Comment effectuer une canthotomie latérale

• Le syndrome compartimental orbitaire, une urgence ophtalmologique, qui se manifeste par une perte de vision rapide et évolutive, une augmentation de la pression intraoculaire, une diminution de la motilité extraoculaire et une douleur chez un patient qui a récemment subi un traumatisme oculaire/orbitaire ou une intervention chirurgicale

Les traumatismes faciaux contondants (voir Contusions et lacérations oculaires) peuvent provoquer un hématome rétrobulbaire ou un œdème grave autour du globe oculaire, l'un et l'autre pouvant augmenter la pression intraorbitaire. L'œil étant contraint par les paupières et l'orbite, une augmentation de la pression intraorbitaire peut entraîner une augmentation rapide de la pression intraoculaire et une compression du nerf optique et de sa vascularisation. Non traitée, cette pression accrue provoque une perte de vision permanente (1). Une canthotomie latérale et une cantholyse sont effectuées immédiatement pour soulager la pression intraorbitaire et préserver la vision si des signes indiquent un syndrome compartimental orbitaire (SCO) (2, 3).

Contre-indications absolues

• Rupture de globe suspectée (p. ex., pupille irrégulière, hyphéma, hernie de tissu irien, cornée aplatie, fuite d'humeur aqueuse)

Les complications peuvent comprendre

• Lésions mécaniques des annexes oculaires (p. ex., du muscle droit latéral, de la glande lacrymale ou de l'artère lacrymale) ou des paupières

• Hémorragie

• Infection

L'urgence de la procédure, associée à une distorsion traumatique de l'anatomie et à une éventuelle méconnaissance de la procédure par des non-ophtalmologistes, peut augmenter le risque de lésion iatrogène du globe oculaire.

• Gaze, gants et champs stériles

• Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone-iodée)

• Anesthésique oculaire topique (p. ex., collyre à la proparacaïne ou à la tétracaïne à 0,5%)

• Anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 1 ou 2% avec adrénaline), petites aiguilles pour injection et petite seringue (environ 3 mL)

• Pommade antibiotique ophtalmique (p. ex., érythromycine topique, bacitracine)

• Parfois, du sérum physiologique ou de l'eau pour l'irrigation

• Porte-aiguille ou pince hémostatique, pince à dents, ciseaux à iris

• La rapidité du diagnostic du syndrome compartimental orbitaire et de l'exécution de la procédure de canthotomie ou de cantholyse est importante pour minimiser la durée de l'ischémie rétinienne (4). Une consultation ophtalmologique doit être demandée mais ne doit pas retarder la procédure. Étant donné que le diagnostic de syndrome compartimental orbitaire est purement clinique, la procédure ne doit pas non plus être différée par l'imagerie.

• Une technique stérile est nécessaire.

• Cette procédure est douloureuse. Un patient conscient, confus ou non coopératif peut nécessiter un bloc nerveux régional, une sédation ou une contention afin d'empêcher tout mouvement susceptible d'entraîner des lésions du globe oculaire au cours de la procédure. Les enfants peuvent nécessiter une anesthésie générale en salle d'opération.

• Les ligaments canthaux interne et externe maintiennent l'œil dans l'orbite et les paupières.

• Le tendon canthal latéral a deux branches: une supérieure et une inférieure. Le fait d'en couper une ou les deux relâche les paupières et permet au globe de s'étendre hors de l'orbite et ainsi de soulager la pression exercée sur l'œil.

• Placer le patient en décubitus dorsal sur la civière et stabiliser la tête et les paupières du patient.

• Toutes les étapes préliminaires doivent être effectuées le plus rapidement possible, y compris une estimation approximative de l'acuité visuelle, une inspection du globe et parfois un simple nettoyage et une irrigation de la zone du canthus latéral.

• Placer tous les instruments sur un plateau près de la tête du lit afin que tout soit à portée de main.

• Préparer la peau avec un agent antiseptique tel que la povidone iodée ou la chlorhexidine; ne pas laisser l'antiseptique pénétrer dans l'œil. Mettre en place un champ stérile sur la zone.

• Injecter 1 ou 2 mL d'anesthésique local contenant de l'adrénaline dans le site d'incision canthale latérale.

• Utiliser un porte-aiguille ou une pince hémostatique pour écraser le tissu du canthus latéral jusqu'au rebord orbitaire pendant environ 20 secondes à 2 minutes. L'écrasement de ce tissu permet de minimiser les saignements et de mieux voir où couper en cas d'œdème traumatique étendu.

• Utiliser des ciseaux à iris pour couper depuis le canthus latéral jusqu'au rebord de l'orbite, sur environ 1 à 2 cm (canthotomie).

• Couper la branche inférieure et parfois les deux branches du ligament canthal latéral (cantholyse). La plupart des experts recommandent de commencer par la branche inférieure. Soulever la partie latérale de la paupière inférieure. Avec les ciseaux pointant à l'opposé du globe, identifier et couper la branche inférieure. « Gratter » avec les ciseaux peut aider à identifier la branche inférieure. Si le tendon est encore intact, il donnera une sensation comme celle d'une corde pincée.

• Ensuite, certains experts recommandent de couper systématiquement la branche supérieure. D'autres recommandent de réévaluer la diminution du syndrome compartimental orbitaire (p. ex., en mesurant la pression intraoculaire) et de ne couper le crus supérieur que si le syndrome compartimental orbitaire persiste (2).

• Pour couper le crus supérieur, soulever et exposer la face inférieure de la paupière supérieure latérale. Vérifier si le tendon du crus supérieur a été coupé en passant les ciseaux en travers.

• Si le tendon est toujours intact, le couper. Couper le tendon libère la paupière et soulage encore plus la pression exercée sur l'œil.

Comment effectuer une canthotomie latérale

Masquer les détails

Procédure présentée par Matthew A. Stephens, MD, faculty. Walter A. Schrading, MD, FACEP, faculty supervisor. WellSpan York Hospital Emergency Medicine Residency Program York, PA. Cadaver specimens provided by Maryland State Anatomy Board, DHMH. Filmed on location at School of Medicine, Anatomical Services Division, Univ. of Maryland.

• Le patient ne pouvant pas cligner des yeux pour lubrifier la cornée, appliquer une pommade antibiotique sur l'œil et le recouvrir d'un pansement stérile.

• Les incisions de la canthotomie latérale ne sont pas suturées au moment de la canthotomie et cicatrisent souvent sans cicatrices importantes.

• Les patients gravement blessés doivent être hospitalisés.

• La méthylprednisolone IM/IV doit être envisagée chez les patients hospitalisés présentant une perte de vision progressive.

• Si la pression intra-oculaire reste élevée, un traitement topique (p. ex., timolol 0,5%, collyre de brimonidine 0,2% ou dorzolamide à 2%) ou un traitement systémique (p. ex., acétazolamide par voie orale, ou mannitol IV) doit être envisagé.

• Les patients doivent appliquer des packs de glace et éviter de forcer pendant plusieurs jours après la canthotomie.

• Si l'on suspecte une rupture du globe, il convient de ne pas mesurer la pression intraoculaire ni de palper le globe.

• Lorsque l'on coupe le crus inférieur, viser vers l'inféro-postérieur en direction du bord latéral pour éviter de blesser le muscle releveur, la glande lacrymale et l'artère lacrymale, qui sont situés en haut.