de l'aiguille doit être déplacée, la retirer presque jusqu'à la surface de la peau puis la rediriger; ne pas essayer de modifier l'angle d'insertion pendant que l'aiguille est profondément implantée dans les tissus.

Envisager de faire une échographie s'il n'y a pas de gros épanchement évident.

Noter également qu'une chaleur, une sensibilité et un érythème peuvent surplomber une articulation arthritique enflammée, simulant une infection extra-articulaire.

Lorsque l'on essaie de différencier l'arthrite infectieuse de l'infection des structures sus-jacentes (une contre-indication à l'arthrocentèse), l'arthrite infectieuse est plus probable dans les cas suivants:

• Épanchement articulaire

• Douleur articulaire circonférentielle et sensibilité capsulaire

• Douleur à la fois lors d'un mouvement doux et passif et d'un mouvement actif de l'articulation

Lors de l'inspection du liquide, tenir compte des éléments suivants:

• Une hémarthrose causée par une ponction traumatique tend à être non uniformément sanglante et peut coaguler.

Il peut n'y avoir aucun liquide visible lors de l'aspiration des petites articulations. Cependant, la seringue doit toujours être utilisée pour exprimer même une goutte de liquide minime par l'aiguille sur une lame pour évaluation microscopique. Cela peut être suffisant pour documenter l'arthrite associée à des cristaux ou augmenter la suspicion d'infection.