Les troubles de la transmission neuromusculaire affectent la jonction neuromusculaire; ils provoquent généralement une faiblesse musculaire sans déficit sensitif.
Les troubles de la transmission neuromusculaire peuvent impliquer
Les récepteurs post-synaptiques (p. ex., dans la myasthénie)
La libération présynaptique d'acétylcholine (p. ex., dans le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton et le botulisme)
La dégradation de l'acétylcholine dans les synapses (p. ex., due à des médicaments ou à des produits neurotoxiques)
Le trouble le plus fréquent qui affecte la transmission neuromusculaire est la myasthénie.
Certains troubles qui affectent principalement d'autres zones du corps (p. ex., syndrome de l'homme raide, syndrome d'Isaacs) donnent des manifestations neuromusculaires.
Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton
Le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton est un trouble auto-immun rare de la jonction neuromusculaire impliquant une altération de la libération d'acétylcholine par les terminaisons nerveuses présynaptiques; il est dû à la perte des canaux calciques voltage-dépendants de type P/Q au niveau des terminaisons nerveuses présynaptiques. Des tests nerveux répétitifs à des fréquences rapides (20 à 50 hertz [Hz]) ou une stimulation supramaximale unique avant et après 10 secondes d'effort isométrique maximal montrent une réponse incrémentale allant jusqu'à 400%. Des augmentations > 100% sont considérées comme diagnostiques d'un trouble présynaptique de la transmission neuromusculaire, mais une augmentation ≥ 60% est très évocatrice. Le cancer est fortement associé au syndrome myasthénique de Lambert-Eaton, 50 à 60% des patients développant un cancer du poumon à petites cellules (1).
Botulisme
Le botulisme se développe lorsque la toxine produite par les spores de Clostridium botulinum se lie irréversiblement à un récepteur spécifique (synaptotagmine II) sur les terminaisons nerveuses cholinergiques présynaptiques, altérant la libération d'acétylcholine. Il en résulte une faiblesse musculaire sévère, avec parfois des troubles respiratoires et des difficultés de déglutition. Les autres symptômes peuvent comprendre une mydriase, une sécheresse buccale, une constipation, une rétention urinaire et une tachycardie liée à une hyperactivité du système nerveux sympathique non compensée (syndrome anticholinergique). Ces manifestations cliniques sont absentes dans la myasthénie.
Dans le botulisme, l'électromyographie (EMG) montre une réponse modérément diminuée à la stimulation nerveuse répétée à basse fréquence (2 à 3 Hz) mais une réponse augmentée prononcée après 10 s d'effort ou lors de stimulation nerveuse répétée à haute fréquence (50 Hz).
Médicaments ou produits chimiques toxiques
Les médicaments cholinergiques, les insecticides organophosphorés et la plupart des gaz nervins (p. ex., sarin) bloquent la transmission neuromusculaire du fait de la présence excessive d'acétylcholine qui dépolarise les récepteurs post-synaptiques. Un syndrome cholinergique survient, caractérisé par un myosis, une bronchorrhée, des crampes abdominales, une diarrhée et une faiblesse pseudo-myasthénique.
Les autres médicaments qui peuvent provoquer un bloc neuromusculaire comprennent:
Antibiotiques aminosides et polypeptidiques: diminuent la libération présynaptique d'acétylcholine et la sensibilité de la membrane post-synaptique à l'acétylcholine; à des taux sériques élevés, peuvent augmenter le bloc neuromusculaire chez les patients atteints de myasthénie grave latente.
Pénicillamine: une utilisation prolongée peut provoquer un syndrome réversible qui ressemble cliniquement et électromyographiquement à une myasthénie.
Suppléments de magnésium, par voie orale ou IV: un excès (taux sanguins approchant 8 à 9 mg/dL [4 à 4,5 mmol/L]) peut causer une faiblesse sévère de type myasthénique.
Inhibiteurs des points de contrôle immunitaire (p. ex., ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab): bien que peu fréquents (< 1% des patients), les effets indésirables liés à l'immunité comprennent des symptômes de myasthénie grave.
Le traitement consiste en l'élimination du médicament ou de la substance chimique toxique et nécessite une assistance ventilatoire ainsi que des soins de réanimation. L'atropine diminue les sécrétions bronchiques chez les patients qui ont un excès cholinergique. Des doses plus élevées (p. ex., 1 à 6 mg IV/IM/SC toutes les 5 min) peuvent être nécessaires en cas d'intoxication par les insecticides organophosphorés ou les gaz paralysants.
Référence
1. Lipka AF, Verschuuren JJGM. Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Handb Clin Neurol. 2024;200:307-325. doi:10.1016/B978-0-12-823912-4.00012-8
