Abcès et cellulite périamygdaliens

Un abcès (phlegmon) et une cellulite représentent probablement le spectre d'un même processus dans lequel l'infection bactérienne des amygdales et du pharynx se propage aux tissus mous. L'infection est presque toujours unilatérale et est localisée entre l'amygdale et le muscle constricteur supérieur du pharynx. Plusieurs bactéries sont en général en cause, qui comprennent des aérobies et des anaérobies. Streptococcus et Staphylococcus spp sont les pathogènes aérobies les plus fréquents (1); Bacteroides spp sont les pathogènes anaérobies prédominants.

Abcès périamygdalien avec déviation uvulaire

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Chez ce patient, la luette est repoussée loin de la ligne médiane par la tuméfaction amygdalienne, ce qui suggère un abcès ou une cellulite périamygdaliens. Il y a des cryptes du côté gonflé.

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Les symptômes comprennent un début progressif de mal de gorge unilatéral sévère, une dysphagie, de la fièvre, une otalgie et une adénopathie cervicale asymétrique. Un trismus (mâchoires serrées), une "voix de patate chaude" (parler comme si on avait un objet chaud dans sa bouche), un aspect toxique (p. ex., une absence de contact visuel ou un contact visuel insuffisant, une irritabilité, une incapacité à être consolé ou distrait, de la fièvre, de l'anxiété), une hypersialorrhée, une halitose sévère, un érythème amygdalien et des exsudats sont fréquents. Les abcès et la cellulite provoquent tous deux un gonflement au-dessus de l'amygdale touchée, mais l'abcès provoque un bombement plus distinct, avec une déviation du voile du palais et de la luette et un trismus prononcés.

• Aspiration à l'aiguille

• Parfois, imagerie (échographie, TDM)

Le diagnostic de l'abcès et de la cellulite périamygdaliens est essentiellement clinique ; cependant, distinguer un abcès d'une cellulite sur la seule base de l'examen physique reste difficile. L'abcès et la cellulite périamygdaliens sont reconnus chez les patients qui ont un mal de gorge sévère et qui ont les éléments suivants:

• Trismus

• Voix de "patate chaude"

• Déviation uvulaire

Tous ces patients nécessitent une aspiration à l'aiguille de la masse amygdalienne et des cultures. L'absence de pus lors de l'aspiration à l'aiguille peut indiquer une cellulite (1).

L'échographie au lit du malade peut être utilisée pour le diagnostic et pour déterminer le site optimal de l'aspiration ou de l'incision et du drainage; la sensibilité est élevée, mais la spécificité n'est que modérée (2).

La TDM cervicale peut confirmer le diagnostic lorsque l'examen clinique est difficile ou que le diagnostic est incertain, en particulier lorsque l'affection doit être différenciée d'une infection parapharyngée ou d'une autre infection profonde du cou.

• Antibiotiques

• Drainage des abcès

Le traitement de l'abcès et de la cellulite périamygdaliens comprend une antibiothérapie couvrant à la fois les germes aérobies et anaérobies, associée à des soins de soutien (p. ex., hydratation, contrôle de la douleur). Le drainage (aspiration à l'aiguille ou incision et drainage) de l'abcès est également nécessaire. La plupart des patients peuvent être pris en charge en ambulatoire.

La cellulite disparaît habituellement en 48 h, avec l'hydratation et la pénicilline à forte dose (p. ex., 2 millions d'unités IV toutes les 4 h ou 1 g par voie orale 4 fois/jour) (1); les alternatives antibiotiques comprennent une céphalosporine de 1ère génération (p. ex., 1 à 2 g IV toutes les 8 h), l'amoxicilline (p. ex., 875 mg par voie orale toutes les 12 h) ou la clindamycine. Les antibiotiques sont ensuite adaptés à la culture et sont prescrits pendant 10 jours.

Les abcès sont habituellement incisés et drainés aux urgences sous anesthésie locale rigoureuse et parfois sous sédation procédurale; des données de faible niveau de preuve suggèrent que l'incision et le drainage peuvent être associés à un risque plus faible de récidive par rapport à la ponction à l'aiguille seule (2, 3). Le guidage échographique est parfois utilisé lorsque le diagnostic d'abcès est incertain ou lorsque l'abcès est petit (< 1 cm). Bien que la plupart des patients puissent être traités en ambulatoire, certains ont besoin d'une brève hospitalisation pour des antibiotiques parentéraux, l'hydratation IV et la surveillance des voies respiratoires.

Rarement, une amygdalectomie est effectuée d'emblée, en particulier chez un patient jeune ou non coopératif qui a d'autres indications pour une amygdalectomie programmée (p. ex., antécédents d'amygdalites récidivantes fréquentes ou d'apnées obstructives du sommeil). Sinon, si les patients ont également présenté des amygdalites récurrentes, une amygdalectomie programmée est effectuée 4 à 6 semaines plus tard pour prévenir la récidive de l'abcès.