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Revue générale de la dénutrition

Par

Shilpa N Bhupathiraju

, PhD, Harvard Medical School and Brigham and Women's Hospital;


Frank Hu

, MD, MPH, PhD, Harvard T.H. Chan School of Public Health

Vérifié/Révisé oct. 2023
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Ressources liées au sujet

La dénutrition est une forme de malnutrition. (La malnutrition comprend également la suralimentation). La dénutrition peut être due à un apport inadéquat de nutriments, à une malabsorption, à une altération du métabolisme, à une perte de nutriments par diarrhée, ou à des besoins nutritionnels accrus (comme cela se produit au cours des périodes de croissance rapide et d'augmentation des besoins nutritionnels ou dans certains troubles [p. ex., cancer, infection]). La dénutrition chronique se produit lorsqu'une carence à long terme de l'apport en calories et en nutriments essentiels est insuffisante pour répondre aux besoins nutritionnels d'un individu. La dénutrition progresse par étapes; elle peut se développer lentement quand elle est due à une anorexie ou très rapidement, comme cela survient parfois quand elle est due à une cachexie liée à un cancer à progression rapide. D'abord, les niveaux des nutriments dans le sang et les tissus se modifient, suivis par des changements intracellulaires des fonctions biochimiques et structurales. Enfin, apparaît la symptomatologie clinique. Le diagnostic repose sur l'anamnèse médicale, l'examen clinique, l'analyse de la composition corporelle et certains examens biologiques (p. ex., albumine).

Le nombre de personnes sous-alimentées dans le monde augmente depuis 2014. Dans le The State of Food Security and Nutrition in the World 2023, the United Nations Food and Agriculture Organization (FAO) a rapporté que près de 735 millions de personnes, soit 9,2% de la population mondiale, étaient sous-alimentées en 2023, soit 122 millions de plus qu'en 2019, avant la pandémie. La plupart vivent dans des pays à taux élevé d'insécurité alimentaire. La prévalence de la dénutrition en Afrique est passée de 19,4% en 2021 à 19,7% en 2022. En revanche, en Asie, la prévalence de la dénutrition a diminué de 8,8% en 2021 à 8,5% en 2022, soit une diminution de plus de 12 millions de personnes. Cependant, ces chiffres sont de 58 millions au-dessus des niveaux prépandémiques. Près de 600 millions de personnes seraient sous-alimentées en 2030. Cette estimation est de 23 millions de plus qu'elle ne l'aurait été si la guerre en Ukraine n'avait pas eu lieu et de 119 millions de plus qu'elle ne l'aurait été si la pandémie et la guerre en Ukraine ne s'étaient pas produites.

Facteurs de risque de la dénutrition

La dénutrition est provoquée par des facteurs sociaux, culturels et politiques. La pauvreté reste la principale cause de dénutrition dans les pays à faible, moyen et haut revenu. La guerre, les troubles civils, la surpopulation, les conditions de logement non sures, les maladies infectieuses, les pandémies et l'urbanisation peuvent toutes contribuer à la dénutrition.

La dénutrition est particulièrement préoccupante à certains moments de la vie (c'est-à-dire, pendant la petite enfance, la petite enfance, l'adolescence, la grossesse, l'allaitement et la vieillesse) parce que ces pathologies impliquent une croissance rapide et/ou augmentent les besoins en nutriments.

Petite enfance et enfance

Les nourrissons et les enfants sont particulièrement sensibles à la dénutrition du fait de leurs besoins élevés en énergie et en nutriments essentiels. Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), en 2020, on estimait que 149 millions d'enfants de > 5 ans avaient un retard de croissance (trop petite taille pour l'âge) et 45 millions étaient atrophiques (trop maigre pour la taille [ 1 Références pour les facteurs de risque La dénutrition est une forme de malnutrition. (La malnutrition comprend également la suralimentation). La dénutrition peut être due à un apport inadéquat de nutriments, à une malabsorption,... en apprendre davantage ]). La mortalité des enfants de < 5 ans est la probabilité qu'un nouveau-né meure avant d'atteindre l'âge de 5 ans et est exprimée en décès pour 1000 naissances vivantes. Dans le monde, ce taux a diminué de 59%: de 93/1000 décès par naissance vivante en 1990 à 38% en 2021 (2 Références pour les facteurs de risque La dénutrition est une forme de malnutrition. (La malnutrition comprend également la suralimentation). La dénutrition peut être due à un apport inadéquat de nutriments, à une malabsorption,... en apprendre davantage ). Malgré ces progrès, abaisser la mortalité des enfants de < 5 ans reste un problème majeur de santé publique.

La vitamine K ne traversant pas le placenta, les nouveau-nés peuvent en être déficients, on leur administre donc une injection de vitamine K dans la 1ère heure suivant la naissance afin de prévenir la maladie hémorragique du nouveau-né Perte de sang , un trouble potentiellement mortel. De la vitamine D est administrée en supplément aux enfants nourris au lait maternel, lequel est généralement pauvre en vitamine D; ils peuvent développer une carence en vitamine B12 Carence en vitamine B12 La carence alimentaire en vitamine B12 est habituellement due à une absorption insuffisante, mais une carence peut se développer chez les végétaliens qui ne prennent pas de compléments vitaminiques... en apprendre davantage si la mère est végétalienne.

Les nourrissons et les enfants mal nourris sont à risque de malnutrition protéino-énergétique Malnutrition protéinocalorique La malnutrition protéino-énergétique est une carence énergétique due aux carences chroniques de tous les macronutriments, mais principalement les protéines. Cela inclut habituellement des carences... en apprendre davantage (précédemment dénommée malnutrition protéinocalorique) et de carences en fer Carence en fer Le fer (Fe) est un composant de l'hémoglobine, de la myoglobine et de nombre d'enzymes de l'organisme. Le fer héminique est principalement contenu dans les produits animaux. Il est beaucoup... en apprendre davantage , folates Déficit en folates La carence en acide folique est fréquente. Elle peut être due à des apports inadéquats, à une malabsorption ou à l'utilisation de divers médicaments. La carence entraîne une anémie mégaloblastique... en apprendre davantage (acide folique), vitamine A Déficit en vitamine A La carence en vitamine A peut provenir d'un apport inadéquat, d'une malabsorption des lipides ou de pathologies hépatiques. La carence affaiblit le système immunitaire et est responsable d'éruptions... en apprendre davantage Déficit en vitamine A et C Carence en vitamine C Dans les pays à faible taux d'insécurité alimentaire, la carence en vitamine C peut être observée en cas de dénutrition générale, mais la carence sévère (responsable de scorbut) est rare. Les... en apprendre davantage , cuivre Carence en cuivre acquise Le cuivre est un des composants de nombreuses protéines de l'organisme; la quasi-totalité du cuivre de l'organisme est fixée à des protéines. Les déficits en cuivre peuvent être acquis ou héréditaires... en apprendre davantage et zinc Carence en zinc Le zinc (Zn) est contenu principalement dans les os, les dents, les poils, la peau, le foie, les muscles, les GB et les testicules. Le zinc est un composant de plusieurs centaines d'enzymes... en apprendre davantage Carence en zinc .

Pendant l'adolescence, les besoins nutritionnels augmentent du fait de l'accélération de la vitesse de croissance. L' anorexie mentale Anorexie mentale L'anorexie mentale est caractérisée par une recherche incessante de minceur, une peur pathologique de l'obésité, une image du corps distordue et une limitation des apports par rapport aux besoins... en apprendre davantage peut toucher les jeunes adolescentes, en particulier.

Grossesse et allaitement

Les besoins nutritionnels augmentent pendant la grossesse (pour répondre aux besoins métaboliques de la grossesse et de la croissance fœtale) et l'allaitement maternels. Des comportements alimentaires aberrants, dont le pica Pica Le pica est le fait de manger de manière persistante des matériaux non nutritifs, non alimentaires pendant ≥ 1 mois lorsque cela ne correspond pas au stade de développement (p. ex., le pica... en apprendre davantage (consommation de substances de nature non alimentaire, telles que l'argile et le charbon), peuvent survenir pendant la grossesse. L' anémie par carence martiale Anémie ferriprive pendant la grossesse Il se produit normalement au cours de la grossesse, une hyperplasie érythroïde de la moelle osseuse responsable d'une augmentation de la masse érythrocytaire. Cependant, l'augmentation disproportionnée... en apprendre davantage est fréquente comme l'est l' anémie par déficit en folates Anémie due à une carence en acide folique au cours de la grossesse Il se produit normalement au cours de la grossesse, une hyperplasie érythroïde de la moelle osseuse responsable d'une augmentation de la masse érythrocytaire. Cependant, l'augmentation disproportionnée... en apprendre davantage , particulièrement chez les femmes sous contraception orale. La carence en vitamine D Carence et dépendance à la vitamine D L'exposition insuffisante à la lumière solaire prédispose à la carence en vitamine D. La carence induit des troubles de la minéralisation osseuse, entraînant le rachitisme chez l'enfant et l'ostéomalacie... en apprendre davantage est fréquente en fin de grossesse, prédisposant l'enfant à une diminution de sa masse osseuse. Chez les femmes enceintes ou qui allaitent, les médecins peuvent devoir recommander des régimes ou des compléments alimentaires, en particulier si l'état nutritionnel est dégradé.

Personnes âgées

Les personnes âgées sont à risque élevé de dénutrition car leurs besoins nutritionnels augmentent mais les besoins énergétiques diminuent. Cette disparité nécessite la consommation d'aliments riches en nutriments.

Avec le vieillissement, même en l'absence de toute maladie ou carence alimentaire, on observe une sarcopénie (diminution progressive de la masse maigre), qui débute après 40 ans et aboutit à une perte de muscle d'environ 10 kg chez l'homme et de 5 kg chez la femme. La dénutrition contribue à la sarcopénie, et celle-ci est responsable de nombre des complications de la dénutrition (p. ex., balance azotée diminuée, sensibilité accrue aux infections).

Les causes de sarcopénie aiguë sont les suivantes:

  • Diminution de l'activité physique

  • Diminution de l'apport alimentaire

  • Augmentation des taux de cytokines (en particulier de l'interleukine-6)

  • Diminution du taux d'hormone de croissance et de facteur de croissance (insulin-like-growth factor-3)

  • Chez l'homme, une diminution des taux d'androgènes

Avec le vieillissement, le métabolisme de base diminue (principalement du fait de la diminution de la masse maigre), comme le poids, la taille et la masse osseuse; de l'âge d'environ 40 à 65 ans, la masse grasse moyenne (en pourcentage du poids corporel) augmente à environ 30% (à partir de 20%) chez l'homme et 40% (à partir de 27%) chez la femme.

De 20 à 80 ans, l'apport alimentaire diminue, en particulier chez l'homme.

L'anorexie due au vieillissement a de nombreuses causes, dont

Parfois, une anorexie mentale Anorexie mentale L'anorexie mentale est caractérisée par une recherche incessante de minceur, une peur pathologique de l'obésité, une image du corps distordue et une limitation des apports par rapport aux besoins... en apprendre davantage (parfois appelée anorexie tardive chez la personne âgée), une paranoïa ou un état maniaque Manie Les troubles bipolaires sont caractérisés par des épisodes maniaques et dépressifs en alternance bien que les patients présentent une prédominance de l'un des deux états. La cause exacte est... en apprendre davantage perturbent l'alimentation. Les problèmes dentaires limitent la capacité à mastiquer et donc à digérer les aliments. Les troubles de la déglutition (p. ex., du fait d' accidents vasculaires cérébraux Revue générale des accidents vasculaires cérébraux Les accidents vasculaires cérébraux constituent un groupe hétérogène de troubles provoqués par une brutale interruption localisée du débit sanguin cérébral ou à la rupture d'une artère à l'origine... en apprendre davantage Revue générale des accidents vasculaires cérébraux , d'autres pathologies neurologiques, de candidoses œsophagiennes Candidose La candidose est une infection due à Candida spp (le plus souvent C. albicans), qui se manifeste par des lésions cutanéomuqueuses, une fongémie et parfois une infection focale... en apprendre davantage Candidose ou de xérostomie Xérostomie La xérostomie est une sécheresse buccale causée par la diminution ou l'absence de sécrétion salivaire. Ce trouble peut avoir comme résultat un inconfort, perturber le langage et la déglutition... en apprendre davantage ) sont fréquents. La pauvreté ou les handicaps fonctionnels limitent l'accès aux aliments.

Les patients âgés institutionnalisés sont particulièrement à risque de dénutrition protéino-énergétique Malnutrition protéinocalorique La malnutrition protéino-énergétique est une carence énergétique due aux carences chroniques de tous les macronutriments, mais principalement les protéines. Cela inclut habituellement des carences... en apprendre davantage . Elles sont souvent confuses et peuvent ne pas être en mesure d'exprimer leur faim ou leurs préférences alimentaires. Elles peuvent être dans l'incapacité physique de se nourrir. La mastication ou la déglutition sont parfois très lentes, ce qui rend difficile à d'autres personnes de les alimenter suffisamment.

Chez les sujets âgés, en particulier en institution, un apport insuffisant et souvent une baisse de l'absorption ou de la synthèse de la vitamine D, une augmentation des besoins en cette vitamine et une exposition insuffisante au soleil contribuent au déficit en vitamine D Carence et dépendance à la vitamine D L'exposition insuffisante à la lumière solaire prédispose à la carence en vitamine D. La carence induit des troubles de la minéralisation osseuse, entraînant le rachitisme chez l'enfant et l'ostéomalacie... en apprendre davantage et à l'ostéomalacie.

Troubles et procédures médicales

Les troubles hépatiques perturbent le stockage des vitamines A et B12 ainsi que le métabolisme des protéines et des sources énergétiques. L'insuffisance rénale prédispose aux carences en protéines, en fer et en vitamine D.

L'anorexie amène certains patients souffrant de cancer ou de dépression et nombre de patients souffrant du SIDA à consommer des quantités insuffisantes de nourriture.

Les infections, les traumatismes, l'hyperthyroïdie, les brûlures étendues et la fièvre prolongée augmentent les besoins métaboliques. Toute condition qui augmente les cytokines peut être accompagnée d'une perte musculaire, d'une lipolyse, d'un taux d'albumine abaissé, et d'une anorexie.

Régimes végétariens et végétaliens

Régimes excentriques

Certains régimes excentriques provoquent des carences en vitamines, minéraux et protéines; des troubles cardiaques, rénaux et métaboliques; et parfois la mort. Une alimentation très pauvre en calories (< 400 kcal/jour) ne peut maintenir durablement une bonne santé.

Une alimentation composée uniquement de fruits n'est pas recommandée car elle est déficitaire en protéines, en sodium et en de nombreux micronutriments.

Médicaments et suppléments nutritionnels

De nombreux médicaments (p. ex., coupe-faim, digoxine, agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 [GLP-1]) diminuent l'appétit; d'autres altèrent l'absorption ou le métabolisme des nutriments. Certains médicaments et d'autres substances (p. ex., les stimulants) ont des effets cataboliques. Certains médicaments peuvent diminuer l'absorption de nombreux nutriments; p. ex., les anticonvulsivants peuvent altérer l'absorption des vitamines.

Dépendance à l'alcool ou à une substance

Les patients alcooliques ou toxicomanes qui présentent des troubles nutritionnels peuvent négliger leurs besoins nutritionnels. L'absorption et le métabolisme des nutriments peuvent également être altérés. Les toxicomanes IV souffrent habituellement de dénutrition, comme les alcooliques Trouble d'abus de consommation d'alcool et rééducation Le trouble de consommation d'alcool comprend un mode de consommation d'alcool qui comprend généralement une avidité et des manifestations de tolérance et/ou de sevrage ainsi que des conséquences... en apprendre davantage qui consomment 1 litre de liqueurs fortes/jour. L'alcoolisme peut entraîner des carences en magnésium, zinc et en certaines vitamines, dont la thiamine.

Références pour les facteurs de risque

Symptomatologie de la dénutrition

Évaluation dans la dénutrition

Anamnèse

L'anamnèse doit comprendre des questions sur

Une perte involontaire de 10% du poids corporel habituel pendant 3 mois est un indicateur très probable de dénutrition. L'anamnèse sociale doit comprendre des questions sur la sécurité alimentaire et la capacité du patient à faire ses courses et à cuisiner.

Tableau

Examen clinique

L'examen clinique doit comprendre

  • Mesure de la taille et du poids

  • Inspection de la répartition de la masse graisseuse

  • Mesures anthropométriques de la masse corporelle maigre

L' indice de masse corporelle Indice de masse corporelle (IMC) Indice de masse corporelle (IMC) (IMC = poids[kg]/taille[m]2) ajuste le poids en fonction de la taille. Lorsque le poids est < 80% de ce qui est attendu en fonction de la taille ou si l'indice de masse corporelle (IMC) est ≤ 18, une dénutrition doit être suspectée. Bien que ces éléments soient utiles au diagnostic de dénutrition et aient une bonne sensibilité, ils ne sont pas spécifiques.

La surface musculaire médiobrachiale permet d'estimer la masse maigre. Cette masse est déduite de l'épaisseur du pli cutané tricipital et de la circonférence du bras au même niveau. Tous deux sont mesurés au même endroit, sur le bras droit en position détendue. La circonférence musculaire médiobrachiale moyenne est d'environ 34,1 cm chez l'homme et de 31,9 cm chez la femme (4 Références pour l'évaluation La dénutrition est une forme de malnutrition. (La malnutrition comprend également la suralimentation). La dénutrition peut être due à un apport inadéquat de nutriments, à une malabsorption,... en apprendre davantage ). La formule pour calculer la surface musculaire médiobrachiale moyenne en cm2 est comme suit:

equation

Cette formule corrige l'aire du bras en fonction de la graisse et de l'os. Les valeurs moyennes de la surface musculaire médiobrachiale moyenne sont de 54 ± 11 cm2 chez l'homme et de 30 ± 7 cm2 chez la femme. Une valeur < 75% de cette norme (en fonction de l'âge) indique une déplétion de la masse maigre (voir tableau ). Cette mesure peut être affectée par une activité physique, des facteurs génétiques et la fonte musculaire liée à l'âge.

Tableau

L'examen clinique doit se concentrer sur les signes spécifiques de carences nutritionnelles. Les signes de la malnutrition protéino-énergétique Malnutrition protéinocalorique La malnutrition protéino-énergétique est une carence énergétique due aux carences chroniques de tous les macronutriments, mais principalement les protéines. Cela inclut habituellement des carences... en apprendre davantage (p. ex., œdèmes, fonte musculaire, altérations cutanées) doivent être recherchés. L'examen doit également se concentrer sur les signes d'affections qui pourraient prédisposer à des déficits nutritionnels, tels que des problèmes dentaires. L' état mental Comment évaluer l'état mental L'examen de l'état mental est utilisé pour évaluer le niveau de conscience du patient et le contenu de la conscience. Les patients sont considérés comme conscients s'ils perçoivent activement... en apprendre davantage doit être évalué, car la dépression et les déficits cognitifs peuvent entraîner une perte de poids.

Les outils d'évaluation suivants peuvent être utiles:

Questionnaire d'évaluation nutritionnelle simplifiée (QENS)

Questionnaire d'évaluation nutritionnelle simplifiée (QENS)

Examens complémentaires

L'étendue des examens complémentaires utiles est incertaine et dépend de l'état du patient. Si la cause est évidente et corrigible (p. ex., une situation de survie dans un environnement sauvage), les examens complémentaires seront probablement de peu d'utilité. D'autres patients peuvent demander une évaluation plus détaillée.

La mesure de l'albumine sérique est l'examen de laboratoire le plus souvent pratiqué. Une diminution de l'albumine et autres protéines (p. ex., préalbumine [transthyrétine], transferrine, retinol-binding protein) peut être le signe d'une carence en protéines ou d'une malnutrition protéino-énergétique Malnutrition protéinocalorique La malnutrition protéino-énergétique est une carence énergétique due aux carences chroniques de tous les macronutriments, mais principalement les protéines. Cela inclut habituellement des carences... en apprendre davantage . À mesure que la sous-alimentation progresse, l'albumine diminue lentement; la préalbumine, la transferrine et la retinol-binding protein diminuent rapidement. La mesure de l'albumine ne coûte pas cher et prédit la morbidité et la mortalité de manière plus fiable que la mesure des autres protéines. Cependant, la corrélation de l'albumine avec la morbidité et la mortalité peut être due à des facteurs non nutritionnels aussi bien que nutritionnels. L'inflammation produit des cytokines qui entraînent l'extravasation de l'albumine et d'autres marqueurs protéiques nutritionnels, diminuant ainsi leur concentration plasmatique. La préalbumine, la transferrine et la retinol-binding protein diminuent plus rapidement que l'albumine pendant le jeûne, leurs mesures sont parfois utilisées afin de diagnostiquer ou d'évaluer la gravité d'une carence d'apport récente. Cependant, savoir si elles sont plus sensibles ou spécifiques que l'albumine n'est toujours pas clair.

Le nombre total de lymphocytes, qui diminue souvent à mesure que la dénutrition progresse, peut être évalué. La dénutrition entraîne une baisse marquée des lymphocytes T CD4+, ce nombre peut ne pas être utile dans le SIDA.

La créatinine urinaire est liée à la masse musculaire. L'excrétion urinaire de créatinine sur une période de 24 heures peut être utilisée pour calculer l'index de masse musculaire (ou index créatininurie/taille, creatinine height index, CHI [%]), qui est un reflet de la masse musculaire maigre. L'index de masse musculaire est calculé comme suit: (créatinine urinaire de 24 heures x 100)/excrétion idéale de créatinine pour la taille (d'après les tableaux standards). L'index de masse musculaire indique l'importance de la déplétion musculaire comme suit: > 30% est sévère, 15 à 30% modéré et 5 à 15% modéré (9 Références pour l'évaluation La dénutrition est une forme de malnutrition. (La malnutrition comprend également la suralimentation). La dénutrition peut être due à un apport inadéquat de nutriments, à une malabsorption,... en apprendre davantage ).

Des tests cutanés Examens initiaux utilisant des antigènes peuvent détecter une altération de l'immunité à médiation cellulaire dans la malnutrition protéino-énergétique et certains autres troubles de la dénutrition.

D'autres examens de laboratoire, tels que la mesure de taux de vitamines et de minéraux, sont utilisés de façon sélective dans le diagnostic des carences spécifiques.

Références pour l'évaluation

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Plus d'information

La source d'information suivante en anglais peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.

  • The State of Food Security and Nutrition in the World 2023: ce rapport traite de la faim, de la malnutrition, de l'insécurité alimentaire et des effets de l'urbanisation dans le monde sur les systèmes alimentaires, y compris la disponibilité des régimes alimentaires sains et du fait qu'ils soient abordables.

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