Nombre de patients dénutris requièrent un support nutritionnel qui vise à augmenter leur masse maigre. L'alimentation orale peut être difficile chez certains patients anorexiques ou qui ont des difficultés pour manger ou qui ont une malabsorption. Un soutien nutritionnel est souvent nécessaire chez les patients gravement malades (1).
Les mesures comportementales suivantes pourraient améliorer la prise orale:
Encourager les patients à manger
Chauffer ou assaisonner les aliments
Fournir les aliments préférés ou fortement aromatisés
Encourager les patients à manger de petites portions
Planifier d'autres soins ou activités autour des repas
Aider les patients à se nourrir
Si les mesures comportementales sont inefficaces, un apport nutritionnel, nutrition orale, nutrition entérale par sonde ou parentérale est indiquée sauf parfois pour des patients mourants ou atteints de démence sévère.
Référence générale
1. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al: Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 40 (2): 159–211, 2016. doi: 10.1177/0148607115621863.
Prédiction des besoins nutritionnels
Des besoins nutritionnels correctement prédits permettent de planifier les interventions. Les besoins nutritionnels peuvent être estimés au moyen de formules ou mesurés par calorimétrie indirecte. La calorimétrie indirecte requiert l'utilisation d'un chariot métabolique (un système de réinspiration fermé qui détermine les dépenses énergétiques basées sur la production totale de CO2), ce qui nécessite une expertise particulière, pas toujours disponible. C'est ainsi que la dépense énergétique totale et les besoins en protéines sont habituellement estimés.
Dépense énergétique
La dépense énergétique totale varie en fonction du poids du patient, de son niveau d'activité et des stress métaboliques (besoins métaboliques); la dépense énergétique totale varie entre 30 à 35 kcal/kg/jour pour les sujets sédentaires et non stressés et jusqu'à 45 kcal/kg/jour chez les patients en phase critique. La dépense énergétique totale représente la somme de
La dépense énergétique de repos (ou dépense énergétique de base), qui représente environ 70% de la dépense énergétique totale
L'énergie dissipée par le métabolisme des aliments (10% de la dépense énergétique totale)
L'énergie dépensée pendant l'activité physique (20% de la dépense énergétique totale)
Une dénutrition peut réduire la dépense énergétique de base jusqu'à 20%. Les situations qui augmentent le stress métabolique (p. ex., les états critiques, les infections, les inflammations, les traumatismes ou les interventions chirurgicales) peuvent augmenter la dépense énergétique de base mais rarement de > 50%.
L'équation de Mifflin–St. Jeor estime la dépense énergétique de base plus précisément et avec moins d'erreurs que l'équation couramment utilisée de Harris-Benedict, fournissant habituellement des résultats qui se situent à 20% de ceux mesurés par calorimétrie indirecte. L'équation de Mifflin–St. Jeor estime la dépense énergétique de base comme suit:
La dépense énergétique totale peut être calculée en ajoutant environ 10% (pour les personnes sédentaires) à près de 40% (chez les patients en phase critique) à la dépense énergétique de base.
Besoins en protéines
Chez les personnes en bonne santé, les besoins en protéines sont estimés à 0,8 g/kg/jour. Cependant, les besoins peuvent être plus élevés (voir tableau Estimation des besoins journaliers en protéines chez l'adulte) dans les cas suivants:
Patients qui sont en état de stress métabolique
Patients insuffisants rénaux nécessitant une dialyse
Patients > 70 ans
Déterminer la réponse à un support nutritionnel
Il n'existe pas de formule de référence permettant d'évaluer la réponse au support nutritionnel. Les médecins utilisent couramment des indicateurs de la masse maigre tels que:
L'indice de masse corporelle (IMC)
L'analyse de la composition corporelle
La répartition de la graisse corporelle (voir Revue générale de la dénutrition: examen clinique et Obésité: analyse de la composition corporelle)
La balance azotée, la réponse aux l'antigènes cutanés, la mesure de la force musculaire et la calorimétrie indirecte peuvent également être utilisées pour évaluer la réponse au soutien nutritionnel.
La balance azotée, qui reflète l'équilibre entre besoins et apports en protéines, est mesurée par la différence entre la quantité d'azote ingérée et celle excrétée. Une balance positive (c'est-à-dire, une quantité ingérée supérieure aux pertes) correspond à une prise alimentaire satisfaisante. La mesure précise n'est pas réalisable, mais les estimations aident à évaluer la réponse à un apport nutritionnel:
L'apport d'azote est estimé à partir de l'apport en protéines: le taux de l'azote (g) équivaut à la protéine (g)/6,25.
L'estimation des pertes azotées repose sur les pertes urinaire (estimée par la teneur en azote des urines des 24 heures recueillies de manière soigneuse) et les pertes fécales (estimées à 1 g/jour si des selles sont produites; négligeable en l'absence de selles) et en tenant compte des pertes non mesurables (estimées à 3 g).
La réponse aux l'antigènes cutanés, une mesure de l'hypersensibilité retardée, redevient souvent normale lorsqu'un patient dénutri tire bénéfice d'un apport nutritionnel. Cependant, d'autres facteurs peuvent affecter la réponse aux antigènes cutanés.
La force musculaire reflète indirectement une augmentation de la masse maigre. Elle peut être mesurée quantitativement, par dynamométrie mesurant la force de la poignée ou par électrophysiologie (généralement en stimulant le nerf cubital au moyen d'une électrode).
Les taux des protéines inflammatoires sériques de phase aiguë (particulièrement celles à demi-vie courte comme la préalbumine [transthyrétine], la retinol-binding protein et la transferrine) sont parfois corrélés à une amélioration du statut nutritionnel, mais ces taux sont davantage corrélés à l'état inflammatoire.
Points clés
Des mesures comportementales peuvent éviter la nécessité d'un soutien nutritionnel.
Prévoir les besoins énergétiques du patient en fonction du poids, du sexe, du niveau d'activité, et le degré de stress métabolique (p. ex., en raison d'une maladie grave, d'un traumatisme, de brûlures, ou d'une intervention chirurgicale récente).
Les besoins normaux en protéine sont de 0,8 g/kg/jour, mais ces besoins sont ajustés si l'âge est > 70 ans ou si le patient a une insuffisance rénale ou un stress métabolique.
Évaluer la réponse à un soutien nutritionnel par des indicateurs de masse maigre et/ou d'autres indicateurs (p. ex., bilan azoté, réponse à des antigènes cutanés, mesure de la force musculaire, taux de protéines sériques réactives de phase aiguë).
