L'examen de l'état mental est utilisé pour évaluer le niveau de conscience du patient et le contenu de la conscience. Les patients sont considérés comme conscients s'ils perçoivent activement le monde qui les entoure et sont capables d'anticiper les actions de l'examinateur et leurs propres actions. Les patients sont considérés comme comateux s'ils ne répondent à aucun stimuli.
Pour tous les autres niveaux intermédiaires de conscience, il est préférable d'éviter de se fier uniquement à des mots descriptifs mal définis (p. ex., somnolent, léthargique, stupide) parce que ces mots sont subjectifs et ne permettent pas aux autres examinateurs d'évaluer si le patient s'améliore ou s'aggrave. Ces termes descriptifs doivent être complétés par des descriptions plus détaillées basées sur l'observation, telles que les suivantes:
Si un patient endormi ou apparemment inconscient peut-il être excité
Si le patient doit recevoir des instructions répétées
Si les troubles du patient sont continus ou intermittents.
Si le patient n'est pas éveillé, il est préférable de documenter les éléments suivants:
Quel stimulus est nécessaire pour réveiller le patient (p. ex., voix, stimulation tactile, stimulation nociceptive)
Comment le patient réagit au stimulus (p. ex., mouvements non spécifiques, ouverture des yeux, verbalisation, degré de coopération)
Combien de temps le patient continue-t-il à fonctionner au niveau post-stimulation avant de revenir au niveau non stimulé
Le contenu de la conscience ne peut être caractérisé avec précision que si le patient est éveillé et alerte. Par conséquent, on commence par évaluer les capacités attentionnelles du patient; un patient inattentif ne peut pas pleinement coopérer, ce qui limite la fiabilité de l’examen.
Chez le patient conscient, l'examen de l'état mental est destiné à tester des parties spécifiques du cerveau. Par exemple, des problèmes de langage et de calcul pointent vers l'hémisphère dominant, une négligence spatiale vers l'hémisphère non dominant et des apraxies vers les zones sensorimotrices dans l'hémisphère cérébral controlatéral. Les déficits du lobe frontal sont souvent subtils. Le patient peut avoir des difficultés avec les séquences ou le changement de tâches. Des déficits du lobe frontal sont peu probables si le patient fait preuve d'un bon sens de l'humour.
Toute suspicion de trouble cognitif impose une évaluation neuropsychologique (voir encadré Examen de l'état mental), ce qui implique de tester de nombreux aspects des fonctions cognitives, incluant les suivants :
Orientation dans le temps, l'espace et par rapport aux autres
Attention et concentration
Mémoire
Capacités verbales et mathématiques
Jugement
Raisonnement
La désorientation personnelle (c'est-à-dire, l’oubli de son propre nom) ne s’observe qu’en cas d’obnubilation, de syndrome confusionnel ou de démence sévère; lorsqu’il est isolé, ce symptôme fait évoquer une simulation, un trouble psychologique important, et est rarement dû à une lésion cérébrale focale.
On évalue l'affect et l'humeur, ainsi que la conscience de la maladie, l'étendue des connaissances et le vocabulaire, en tenant compte du niveau d'éducation du patient.
Le patient est invité à:
Exécuter un ordre complexe impliquant 3 parties du corps et nécessitant une distinction droite/gauche (p. ex., "Mettez le pouce droit dans l’oreille gauche et tirez la langue").
Nommer des objets simples et des parties de ces objets (p. ex., lunettes et verres, ceinture et boucle de ceinture)
Nommer des objets usuels ou des parties du corps, lire, écrire et répéter des phrases simples (en cas de déficit, un bilan de langage plus approfondi sera nécessaire)
La perception de l’espace peut être évaluée en demandant au patient d’imiter des postures manuelles plus ou moins complexes et de dessiner une montre, un cube, une maison ou des pentagones entrecroisés; l'effort fourni par le patient est souvent aussi instructif que les constructions ou dessins eux-mêmes. Ce test peut permettre d'identifier une impersistance motrice, des persévérations, une micrographie et une négligence hémispatiale.
Les praxies (capacités cognitives à effectuer des mouvements complexes) peuvent être évaluées en demandant au patient d'utiliser une brosse à dents ou un peigne imaginaire, d'allumer une allumette ou de faire claquer ses doigts. On peut penser à des formes subtiles d'apraxie lorsque le patient utilise une partie de sa main à la place de l'outil imaginaire. Par exemple, quand on lui demande de se brosser les dents, il peut utiliser son index comme brosse à dents au lieu de saisir la brosse à dents imaginaire, ou il peut utiliser son poing au lieu de tenir un marteau.
(Voir aussi Prise en charge du patient présentant des symptômes mentaux.)
Examen de l'état mental
L'examen de l'état mental consiste en une évaluation des capacités mentales actuelles tenant compte de l'aspect général, du comportement, de toute croyance et perception inhabituelle ou étrange (p. ex., des idées délirantes, des hallucinations), de troubles de l'humeur et de tous les aspects de la cognition (p. ex., de l'attention, de l'orientation et de la mémoire). Un examen de l'état mental s'impose chez toute personne ayant une altération de l'état mental ou une altération de la cognition qu'elle soit aiguë ou chronique. De nombreux outils de dépistage sont disponibles; les outils suivants sont particulièrement utiles:
Les résultats de l'examen initial serviront de point de comparaison aux examens de suivi réalisés chaque année ou chaque fois qu'un changement de l'état mental est suspecté. Les patients doivent être informés que l'évaluation de l'état mental est un examen de routine et qu'ils ne doivent pas s'en inquiéter. L'examen doit s'effectuer dans le calme, en s'assurant que le patient entend parfaitement les questions. Le patient doit être interrogé dans la langue qu'il parle couramment. Les tests explorent différents domaines des fonctions cognitives. L'examinateur doit d'abord établir que les patients sont attentifs, p. ex., en évaluant leur niveau d'attention au cours de l'anamnèse ou en leur demandant de répéter immédiatement 3 mots. Poursuivre le test chez un patient inattentif serait inutile. Les paramètres de la fonction cognitive à tester et les exemples sur la façon de les tester comprennent les éléments suivants: | ||
Orientation | Tester les 3 paramètres relatifs à l'orientation:
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Mémoire à court terme | Demander au patient de se souvenir de 3 objets après un intervalle de 2 à 5 min. | |
Mémoire à long terme | Poser au patient une question sur le passé, telle que "Quelle couleur de vêtement avez-vous porté à votre mariage?" ou "Quelle était la marque de votre première voiture?" | |
Calcul | Tout calcul simple peut faire l'affaire. On utilise souvent les séries de 7: on demande au patient de compter à partir de 100 en soustrayant 7, puis 7 de 93, etc. Comme alternative, demander combien de pièces de 5 centimes y-a-t-il dans 1,35 $. | |
Fluence verbale | Demander au patient de donner en 1 min le plus possible de noms d'objets appartenant à une même catégorie, comme des vêtements ou des animaux. | |
Attention et concentration | Demander au patient d'épeler un mot de 5 lettres à l'endroit puis à l'envers. Le mot "monde" est souvent utilisé. | |
Nommer des objets | Présenter un objet, tel qu'un stylo, un livre ou une règle, ou une partie de ces objets et demander au patient de le nommer. | |
Exécuter des instructions | Commencer par 1 instruction en une étape, telle que "Touchez votre nez avec votre main droite." Puis évaluer par une instruction en 3 étapes telle que "Prenez ce bout de papier dans la main droite". Pliez-le en deux. Poser le papier sur le sol." | |
Écriture | Demander d'écrire une phrase. La phrase doit contenir un sujet et un complément et avoir un sens. On ne tiendra pas compte des fautes d'orthographe. | |
Orientation spatiale | Demander au patient de dessiner une maison ou une horloge et de marquer avec les aiguilles une heure précise. Ou bien lui demander de dessiner 2 pentagones entrecroisés. | |
Raisonnement abstrait | Demander au patient de trouver le point commun entre 3 ou 4 objets (p. ex., ce sont tous des fruits, des moyens de transport, des instruments de musique). Demander au patient d’interpréter un proverbe modérément difficile, tel que "Ceux qui vivent dans des maisons de verre ne doivent pas lancer de pierres." | |
Jugement | Interroger le patient sur une situation hypothétique nécessitant un bon jugement, telle que "Que feriez-vous si vous trouviez une lettre timbrée sur le trottoir?" La placer dans la boîte aux lettres est la bonne réponse; ouvrir la lettre suggère un trouble de la personnalité. | |
