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Méningites subaiguës et chroniques

Par

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

Dernière révision totale août 2019| Dernière modification du contenu août 2019
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La forme subaiguë de méningite se développe sur une durée allant de plusieurs jours à plusieurs semaines. La méningite chronique dure ≥ 4 semaines. Les causes possibles sont les champignons, Mycobacterium tuberculosis, les rickettsies, les spirochètes, Toxoplasma gondii, le VIH, les entérovirus, et les troubles tels que des troubles auto-immuns rhumatismaux (p. ex., lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde) et le cancer. La symptomatologie est similaire à celle des autres méningites, mais plus indolente. Des paralysies des nerfs crâniens et des infarctus (en raison d'une vascularite) peuvent se produire. Le diagnostic repose sur l'analyse d'un grand volume de liquide céphalorachidien (généralement obtenu par ponctions lombaires répétées), en utilisant parfois le séquençage de nouvelle génération (si disponible), et parfois sur une biopsie ou une ponction cisternale ou ventriculaire. Le traitement est dirigé contre la cause.

La méningite chronique peut durer > 25 ans. Rarement, l'évolution prolongée de la méningite chronique est bénigne, et se résout spontanément.

La méningite subaiguë et chronique peut résulter d'une grande variété de microrganismes et de pathologies.

Tableau
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Causes infectieuses majeures de méningite subaiguë ou chronique

Microrganismes

Circonstances

Bactéries

Mycobactéries: (Mycobacterium tuberculosis, rarement d'autres mycobactéries)

Spirochètes: maladie de Lyme, syphilis, rarement leptospirose

Pour la maladie de Lyme, Côte Est, Midwest, Californie, Oregon

Brucella spp

Associées au bétail

Rares aux États-Unis et dans d'autres pays développés

Ehrlichia spp

Morsures de tiques

Leptospira spp

Associée à l'exposition à l'urine des rats, des souris et d'autres animaux

Rares dans les pays occidentaux

Mycoses

Cryptococcus neoformans

Plus fréquente chez le patient immunodéprimé, en particulier chez le patient infecté par le VIH

C. gattii

Surtout la Côte Pacifique nord

Semble présenter une distribution étendue

Coccidioides immitis

Sud-Ouest des États-Unis

Histoplasma capsulatum

Centre et Est des États-Unis

Blastomyces spp

Principalement États-Unis du centre et de l'Est

Sporothrix spp (inhabituel)

Aucune répartition géographique, mais l'infection est associée aux épines de roses ou de broussailles

Parasites

Toxoplasma gondii

Excréments de chat, viande contaminée

Virus

Retrovirus: VIH; human T-lymphotropic virus, type 1

Chez les patients infectés par le VIH ou qui ont des facteurs de risque

Entérovirus

Chez les patients présentant un syndrome d'immunodéficience congénitale

Méningite tuberculeuse

M. tuberculosis sont des bactéries aérobies qui se répliquent dans des cellules hôtes; ainsi, le contrôle de ces bactéries dépend largement de l'immunité qui dépend des cellules T. Ces bactéries peuvent infecter le système nerveux central lors de l'infection primaire ou réactivée. Dans les pays développés, la méningite est généralement due à une réactivation de l'infection.

Les symptômes méningés se développent généralement entre quelques jours à quelques semaines, mais ils peuvent se développer beaucoup plus rapidement ou progressivement.

Caractéristique, M. tuberculosis provoque une méningite basilaire qui a 3 complications:

  • Hydrocéphalie due à une obstruction des trous de Luschka et Magendie ou de l'aqueduc de Sylvius

  • Vascularite, causant parfois des occlusions artérielles ou veineuses et des accidents vasculaires cérébraux

  • Déficits des nerfs crâniens, en particulier des 2e, 7e et 8e nerfs crâniens

Le diagnostic de la méningite tuberculeuse peut être difficile. Il peut n'y avoir aucune preuve de la tuberculose systémique. L'inflammation des méninges basilaires, indiquée par une TDM ou une IRM avec injection de produit de contraste, suggère le diagnostic.

De façon caractéristique, les signes dans le liquide céphalorachidien comprennent

  • Pléiocytose avec prédominance lymphocytaire

  • Glucose bas

  • Protéines élevées

Parfois, la première anomalie du LCR est un taux de glucose extrêmement faible.

Détecter l'agent pathogène est souvent difficile en raison de

  • La coloration acido-résistante du LCR a une sensibilité ≤ 30%.

  • Les cultures mycobactériennes du LCR ont une sensibilité de seulement 70% environ et prennent jusqu'à 6 semaines.

  • La PCR du LCR a une sensibilité d'environ 50 à 70%.

Un test d'amplification d'acide nucléique rapide et automatisé appelé Xpert MTB/RIF a été recommandé par l'OMS dans le diagnostic de la méningite tuberculeuse. Ce test détecte l'ADN de M. tuberculosis et la résistance à la rifampicine dans les échantillons de LCR.

La méningite tuberculeuse ayant une évolution rapide et destructrice et les tests diagnostiques étant limités, cette infection doit être traitée sur la simple suspicion clinique. Actuellement, l'OMS recommande un traitement par les médicaments antituberculeux: l'isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide et l'éthambutol pendant 2 mois suivis de l'isoniazide et de la rifampicine pendant 6 à 7 mois. Les corticostéroïdes (prednisone ou dexaméthasone) peuvent être ajoutés si les patients ont à la présentation une stupeur, un coma ou des déficits neurologiques.

Méningites dues aux spirochètes

La maladie de Lyme est une infection chronique causée par le spirochète Borrelia burgdorferi aux États-Unis et par B. afzelii et B. garinii en Europe. La maladie de Lyme est propagée par les tiques Ixodes, généralement les tiques du chevreuil aux États-Unis. Aux États-Unis, 12 États représentent 95% des cas. Les États comprennent les États du centre Est et les États côtiers du Nord-Est, le Wisconsin, la Californie, l'Oregon et Washington. Jusqu'à 8% des enfants et certains adultes qui contractent la maladie de Lyme développent une méningite. La méningite peut être aiguë ou chronique; habituellement, elle débute plus lentement que la méningite virale aiguë.

Les signes en faveur du diagnostic sont

  • Le temps passé dans des zones boisées et voyage en zone d'endémie (y compris en Europe)

  • Une anamnèse d'érythème migrant ou d'autres symptômes de la maladie de Lyme

  • Une paralysie faciale unilatérale ou bilatérale (fréquente dans la maladie de Lyme, mais rare dans la plupart des méningites virales)

  • Un œdème papillaire (bien décrit chez l'enfant qui a une maladie de Lyme, mais rare dans la méningite virale)

Les signes du LCR comprennent typiquement

  • Pléocytose lymphocytaire

  • Protéines légèrement élevées

  • Glucose normal

Le diagnostic de la maladie de Lyme repose sur les tests sérologiques ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) suivis d'une analyse par Western-blot de confirmation. Dans certains laboratoires, des taux faux-positifs peuvent être élevés de manière inacceptable.

Le traitement de la méningite de Lyme repose sur le céfotaxime ou la ceftriaxone administrés pendant 14 jours. Les doses pour le céfotaxime sont

  • Enfants: 150 à 200 mg/kg/jour IV en 3 à 4 doses fractionnées (p. ex., 50 mg 3 à 4 fois/jour)

  • Adultes: 2 g IV toutes les 8 heures

Les doses de la ceftriaxone sont

  • Enfants: 50 à 75 mg/kg/jour IV (2 g maximum) 1 fois/jour

  • Adultes: 2 g IV 1 fois/jour

Il convient de se souvenir qu'une anaplasmose ou une babésiose concomitante est possible en cas de maladie grave.

Méningite syphilitique

La méningite syphilitique est moins fréquente; c'est généralement une caractéristique de la syphilis méningovasculaire. La méningite peut être aiguë ou chronique. Elle peut être accompagnée de complications telles qu'une artérite cérébrovasculaire (thrombose provoquant éventuellement une ischémie ou un infarctus), une rétinite, des déficits des nerfs crâniens (en particulier du 7e nerf crânien) ou une myélite.

Les signes du LCR peuvent comprendre

  • Pléocytose (habituellement lymphocytaire)

  • Des protéines augmentées

  • Glucose bas

Ces anomalies peuvent être plus prononcées chez les patients qui ont un SIDA.

Le diagnostic de la méningite syphilitique est basé sur des tests sérologiques sériques et sur le LCR, suivis par des tests d'absorption d'anticorps fluorescents tréponémiques (FTA-ABS) pour confirmation. L'angiographie IRM et l'angiographie cérébrale peuvent distinguer précisément la maladie du parenchyme de l'artérite.

Les patients atteints de méningite syphilitique sont traités par de la pénicilline aqueuse à 12 à 24 millions d'unités IV/jour administrée en doses fractionnées toutes les 4 h (p. ex., 2 à 4 millions d'unités toutes les 4 h) pendant 10 à 14 jours.

Méningite cryptococcique

La cryptococcose méningée est la cause la plus courante de méningite chronique dans l'hémisphère occidental et l'infection opportuniste la plus fréquente en cas de sida. Les causes fréquentes de la méningite cryptococcique aux États-Unis sont

  • Cryptococcus neoformans var. neoformans (souches de sérotype D)

  • C. neoformans var. grubii (souches de sérotype A)

C. neoformans var. grubii provoque 90% des cas de méningite cryptococcique. C. neoformans peut vivre dans le sol, les arbres, et les excréments de pigeon ou d'autres d'oiseaux. La méningite due à C. neoformans se développe habituellement chez les patients immunodéprimés, mais se développe parfois chez des patients qui n'ont pas de maladie sous-jacente apparente.

Une autre espèce cryptococcique, C. gattii, a provoqué des méningites dans la région Pacifique et dans l'État de Washington; il peut causer une méningite même en cas de statut immunitaire normal.

Les cryptocoques provoquent une méningite basilaire avec hydrocéphalie et des déficits des nerfs crâniens; la vascularite est moins fréquente. Les symptômes méningés débutent généralement insidieusement, parfois avec des périodes de poussées et de rémissions prolongées. La méningite cryptococcique peut se développer et persister pendant des mois ou des années.

Les signes du LCR comprennent typiquement

  • Pléocytose lymphocytaire

  • Protéines augmentées

  • Glucose bas

Cependant, la réponse cellulaire peut être minimale ou absente en cas d'infection avancée par le VIH ou d'autres immunodépressions sévères.

Le diagnostic de la méningite cryptococique est basé sur des tests de recherche de l'Ag cryptococcique et sur la culture des champignons; le rendement diagnostique de ces tests est de 80 à 90%. Une préparation à l'encre de Chine, qui a une sensibilité de 50%, peut également être utilisée. Parfois, le diagnostic est extrêmement difficile et peut nécessiter l'examen de multiples grandes quantités (20 à 30 mL) de LCR sur une période de temps. Des tests de recherche de l'Ag cryptococcique et une culture fongique doivent être effectués à chaque fois.

Les patients qui ont une méningite à C. neoformans, mais n'ont pas de sida sont traditionnellement traités par l'association synergique de 5-fluorocytosine et d'amphotéricine B. Les patients qui ont une méningite à Cryptococcus et un SIDA sont traités par l'amphotéricine B plus flucytosine (si tolérée) suivie par du fluconazole.

La méningite fongique qui se développe après une injection de méthylprednisolone péridurale

Parfois, des épidémies de méningite fongique ont eu lieu chez les patients recevant des injections épidurales de méthylprednisolone dans la colonne vertébrale. Dans chaque cas, le médicament avait été préparé en officine, et il y avait d'importantes violations des techniques de stérilité pendant la préparation du médicament.

La première épidémie aux États-Unis (en 2002) a abouti à 5 cas de méningite. L'épidémie la plus récente (fin 2012 et 2013) a entraîné 753 cas de méningite, d'accident vasculaire cérébral, de myélite, ou d'autres complications liées à l'infection fongique et 61 décès. Des épidémies ont également eu lieu au Sri Lanka (7 cas) et dans le Minnesota (1 cas). La plupart des cas ont été causés par Exophiala dermatitidis en 2002 et Exserohilum rostratum en 2012 et 2013; quelques cas ont été causés par Aspergillus ou Cladosporium spp.

La méningite tend à se développer insidieusement, souvent avec une infection de la base du cerveau; les vaisseaux sanguins peuvent être affectés, entraînant une vascularite et des accidents vasculaires cérébraux. La céphalée est le symptôme initial le plus fréquent, suivie de l'altération de la cognition, de nausées ou de vomissements ou de fièvre. Les symptômes peuvent être retardés jusqu'à 6 mois après l'injection épidurale. Les signes d'irritation méningée sont absents chez près d'un tiers des patients.

Les signes atypiques du LCR comprennent

  • Pléocytose neutrophilique

  • Protéines augmentées

  • Fréquemment glycémie basse

Le test le plus sensible pour Exserohilum la méningite est un test de réaction en chaîne par polymérase (PCR), disponible auprès des Centers for Disease Control and Prevention (CDC); dans quelques cas, le diagnostic peut être basé sur la culture.

Une méningite à Aspergillus peut être suspectée si les taux de galactomannane dans le LCR sont élevés; le diagnostic est basé sur la culture.

La méningite due à Exophiala ou à Exserohilum spp est rare, et le traitement radical n'est pas connu. Cependant, le voriconazole 6 mg/kg/jour IV est recommandé initialement. La posologie des médicaments doit être ajustée en fonction des taux du médicament dans le sang. Les taux d'enzymes hépatiques et de Na doivent être mesurés périodiquement pendant 2 à 3 semaines après le début du traitement.

Le pronostic est réservé, et un traitement approprié ne garantit pas la survie.

Autres méningites fongiques

Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces, Sporothrix et Candida spp peuvent tous provoquer une méningite chronique semblable à celle causée par C. neoformans. Coccidioides spp est confiné au Sud-Ouest américain (principalement dans le sud de l'Utah, au Nouveau-Mexique, en Arizona et en Californie). Histoplasma et Blastomyces spp sont essentiellement présents dans l'Est et le Centre des États-Unis. Ainsi, si les patients présentant des symptômes méningés subaigus résident ou voyagent dans cette région, il convient de suspecter les causes fongiques appropriées.

Les signes du LCR comprennent typiquement

  • Pléocytose lymphocytaire

  • Protéines augmentées

  • Glucose bas

Candida spp peut aussi causer une pléiocytose à polynucléaires.

La méningite à Coccidioïdes tend à résister au traitement et peut nécessiter un traitement à vie par du fluconazole. Le voriconazole et l'amphotéricine B ont également été utilisés. Le traitement des autres méningites fongiques est généralement l'amphotéricine B.

Méningite idiopathique chronique

Parfois, une méningite chronique, habituellement lymphocytaire persiste pendant des mois, voire des années, mais aucun microrganisme n'est identifié; et n'aboutit pas à la mort. Chez certains patients, la méningite finalement guérit spontanément. Généralement, les essais empiriques de médicaments antimycosiques ou de corticostéroïdes ne se sont pas révélés efficaces.

Autres causes de méningite chronique

Rarement, d'autres microrganismes infectieux et certains troubles non infectieux (voir tableau Causes non infectieuses de méningite chronique) provoquent une méningite chronique. Les causes non infectieuses comprennent

Méningite chronique chez les patients infectés par le VIH

La méningite est fréquente chez les patients infectés par le VIH. La majeure partie des anomalies du LCR est due au VIH, qui envahit précocement le système nerveux central au cours de l'infection. L'apparition de la méningite et des symptômes méningés coïncide souvent avec la séroconversion. La méningite peut alors guérir ou son évolution peut être stable ou fluctuante.

Cependant, de nombreux autres microrganismes peuvent provoquer une méningite chronique chez les patients infectés par le VIH. Ils comprennent C. neoformans (Le plus fréquent), M. tuberculosis, Treponema pallidum, B. burgdorferi, Toxoplasma gondii, Coccidioides immitis, et d'autres champignons. Le lymphome du système nerveux central peut également causer des signes semblables à ceux de la méningite chez ces patients.

Quelle que soit la cause, des lésions du parenchyme peuvent se développer.

Diagnostic

  • Analyse du LCR

Les signes cliniques chez les patients atteints de méningite subaiguë ou chronique sont souvent non spécifiques. Cependant, une recherche minutieuse d'une infection ou d'un trouble systémiques peut suggérer une cause à la méningite. En outre, parfois les facteurs de risque (p. ex., déficit immunitaire, infection par le VIH ou facteurs de risque d'infection par le VIH, temps récemment passé dans les zones endémiques) et parfois des déficits neurologiques spécifiques (p. ex., des déficits spécifiques des nerfs crâniens) en faveur de causes spécifiques, telles qu'une méningite à C. neoformans chez les patients infectés par le VIH ou une infection à C. immitis chez les patients vivant dans le sud-ouest des États-Unis.

Les signes retrouvés dans le LCR comprennent généralement une pléiocytose lymphocytaire. Dans la plupart des infections causes de méningite chronique, le LCR ne contient que quelques-uns des microrganismes, ce qui rend l'identification de la cause difficile. Ainsi, le diagnostic de méningite subaiguë ou chronique basé sur les signes du LCR peut nécessiter plusieurs prélèvements importants au fil du temps, en particulier pour culture.

Les analyses du LCR comprennent fréquemment

  • Culture bactérienne aérobie et anaérobie

  • Culture mycobactérienne et fongique

  • Test de l'antigène cryptococcique

  • Tests antigènes ou sérologiques

  • Colorations spéciales (p. ex., coloration acido-résistant, à l'encre de Chine)

  • Cytologie

Si possible, le séquençage de nouvelle génération (métagénomique) peut être utilisé pour séquencer rapidement de grandes portions d'acides nucléiques et ainsi identifier des agents pathogènes autrement indétectables dans le LCR.

Si on suspecte une méningite tuberculeuse, on peut utiliser un test d'amplification des acides nucléiques rapide et automatisé appelé Xpert MTB/RIF a été recommandé par l'OMS dans le diagnostic de la méningite tuberculeuse. Ce test peut détecter l'ADN de Mycobacterium tuberculosis dans les prélèvements de LCR.

Si les signes dans le LCR ne permettent pas d'obtenir un diagnostic et si la méningite est à l'origine d'une morbidité ou est évolutive, des examens plus invasifs (p. ex., une ponction cisternale ou ventriculaire, une biopsie) sont indiqués. Parfois, les microrganismes sont récupérés à partir du LCR ventriculaire ou cisternal, lorsque le LCR lombaire est négatif.

Une IRM ou une TDM peuvent être effectuées pour identifier les zones focales de l'inflammation en vue d'une biopsie; la biopsie méningée à l'aveugle a un rendement très faible.

Traitement

  • Traitement de la cause

Le traitement de la méningite subaiguë ou chronique vise la cause (pour les méningites mycobactérienne, spirochétiennes et fongiques, voir plus haut; pour d'autres causes, voir ailleurs dans Le MANUEL).

Points clés

  • Tenir compte des facteurs de risque (p. ex., temps passé en zones endémiques, infection ou facteurs de risque d'infection par le VIH, déficit immunitaire, troubles auto-immuns rhumatismaux) pour identifier des causes probables.

  • La recherche attentive d'une infection ou d'un trouble systémique peut permettre le diagnostic.

  • De nombreux prélèvement peuvent être nécessaires pour l'analyse du LCR parce que le LCR peut contenir peu de microrganismes pathogènes; parfois le diagnostic nécessite une ponction et/ou une biopsie cisternale ou ventriculaire.

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