L'injection de la bourse trochantérienne consiste à ponctionner la bourse et/ou la zone qui l'entoure avec une aiguille et à injecter des anesthésiques, souvent avec des glucocorticoïdes, pour traiter le syndrome de la douleur trochantérienne.
La bursite trochantérienne isolée est à présent rarement observée, et la douleur latérale de la hanche est plus souvent appelée syndrome de la douleur trochantérienne qui provient le plus souvent d'une d'une tendinopathie du gluteus medius et minimus, parfois associée à une bursite. Cependant, la technique d'injection (visant le point de sensibilité maximale) est la même pour la bursite trochantérienne isolée et le syndrome de la douleur trochantérienne.
Les bourses profondes (trochantérienne, sous-acromiale ou ansérine) se situent entre l'os et les tendons sus-jacents. La bursite d'une bourse profonde se manifeste rarement par un gonflement ou un érythème visibles.
(Voir aussi Bursite.)
Indications de l'injection d'une bourse trochantérienne
Pour les injections de glucocorticoïdes pour traiter l'inflammation
Les symptômes du syndrome de la douleur trochantérienne sont traités efficacement par le repos, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les exercices d'étirement. Cependant, lorsque la douleur trochantérienne persiste malgré des mesures conservatrices, l'injection de la région de la bourse fournit un soulagement rapide.
L'aspiration de liquide de la bourse trochantérienne n'est pas prévue.
Contre-indications à l'injection d'une bourse trochantérienne
Contre-indications absolues
Cellulite ou ulcère cutanés, bactériémie, prothèse articulaire adjacente
Hypersensibilité à une substance injectée
En cas d'injection de glucocorticoïdes, suspicion de bursite septique
Contre-indications relatives
Lésion du tendon ou du muscle non reconnue: l'analgésie fournie par une injection de glucocorticoïde pourrait retarder un diagnostic précis.
Diabète mal contrôlé: tout bénéfice des glucocorticoïdes est évalué par rapport au risque d'aggravation à court terme du contrôle glycémique.
Non-réponse aux injections antérieures de glucocorticoïdes dans le même site (bien que cette recommandation n'ait pas été étudiée de manière systématique).
Une coagulopathie n'est pas une contre-indication (1).
Complications de l'injection d'une bourse trochantérienne
Les complications sont rares et comprennent:
Atrophie de la graisse sous-cutanée, atrophie cutanée et trajets fistuleux, et dépigmentation temporaire de la peau due à une injection sous-cutanée accidentelle de glucocorticoïdes.
Infection
Chez les diabétiques, hyperglycémie après une injection de glucocorticoïde à effet retard.
Équipement pour l'injection d'une bourse trochantérienne
Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée, alcool isopropylique), gaze stérile et gants
Gaze stérile et bandage adhésif
Gants
Anesthésie du point d'insertion de l'aiguille: spray réfrigérant topique (p. ex., chlorure d'éthyle) et/ou lidocaïne injectable à 1% sans adrénaline, dans une seringue de 3 mL.
Pour l'injection thérapeutique, seringue de 10 mL avec environ 3 à 5 mL de lidocaïne à 1% (sans adrénaline), mélangée avec des glucocorticoïdes retard injectables (p. ex., acétonide de triamcinolone, 40 mg)
Aiguille de 1,5 pouce (3,8 cm), calibre 22 à 27 (plus longue chez les patients de plus grande taille)
Etre aidé par un assistant est utile.
Considérations supplémentaires lors de l'injection d'une bourse trochantérienne
Pour l'injection d'une bourse, l'anesthésique local et le glucocorticoïde dépôt sont souvent mélangés dans une seule seringue. L'ajout de l'anesthésique permet de confirmer le bon positionnement de l'aiguille lorsque l'injection soulage immédiatement la douleur.
Si l'anamnèse ou l'examen clinique suggèrent la possibilité d'une infection, suspendre l'injection de glucocorticoïdes.
Une analgésie immédiate après injection d'anesthésique local permet de confirmer la position correcte de l'aiguille et qu'un syndrome de la douleur trochantérienne est la source de la douleur.
Anatomie importante pour l'injection d'une bourse trochantérienne
Bien que la douleur au niveau du trochanter supérieur ou à proximité du grand trochanter soit caractéristique, les bourses trochantériennes ne sont généralement pas la seule source de la douleur.
Les bourses trochantériennes fréquemment touchées sont les bourses sous-fessières (multiloculées, situées entre le grand trochanter et le tendon du grand fessier) et les bourses situées entre le grand trochanter et les tendons du grand fessier et du fessier. D'autres sources de douleur comprennent la tendinopathie du gluteus medius et du minimus.
La douleur provoquée par la palpation est utilisée pour déterminer le site d'insertion de l'aiguille.
Positionnement pour l'injection d'une bourse trochantérienne
Placer le patient couché latéralement sur le côté non affecté, avec la jambe affectée légèrement fléchie et en adduction pour éloigner les muscles latéraux du grand trochanter.
Pour éviter les épisodes vasovagaux, détourner la tête du patient et orienter votre zone de travail de sorte que le patient ne voie pas les aiguilles.
Description étape par étape de l'injection d'une bourse trochantérienne
Préparer le site
Marquer le site d'entrée de l'aiguille sur la peau.
Préparer la zone avec une solution antiseptique.
Vaporiser un spray de refroidissement sur le site d'insertion de l'aiguille jusqu'à ce qu'il devienne blanc et/ou injecter un anesthésique local (p. ex., ≤ 1 mL).
Injecter la bourse
Porter des gants (précautions standard).
Insérer l'aiguille perpendiculairement à la peau au point de sensibilité maximale, en visant le grand trochanter.
Lorsque la pointe de l'aiguille touche le grand trochanter, rétracter l'aiguille d'environ 1 mm.
Tirer doucement sur le piston avant l'injection pour exclure un positionnement intravasculaire.
Injecter lentement tout le mélange anesthésique/glucocorticoïde et retirer l'aiguille.
Si l'injection rencontre une résistance, la pointe de l'aiguille peut se trouver dans un tendon sus-jacent. Arrêter l'injection et avancer ou retirer l'aiguille jusqu'à ce que l'injection ne rencontre plus de résistance.
La douleur peut être immédiatement soulagée après une injection d'anesthésique correctement déposée.
Appliquer un pansement adhésif ou un pansement stérile.
Soins de suivi après une aspiration ou une injection d'une bourse trochantérienne
Prescrire une limitation de l'activité de la hanche (p. ex., éviter les escaliers, la marche prolongée, la course, l'altérophilie), de la glace et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) oraux jusqu'à ce que la douleur disparaisse.
La limitation de l'activité de la hanche permet de minimiser la propagation du glucocorticoïde dans les tissus adjacents et maximise son effet thérapeutique.
Demander au patient de revenir pour une réévaluation afin d'exclure une infection si la douleur augmente continuellement et progressivement après plusieurs heures ou persiste pendant > 48 heures.
Avertissements et erreurs fréquents lors de l'injection d'une bourse trochantérienne
Pour éviter d'endommager les tendons, ne pas injecter de glucocorticoïdes contre résistance.
Conseils et astuces pour l'injection d'une bourse trochantérienne
Un positionnement approprié est très utile. Explorer les structures trochantériennes et fessières à la recherche de multiples zones douloureuses qui reproduisent la douleur du patient.
Le syndrome trochantérien est souvent causé par un changement de démarche dû à une pathologie du pied, du genou, du dos ou de la hanche. Un examen pré- et post-injection de ces autres zones anatomiques doit être effectué. Envisager des radiographies de hanche si les mouvements de hanche provoquent une douleur latérale importante.
Référence
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS. Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
